骨科手術患者圍手術期心血管疾病風險預測與評估

孟賽克 王利民

鄭州大學第一附屬醫(yī)院 鄭州 450002

隨著我國社會人口老齡化和骨科手術的廣泛開展，合并心血管疾病日益增多，手術風險明顯增加，術前準確評估患者對手術的耐受性及圍手術期的安全性，能顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率［1］。

1 手術風險因素

手術風險因素包括患者自身因素和外界因素，前者為原發(fā)活動性疾病、心臟危險因素（如有缺血性心臟病病史、代償性心衰病史、腦血管疾病史或高齡等）。后者為麻醉和手術相關的因素（如手術大小、部位、時間、液體轉移量、血壓水平、失血量等）。一旦諸多因索相互作用和相互影響，就可能導致手術危象的發(fā)生。

1.1 自身因素 內因起關鍵作用，心臟原發(fā)活動性心臟疾病包括不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征、失代償性心力衰竭、嚴重的心律失常及嚴重的心臟瓣膜疾病。不穩(wěn)定性冠狀動脈綜合征包括不穩(wěn)定型或嚴重的心絞痛。嚴重的心律失常包括高度房室傳導阻滯（文氏二型房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯）、有癥狀的心室率不受控制的室性心律失常或室上性心律失常（包括房顫），靜息狀況下心室率＞100bmp。以及有癥狀的心動過緩或室性心動過速。嚴重的心臟瓣膜疾病包括嚴重的主動脈狹窄和有癥狀的二尖瓣狹窄。心臟臨床危險因素包括缺血性心臟病病史、代償性心力衰竭病史、腦血管疾病病史、糖尿病和腎功能不全［2］。

美國心臟學院（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）推薦心肌梗死后7d為急性期，7d到1個月為亞急性期，只要近期運動負荷試驗提示殘存心肌不存在風險，術后發(fā)生再梗的概率較低，建議心肌梗死后4到6周再行手術［2］。

活動能力是心功能的具體表現(xiàn)，與手術耐受力和圍手術期心血管危險密切相關，是一種簡單實用的判斷標準?；顒幽芰νǔＲ源x當量（metabolicequivalent，MET）衡量：1MET即一個體質量70kg，40歲的男性安靜體息時人體耗氧量。1-4METS可以完成吃飯、穿衣、室內行走和刷碗等日?；顒?。4-10MET可以爬一段樓梯或一座小山，在平地上以4英里每小時的速度步行或者跑一小段距離或更多［3］。

1.2 外界因素 手術過程中眾多相關因素將對圍手術期心血管并發(fā)癥產(chǎn)生較大影響，其中主要包括手術時間、手術部位、體液丟失、圍手術期體液重新分配和體溫變化的影響［4-5］、麻醉因素等［6］。手術時間＞5h是獨立和有意義的影響因子，與重要心肺并發(fā)癥有關，而手術時間受手術策略、疾病復雜程度和手術團隊操作熟練程度等多因素影響［7-8］。

非心臟手術中手術相關的心血管危險與兩個因素密切相關。首先，手術類型決定了病人發(fā)生心血管事件的概率和圍術期發(fā)病率和病死率。其次取決于非心臟手術的具體操作.即與術中心率、血壓、血容量的波動、出凝血機制、氧交換、神經(jīng)元介質的激活及其他干擾因素有關［2］。

手術風險分度如下，高危險度（心血管危險度＞5%）：急診大手術、血管性手術。中危險度手術：根治性腫瘤切除術、脊柱畸形矯形術、聯(lián)合前后路手術大范圍脊柱重建、大關節(jié)置換后翻修術、頸部手術、長骨骨折復位內固定術、膝以上關節(jié)截肢術、脊柱病變（頸、胸、腰、椎管狹窄、骨折、滑脫、結核）單純前路或后路病灶清除、根管擴大椎間盤摘除，全椎板切除減壓椎弓根釘內固定或植骨融合術、關節(jié)置換等。低危險度手術：關節(jié)鏡手術，肌腱吻合術、截指/趾術、腕管及神經(jīng)松解術、外固定器械閉合復位，金屬植入物取出術、經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術、拇外翻矯形術等。根據(jù)這種手術風險分度，骨科大多數(shù)手術屬于中低危險度手術。

