探討髖臼骨折的手術(shù)治療方法

李 革 高志忠

遼寧丹東市寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院 丹東 118200

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)與髖臼骨折的分型、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路的選擇及內(nèi)固定的選擇等有了越來越多的認(rèn)識(shí)。但因髖臼解剖結(jié)構(gòu)特殊，且髖臼骨折類型多種多樣等因素，對(duì)骨折部位的顯露、復(fù)位方式以及固定方式選擇都帶來較大的困難，因此，積極的治療方法顯得尤為重要。我院于2002-03～2008-01共手術(shù)治療髖臼骨折159例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組髖臼骨折159例（全部為單髖），男92例，女67例，年齡18～70歲，平均35.1歲。致傷原因：交通傷143例（89.9%），高處墜落傷 11例（6.9%），重物砸傷 5例（3.2%）。其中，15例術(shù)前合并坐骨神經(jīng)損傷 （8.5%）；合并骨盆骨折15例，股骨頭骨折13例，股骨干骨折15例（其中同側(cè)股骨干骨折13例），脛腓骨骨折16例，脊柱骨折12例；合并多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑卣?3例，腹腔臟器損傷13例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前檢查、骨折分型及入路的選擇 術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆正位、患髖髂斜位及閉孔斜位X線片和雙髖關(guān)節(jié)CT檢查，在累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折行三維重建CT檢查。再根據(jù)放射學(xué)檢查結(jié)果按照Letournel-Judet和AO進(jìn)行分類。Letournel-Judet將髖臼骨折分為兩個(gè)基本類型：簡單骨折和復(fù)雜骨折兩大類，AO學(xué)派根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度將髖臼骨折分為ABC三型。

根據(jù)不同的骨折類型分別采用Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路、前后聯(lián)合入路，病例中主要表現(xiàn)為：采用Kocher-Langenbeck入路的有：A1后壁骨折28例，A2后柱骨折15例，B1橫形骨折16例，A2后柱伴后壁骨折 14例，B1橫形伴后壁骨折15例，B2T形骨折7例，合計(jì)95例；采用髂腹股溝入路的有：A3前臂骨折7例，A3前柱骨折9例，B1橫形骨折4例，B3前柱或壁伴后半橫形骨折5例，C1雙柱骨折8例，C2雙柱骨折9例，合計(jì)42例；采用前后聯(lián)合入路的有：B1橫形伴后壁骨折2例，B2T形骨折6例，B3前柱或壁伴后半橫形骨折5例，C3雙柱骨折9例，合計(jì)22例。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)備皮消毒，留置導(dǎo)尿，術(shù)前24h預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于疼痛較重的患者給予口服活血化瘀，消腫止痛類中藥，其他患者可用身痛逐癖湯加減對(duì)癥治療。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)證 本組4例患者行急診手術(shù)，完全為難復(fù)性脫位，150例在受傷后平均5d（1～14d）進(jìn)行手術(shù)，5例因嚴(yán)重多發(fā)傷于全身情況穩(wěn)定后，傷后3周后手術(shù)。

根據(jù)Matta法X線測量標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)適應(yīng)證：（1）髖臼骨折關(guān)節(jié)面移位＞3mm。（2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離骨片阻礙股骨頭復(fù)位。（3）后壁骨折塊達(dá)整個(gè)后壁40%以上及后柱骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。（4）前柱、前壁骨折合并髖關(guān)節(jié)中心脫位。（5）合并坐骨神經(jīng)損傷。（6）無骨質(zhì)疏松。

2.4 手術(shù)復(fù)位及固定 術(shù)中應(yīng)盡可能解剖復(fù)位并予可靠的固定，尤其是負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)面要盡可能解剖復(fù)位，對(duì)有軟組織附著的后壁骨折塊盡量不游離，以保護(hù)其血液供應(yīng)。對(duì)于大的骨塊可用骨盆復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，小的骨塊可用克氏針臨時(shí)固定，在獲得滿意解剖復(fù)位后，按照髖臼不規(guī)則的幾何形態(tài)，用可各向彎曲的試模取骨折部位的幾何形態(tài)，然后按照試模預(yù)彎重建鋼板，此時(shí)重建鋼板與恢復(fù)解剖關(guān)系的髖骨達(dá)到了良好的貼合，應(yīng)用螺釘固定骨盆重建鋼板，安置鋼板后對(duì)游離骨塊可采用空心螺釘進(jìn)行固定。

髖臼前壁、前柱骨折鋼板通常沿骨盆入口緣進(jìn)行塑形固定，螺釘擰入的方向盡可能與四邊體平行，以免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。對(duì)于后壁、后柱骨折，復(fù)位后用骨盆重建鋼板按照髖臼形態(tài)塑形固定，加固髖臼后柱及后壁的連續(xù)性，單發(fā)后壁骨折骨塊完整者可采用空心螺釘內(nèi)固定。

