意外傳導(dǎo)的臨床意義探討

王青云

意外傳導(dǎo)是指某一激動在一般情況下不會傳導(dǎo)卻出乎意料地發(fā)生了傳導(dǎo),或其傳導(dǎo)速度較一般的傳導(dǎo)速度快。意外傳導(dǎo)多發(fā)生于心臟受抑制時,包括超常期傳導(dǎo)、韋金斯基現(xiàn)象和偽超常期傳導(dǎo)。

1 超常期傳導(dǎo)

簡稱 “超常傳導(dǎo)”,由 Lewis等在1924年首先報道。是指在心臟傳導(dǎo)功能受抑制時,原來不能下傳的激動恰遇超常期,反常地出現(xiàn)傳導(dǎo)功能暫時改善的現(xiàn)象,即預(yù)期傳導(dǎo)中斷的激動得以繼續(xù)下傳,預(yù)期傳導(dǎo)延緩的激動得以快速下傳,并不是指比正常的心肌傳導(dǎo)要好。理論上超常期傳導(dǎo)可發(fā)生于存在傳導(dǎo)阻滯的任何部位,但以房室交接區(qū)最常見,其次為束支及其分支,其它則很少見。一般認(rèn)為超常傳導(dǎo)期位于動作電位 3相末、4相早期。此期膜電位負(fù)值相對較小,與閾電位之間距離近,興奮性較高,激動在此期比復(fù)極完全恢復(fù)后容易傳導(dǎo)。有學(xué)者進(jìn)一步將房室交接區(qū)超常傳導(dǎo)分為三個階段:①第一超常期:即動作電位 2相超常期或有效不應(yīng)期中的超常期,約在 ST段的中段;②第二超常期:即3相超常期或相對不應(yīng)期中的超常期,約在T波末尾與U波附近;③第三超常期:即 4相超常期,為正常應(yīng)激期(或應(yīng)激中期)的超常期,約在 T波后 0.28s附近。臨床以后兩者為多見。超常期傳導(dǎo)的診斷,只有當(dāng)目前理論不能解釋所呈現(xiàn)的現(xiàn)象時,始可考慮超常期傳導(dǎo)的可能性。

2 韋金斯基現(xiàn)象

由韋金斯基 1886年首先發(fā)現(xiàn)而命名。是指某些原來受到嚴(yán)重抑制的心臟傳導(dǎo)組織,受到一次強的刺激后,突然出現(xiàn)傳導(dǎo)功能暫時改善的現(xiàn)象。是防止心臟過長時間停頓的一種保護(hù)性反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為屬于特殊類型的超常期傳導(dǎo)。但與之不同的是,超常期傳導(dǎo)是超常期中,激動閾值降低,較小刺激(如原不能下傳的遞減性傳導(dǎo))即可引起除極,使激動得以或正常下傳;而韋金斯基現(xiàn)象是在一強刺激后才使傳導(dǎo)抑制的局部降低了激動閾值,遂使低于閾值下的刺激也可除極而改善傳導(dǎo)。包括韋金斯基效應(yīng)和韋金斯基易化作用。當(dāng)刺激到達(dá)傳導(dǎo)阻滯部位的遠(yuǎn)端,可使阻滯區(qū)近端組織的閾電位下降,興奮增加,使其原來被阻滯的刺激得以通過阻滯區(qū),此為韋金斯基易化作用;嗣后在一定范圍內(nèi)依然保持這種傳導(dǎo)改善,稱為韋金斯基效應(yīng)。如高度房室阻滯時,阻滯區(qū)下端的交接性或室性逸搏隱匿性逆行通過阻滯區(qū),從竇性激動的對側(cè)使阻滯區(qū)應(yīng)激性暫時得以改善,閾值降低,使隨后適時而來的竇性激動意外地下傳,之后連續(xù)數(shù)個竇性激動均能下傳心室。韋金斯基現(xiàn)象和超常傳導(dǎo)不同處在于:前者可在較長時間內(nèi)改善其傳導(dǎo)沖動的能力。

3 偽超常傳導(dǎo)

又稱假超常傳導(dǎo),由 Naru la于 1973年首次報道裂隙現(xiàn)象而提出這個心電學(xué)概念。是指由于激動通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)各部位,所發(fā)生的變化相互影響而產(chǎn)生的意外傳導(dǎo)。凡屬超常傳導(dǎo)以外的其它各種意外傳導(dǎo),均可稱之為偽超常傳導(dǎo)。其內(nèi)涵甚廣,包括裂隙現(xiàn)象、雙徑路傳導(dǎo)、隱匿傳導(dǎo)的突然消除、隱匿性折返以及房室交接區(qū)的分層阻滯等。超常傳導(dǎo)診斷必須與偽超常傳導(dǎo)相鑒別,只有當(dāng)不能用其他機理解釋時,排除偽超常期傳導(dǎo),才能診斷為真正的超常傳導(dǎo)。

4 裂隙現(xiàn)象

屬于常見的一種偽超常傳導(dǎo),由Moe在 1965年最先提出,并由 Navula1973年應(yīng)用希氏束電圖證實。是指在心動周期中,某個時限到達(dá)的激動不能下傳,而早于或晚于這個時限到達(dá)的激動卻都得以正常下傳。發(fā)生機理主要以分層阻滯學(xué)說來解釋,不同水平的傳導(dǎo)性和應(yīng)激性不同,即近端的傳導(dǎo)延遲區(qū),遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)阻滯區(qū),晚到的激動脫離了近端及遠(yuǎn)端的不應(yīng)期,便得以通過;當(dāng)稍提前的激動,落在近側(cè)區(qū)的相對不應(yīng)期,以稍慢的速度達(dá)到遠(yuǎn)端,落在后者的有效不應(yīng)期內(nèi)而受到阻滯;而更早到的激動逢近端相對不應(yīng)期的早期,緩慢下傳至遠(yuǎn)端時已脫離不應(yīng)期,仍可以通過。前向或逆行傳導(dǎo)均可發(fā)生裂隙現(xiàn)象。其可發(fā)生在傳導(dǎo)系統(tǒng)多部位,但以房室交接區(qū)最常見。電生理檢查中可見有多種表現(xiàn),體表 ECG僅能粗略判斷,需靠希氏束電圖確診定型。

超常傳導(dǎo)和偽超常傳導(dǎo)的臨床意義,比較一致的看法是:超常傳導(dǎo)、韋金斯基現(xiàn)象僅見于有傳導(dǎo)阻滯的器質(zhì)性心臟病者,表示傳導(dǎo)系統(tǒng)有病理性改變,此外,倘有高度房室傳導(dǎo)阻滯并韋金斯基現(xiàn)象可見到房室傳導(dǎo)的暫時性改善,甚至呈現(xiàn) 1∶1房室傳導(dǎo),這樣可能誤認(rèn)為傳導(dǎo)功能尚好,從而延誤了起搏治療之良機,乃至猝死。由此可見,超常傳導(dǎo)和韋金斯基現(xiàn)象的臨床意義取決于基礎(chǔ)心臟病或基本心律失常的程度和性質(zhì)。

至于偽超常傳導(dǎo),有的屬于生理性、功能性變化,有的具有一定病理意義,更可能是兼有病理和生理改變關(guān)鍵仍在于基礎(chǔ)心臟病程度和心律失常程度,一定要密切結(jié)合臨床情況加以判定。

超常傳導(dǎo)和偽超常傳導(dǎo)的另一個意義:有助于對心律失常進(jìn)行分析,對于很多心電圖和電生理圖形現(xiàn)象的解釋提供了新的途徑,是形成復(fù)雜心電圖的重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。