疼痛、緊張等刺激因素會導致交感神經(jīng)的緊張，增加心血管疾病風險，因此麻醉方法的選擇和效果對降低心血管疾病風險和手術風險關系較大。高齡心臟患者非心臟手術術中管理關鍵之一是維持循環(huán)功能穩(wěn)定，保持心肌氧供需平衡，而重點則在于血壓和心率的管理。術前高血壓的患者術中低血壓比術中高血壓更容易引起術中及術后心、腦、腎的并發(fā)癥，因此術中不要追求高血壓患者的血壓達到‘正?！彼?，以免重要臟器供血不足。缺血性心臟病的患者術中血流動力學的監(jiān)測非常重要，術中、術后中心靜脈壓監(jiān)測對指導輸液及估計心臟功能很有價值［9］。

術中術后做好監(jiān)測并保持血流動力學穩(wěn)定，避免血壓波動、缺氧、低體溫。盡量采用局部麻醉或區(qū)域麻醉。術后給予營養(yǎng)支持，預防精神興奮和血栓形成［10］。

2 骨科手術圍手術期心血管疾病風險評估的臨床手段和步驟

2.1 評估步驟 （1）詳細詢問病史（胸悶、胸痛、體能和心血管等既往病史），全面體格檢查，根據(jù)臨床線索進行初步危險性評價，暫停一些藥物（例如抗凝藥物、非甾體抗炎藥等）。（2）化驗檢查：常規(guī)生化和凝血功能等。（3）非創(chuàng)傷性的試驗和檢查方法。常規(guī)方法：心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、安靜時左心功能測定、運動負荷試驗、藥物負荷試驗等。用非創(chuàng)傷性檢查評價手術危險及短期和長期預后。（4）有創(chuàng)檢查：冠狀動脈造影和血流動力學檢查，目的是對冠心病癥狀的嚴重程度進行判斷和處理，必要時進行血管重建［2］。

左心室功能不全所致射血分數(shù)降低和手術后心血管發(fā)病率和病死率相關，當左心室射血分數(shù)低于40%時會明顯增加心血管事件的發(fā)生率［11］。

2.2 評估方法 （1）醫(yī)師首先判斷是否為急診非心臟手術。急診手術不允許進行進一步的心臟評估或治療。對于此類情況醫(yī)師應急診手術做好圍手術期監(jiān)測處理及手術后危險評估及處理。（2）如果非急診手術通過詢問病史、體格檢查和輔助檢查，了解患者是否具有活動性心臟疾病，如果具有活動性心臟疾病則先進行心功能評估和治療再考慮手術。伴有不穩(wěn)定冠脈疾病、失代償心衰、嚴重心律失常或心瓣膜疾病的病人，這些病癥可能會導致手術延期或取消，一直等到這些病癥得到明確或合理治療。不穩(wěn)定冠脈綜合征包括心肌梗死病史伴高度的心肌缺血危險、不穩(wěn)定或嚴重心絞痛以及新發(fā)或難以控制的缺血導致的心衰。這種情況下許多病人需要接受冠脈造影檢查以確定下步的治療方案。（3）如果不具有活動性心臟疾病則判斷病人是否為低危手術，是低危手術則按原計劃擇期手術。（4）若非低危手術則判斷病人是否具有良好的心臟功能，是否有臨床癥狀，病人若活動能力≥4MET，且沒有癥狀則可以按原計劃手術治療。（5）假如病人心功能較差、有臨床癥狀或心功能末知，若其具備臨床危險因素則需對其進一步的評估，若其不具臨床危險因索，則可以按原計劃手術而不需更改治療方案。假如病人具備1～2個臨床危險因素，則可以在β受體阻滯劑控制心率下進行手術，亦可考慮推遲手術進行相應心臟評估和處理。若病人具備3項或以上臨床危險因素則手術中的心血管風險就值得重視，需進一步的檢查治療評估，必要時改變治療方案［2］。

3 β受體阻滯劑的治療

β受體阻滯劑能降低圍手術期的心肌缺血從而降低心肌梗死猝死的發(fā)生率，減少圍手術期并發(fā)癥，尤其是對高風險病人作用更是明顯［12］。但是沒有足夠的證據(jù)表明何時服用β受體阻滯劑效果最好。逐步增加劑量使術前心率在60bmp左右，術中及術后保持心率在60～65bmp［13-14］。CarolynBerg等人將術中及術后心率控制在75bpm以下［15］。