根據(jù)治療159例髖臼骨折的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為復(fù)位中應(yīng)該注意：（1）復(fù)位時(shí)屈膝伸髖及向外翻轉(zhuǎn)外旋肌群，有助于防止醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷。（2）臀上動(dòng)脈和神經(jīng)緊貼坐骨大切跡頂緣骨面穿出骨盆，營養(yǎng)和支配髖外展肌群。Kocher—Langenbeck入路中，顯露髖臼大切跡或安放后柱鋼板時(shí)應(yīng)該注意該解剖結(jié)構(gòu)，否則誤傷臀上動(dòng)脈和神經(jīng)，造成出血或外展肌群麻痹，影響手術(shù)效果。（3）確立合理的手術(shù)復(fù)位順序：如后柱伴后壁骨折，首先要復(fù)位后柱骨折，然后再復(fù)位后壁骨折。橫行骨折伴后壁骨折，首先用一枚拉力螺釘固定前柱，后柱用一鋼板固定，最后再處理后壁骨折。雙柱骨折，先復(fù)位前柱，然后復(fù)位后柱。（4）術(shù)中不應(yīng)將后壁碎骨塊從關(guān)節(jié)囊處剝離，以免發(fā)生壞死。

2.5 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓引流24～48h，抗生素持續(xù)應(yīng)用3～5d，術(shù)后2～3d開始髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。除部分后脫位、股骨頭骨折及負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨下壓縮骨折患者術(shù)后皮牽引2～4周外，其余患者術(shù)后根據(jù)愈合情況4～6周后扶雙拐下地，2～8周后可逐漸開始負(fù)重，16周后完全負(fù)重行走。

3 治療結(jié)果

本組隨訪6～40個(gè)月，平均31個(gè)月，所有骨折均獲愈合。根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)分，本組解剖復(fù)位139例，復(fù)位滿意135例，復(fù)位不滿意4例。根據(jù)改良的Merled’Aubigne和Postel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 18分，良 15～17分，一般 13～14分，差＜13分。本組優(yōu) 48例（30.5%），良 70例（44.1%），一般 22例（13.6%），差 19例（11.8%）。在結(jié)果優(yōu)良的118例中，骨折解剖復(fù)位和復(fù)位滿意92例（79.5%）。發(fā)生股骨頭壞死6例（10.2%），均合并有股骨頭脫位。異位骨化 5例 （8.5%），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 12例（11.8%）。15例坐骨神經(jīng)損傷者，14例獲得完全恢復(fù)，1例在術(shù)后1年時(shí)僅存在足趾麻木癥狀。

4 討論

目前，對(duì)于有移位的髖臼骨折采用手術(shù)治療已成為共識(shí)［1］。本文通過對(duì)159例髖臼骨折的手術(shù)總結(jié)，認(rèn)為要獲得良好的治療效果，以下幾點(diǎn)值得注意：（1）髖臼骨折宜盡早手術(shù)，延期手術(shù)不但增加骨折復(fù)位的難度且術(shù)中出血多，但髖臼骨折是高能量損傷，多合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，且治療困難，術(shù)前評(píng)估甚為重要，故除開放性損傷和難復(fù)性脫位者，無急診手術(shù)的指征。（2）要獲得滿意的復(fù)位，除必須具備熟練的手術(shù)技巧外，骨折良好的顯露將會(huì)降低骨折復(fù)位的難度。要獲得良好的顯露，必須選擇合適的手術(shù)入路，正確選擇入路將有利于提高復(fù)位質(zhì)量，對(duì)提高手術(shù)療效至關(guān)重要。（3）髖臼骨折的復(fù)位是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵。復(fù)位結(jié)果與手術(shù)技巧、骨折類型有關(guān)，也和傷后至手術(shù)時(shí)間有關(guān)，并且直接影響手術(shù)治療的效果。解剖型重建鋼板具有可塑性，可充分預(yù)彎來適應(yīng)髖臼部位的特殊形態(tài)。精確解剖復(fù)位后，骨折愈合時(shí)間縮短，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生幾率大大下降，有了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，盡早功能鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)的負(fù)重及運(yùn)動(dòng)功能。本組優(yōu)良的44例中解剖復(fù)位和復(fù)位滿意的35例（79.5%）證明良好的復(fù)位是獲得滿意治療效果的關(guān)鍵。

［1］ 朱華.髖臼骨折的手術(shù)治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，22：38；62.

（收稿 2009-09-11）