胸腔積液87例病因分析①

梁四維 張海霞 劉光輝

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科; 2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科 上海 200065)

胸腔積液是由肺、胸膜和多種肺外疾病所致的一種常見臨床癥狀。無論在門急診或住院患者中,胸腔積液患者都有增多趨勢(shì),而且其病因構(gòu)成比也呈現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)。病因診斷直接影響患者的療效及預(yù)后,故有必要復(fù)習(xí)胸腔積液的病因。我院呼吸內(nèi)科、急診觀察室自2007～2008年收治87例胸腔積液患者,對(duì)其病因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組87例住院患者均通過胸片或胸部CT和(或)胸腔B超確診為胸腔積液,其中男48例,女39例,年齡14～85歲,平均年齡41.3歲。其中83例患者經(jīng)胸腔穿刺確定病因診斷,另4例患者因不適合胸腔穿刺或穿刺失敗而根據(jù)臨床資料和其它輔助檢查推測(cè)胸腔積液病因。所有胸腔積液按Light診斷標(biāo)準(zhǔn)判定為漏出液或滲出液。

1.2 胸腔積液的病因分類(表1)

1.3 臨床特點(diǎn)

結(jié)核性胸膜炎所致的胸腔積液患者41例,占47.12%,居首位。結(jié)核性胸膜炎起病多較急,伴午后潮熱、干咳、夜間盜汗等癥狀,部分早期出現(xiàn)胸痛。隨著胸水增多,患者同時(shí)出現(xiàn)胸悶、憋氣、喘息等呼吸系統(tǒng)癥狀和胸腔積液征。胸部X線及B超可確定胸腔積液存在。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞增高不明顯,血沉增快。胸水性質(zhì):為滲出性草黃色居多,個(gè)別有血性或乳糜性,糖含量<2.8mmol/L,胸水中白細(xì)胞總數(shù)多在(0.5～2)×109/L。急性期以中性粒細(xì)胞占多數(shù),慢性期以淋巴細(xì)胞為主。腫瘤性胸腔積液19例,占21.84%。以中老年居多?；颊咧饕憩F(xiàn)為胸悶、氣促、胸痛,刺激性咳嗽,痰中帶血等。胸水為滲出性,量多,發(fā)展迅速,呈血性胸水,或先為草黃色,后為血性。其他原因胸腔積液16例,占18.4%,其中肺栓塞4例,占4.6%。肺栓塞患者主要表現(xiàn)為呼吸困難,胸痛,胸腔積液都在肺栓塞病灶同側(cè),胸水量不多,性質(zhì)均為滲出液。

表1 87例胸腔積液患者的病因構(gòu)成比

2 討論

胸腔積液病因眾多。由于受到不同時(shí)期、地區(qū)、年齡等因素的影響,以及受醫(yī)院臨床檢驗(yàn)方法的限制,不同醫(yī)院所觀察結(jié)果不同。本組87例胸腔積液患者中病因前3組依次為結(jié)核性、腫瘤性、心功能衰竭。結(jié)核性胸膜炎占47.12%,已成為首要病因,但低于國內(nèi)類似文獻(xiàn)報(bào)道。結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體處于高度過敏狀態(tài),對(duì)結(jié)核菌素和其蛋白成分出現(xiàn)高反應(yīng)的胸膜炎癥,是原發(fā)及繼發(fā)感染結(jié)核而累及胸膜的結(jié)果,與結(jié)核性滲出液中纖維蛋白、細(xì)胞碎片的阻塞和組織炎癥對(duì)淋巴管外的壓迫有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎常見低熱、乏力、盜汗、咳嗽、氣促,血沉增快,大部分患者胸腔積液呈草綠色。胸水中的淋巴細(xì)胞比例都高于85%,腺苷脫氨酶(ADA)可見升高。此外,γ干擾素的敏感性和特異性均較ADA高[1],而ADA與溶菌酶/血清溶菌酶之比聯(lián)合檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感性高達(dá)99%[2]。

本組腫瘤性胸腔積液19例(21.84%),其中肺癌最多見,其次為乳腺癌。其中滲出液15例,經(jīng)液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,失去手術(shù)指征。其余4例為漏出液,胸水中未找到腫瘤細(xì)胞。腫瘤患者漏出性胸水原因?yàn)槟[瘤患者受累的腫大淋巴結(jié)造成胸膜腔內(nèi)液體回流吸收障礙或阻塞性肺炎導(dǎo)致肺不張,胸膜腔負(fù)壓增高或患者營養(yǎng)不良,低蛋白血癥時(shí)胸腔毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲透壓下降。其中1例肺鱗癌患者,胸部CT提示右側(cè)少量胸膜腔積液,右下肺占位伴肺不張。在B超定位下行胸膜腔穿刺術(shù),胸水液基細(xì)胞學(xué)檢查未到腫瘤細(xì)胞,亦無腫瘤其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù),轉(zhuǎn)外院成功行肺癌切除術(shù)。由此可見腫瘤性胸腔積液并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。心力衰竭11例(12.64%),均為漏出液,多有右心衰竭的臨床表現(xiàn),單側(cè)胸腔積液3例,雙例胸腔積液8例,經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療可緩解。因入選患者未統(tǒng)一行胸水CEA檢查,故本文未將胸水CEA作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。胸腔積液中癌胚抗原超過20μg/L或胸腔積液與血清癌胚抗原比值超過1則提示惡性胸腔積液,其敏感度91%,特異度92%,已作為鑒別良、惡性胸腔積液的首選項(xiàng)目之一[3]。

本組胸腔積液患者中肺栓塞有4例(4.60%),胸水量相對(duì)少。但都表現(xiàn)為呼吸困難癥狀與胸腔積液量不相符。血?dú)夥治鼍憩F(xiàn)為過度通氣,2例表現(xiàn)為I型呼吸衰竭?；颊咝碾妶D僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速,D-D二聚體輕度升高。最終經(jīng)急診行螺旋CT肺動(dòng)脈顯像(CTA)確診為肺栓塞。且患者無休克表現(xiàn),確診后經(jīng)皮下注射足量低分子肝素治療后好轉(zhuǎn)出院。

胸腔積液治療效果和預(yù)后關(guān)鍵在于病因診斷,近年來隨著免疫抑制機(jī)體人群(糖尿病患者,艾滋病患者,應(yīng)用免疫抑制劑患者等)增多,結(jié)核性胸膜炎仍穩(wěn)居胸腔積液病因首位。近年來隨著人口老齡化,腫瘤的患病率穩(wěn)步上升。對(duì)于確診胸部腫瘤伴有胸腔積液的患者,不宜盲目判定為“已失去手術(shù)指證”。應(yīng)該最大限度爭(zhēng)取行胸膜腔積液病理學(xué)檢查,可能從中發(fā)現(xiàn)一部分患者腫瘤細(xì)胞未累及胸膜。目前肺栓塞已公認(rèn)為常見致死性疾病,對(duì)于不明原因呼吸困難伴少量胸腔積液的患者,一定要考慮“肺栓塞”可能,力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn),早治療。

[1]Aoe K,Hiraki A,Murakami T,et al.Diagnostic significance of Interferon～yin tuberculous p leural effusions[J].Chest,2003,123:740～744.

[2]孫耕耘.胸腔積液的診斷與治療進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2005,10(2):141～142.

[3]周一平,葉又蓁,孫志強(qiáng),等.909例胸腔積液病因與診斷分析[J].新醫(yī)學(xué),2005,36(6):327.