心臟機械瓣置換術后、心房纖顫、深靜脈血栓等病人，手術前服用例如華法林等抗凝藥物。建議在擇期手術前停用華法林7d，使INR自然下降。停藥第2d起復查INR，當INR下降到抗凝的臨界值（即正?？鼓饔玫拖蓿r，病人應接受靜脈肝素治療。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術前1d或當天。術前至少12h停用低分子量肝素或至少6h停用普通肝素，使術前INR在1.3左右。如術晨INR＞2.0，考慮推遲手術或給予輸注新鮮冰凍血漿，同時請血液科會診［16］。

目前現(xiàn)有的多個圍手術期心血管疾病風險預測與評估系統(tǒng)只是對所有非心臟手術的評估，有些并不完善，特別是手術風險分度缺乏骨科的針對性，望本評估辦法對骨科圍手術期心血管疾病的處理有一定的指導意義。

［1］ William K.Freeman，M D，raymond j.Gibbons，M D.Perioperative cardiovascular assessment of patients undergoing noncardiac surgery ［J］.Symposium on cardiovascular diseases january，2009，84（1）：79-90.

［2］ Lee A Fleisher MD，Joshua A Beckman MD，Kenneth A Brown MD，etal.ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery ［J］.America ColllegeofCardiology，2007，50（17）：159-242.

［3］Telford A，PMurphy.Cardiovascular disease ［M］.England Orford.Oxford handbook ofanaesthesia，2006：-40-76

［4］JohnstonWE，F(xiàn)luid restriction in cardiacpatientsfornoncardiac surgery is beneficia1［J］.Anesthesia&Analgesia.2006，102（2）：340-343.

［5］Anthony G.Doufas MD，PhD，Consequences of inadvertent perioperative Hypothermia ［J］.Best Practice&Research ClinicalAnaesthesiology，2003，17（4）：535-549

［6］ Miklos D.Kertai，Jan Klein，Jeroen J.Bax，and Don Poldermans.Predicting perioperative cardiac risk ［J］.Progress in CardiovascularDiseases，2005，47（4）：240-257.

［7］ Kevin Ong，PhD，Edmund Lau，MS.Patient，hospital，and procedure characteristics influencing total hip and knee arthroplasty procedure duration ［J］.The Journalof Arthroplasty，2009，24（6）：925-931.

［8］ Horlocker TT，Hebl JR，Gali B，et al.Anesthetic，patient，and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during totalknee arthroplasty［J］.Anesthesia&Analgesia，2006，102（3）：950-955.

［9］陳紹洋，李揚，王強，等.高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18（9）：466-469。

［10］ Martyn J.Parker，KurinchiGurusamy，Mark Stoker.Surgery in elderly patients ［ J］.Current Orthopaedics ，2004，18：333-344.

［11］Halm EA，BrownerWS，Tubau JF，etal.Echocar Biography for assessing cardiac risk in patients having noncardiac surgery［J］.Ann Intern Med，1996，125：433-441.

［12］ William K.Freeman，MD，Raymond J.Gibbons，MD.Perioperative cardiovascular assessment of patients undergoing noncardiac surgery［J］.Mayo Clinic Proceedings，2009，84（1）：79-90.

［13］Falcone RA，Nass C，Jermyn R，etal.The value of preoperative pharmacologic stress testing before vascular surgery using ACC/AHA guidelines：a prospective，randomized trial ［J］.Journalof cardiothoracic and vascular anesthesia 2003，17（6）：694-698.

［14］PoldermansMD，Bax JJ，Schouten MD，etal.Shouldmajor vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving betablocker therapy with tightheartrate control［J］？ Journalof theAmerican CollegeofCardiology，2006，48：（5）964-969.

［15］ Carolyn Berg，MD，David H.Berger，MD etal.Perioperativeβ-blocker therapy and heart rate control during noncardiac surgery ［J］.The American Journal of Surgery，2007，194（2）：189-191.

［16］JamesD.Douketis.Perioperativeanticoagulationmanagement in patientswho are receiving oral anticoagulant therapy：a practical guide for clinicians ［J］.Thrombosis Research，2002，108（1）：3-13.

（收稿 2009-10-28）