18例急性腸系膜上靜脈血栓形成病人的護(hù)理

呂 燕,謝 穎

18例急性腸系膜上靜脈血栓形成病人的護(hù)理

呂 燕,謝 穎

發(fā)病時(shí)間不超過4周的腸系膜上靜脈血栓形成定義為急性腸系膜上靜脈血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis,ASM VT),屬于急腹癥之一,是一種臨床少見病,在發(fā)病率本來就不高的腸系膜缺血性疾病中約占15%[1,2]。由于發(fā)病初期缺乏特異的癥狀和體征,故其早期誤診率較高,容易發(fā)展成腸壞死及彌漫性腹膜炎,病人病死率極高,早期的報(bào)道中ASMVT病死率高達(dá)50%以上。隨著現(xiàn)代診療模式的逐步建立和CT檢查在臨床的廣泛應(yīng)用,ASMVT的診斷率越來越高,相對(duì)其他腸系膜缺血性病變而言,其病死率在逐步降低,但近年來國內(nèi)外大部分文獻(xiàn)報(bào)道,其病死率仍高于10%[3]?，F(xiàn)將1999年7月)2009年12月我科收治的18例ASMVT病人的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1999年7月)2009年12月我科共收治ASM VT病人18例,其中男12例,女6例;年齡 32歲~78歲(平均 56歲),發(fā)病到就診時(shí)間為2 h至7 d(平均22 h)。就診時(shí)全部有腹痛癥狀,腹脹16例,惡心嘔吐14例,發(fā)熱4例,單純腹瀉 3例,便血(包括大便潛血陽性)2例,嘔吐咖啡樣物質(zhì)2例。所有病人都曾行彩色多普勒超聲檢查,其中8例腸道積氣明顯致腸系膜上靜脈顯示不清,其余10例均發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈內(nèi)不同程度的實(shí)質(zhì)回聲;16例病人行腹部增強(qiáng)CT及血管成像,均于靜脈期發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈擴(kuò)張及充盈缺損,明確診斷。所有病人均未行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影。2例病人來院后不久即出現(xiàn)腹膜感染體征,腹腔穿刺抽出血性液體,即刻行剖腹探查,壞死腸切除加腸系膜上靜脈Fogarty取栓術(shù),未行影像學(xué)檢查而直接通過臨床診斷。除2例急診行剖腹探查,壞死腸切除加腸系膜上靜脈Fogarty取栓術(shù)外,其余16例病人均先行保守治療,包括低分子肝素抗凝、溶栓、祛聚以及禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染及對(duì)癥治療。其中有2例在保守治療過程中出現(xiàn)腹膜炎體征加重,考慮已經(jīng)出現(xiàn)腸壞死,即刻行壞死腸切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組病人死亡2例,其中1例死亡原因?yàn)槟c切除術(shù)后出現(xiàn)感染中毒性休克;1例為術(shù)后出現(xiàn)急性腦梗死,最終并發(fā)肺部感染死亡。其余病人均痊愈出院,治愈率為88.9%,其中有1例在治療過程中出現(xiàn)黑便加重,經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)及病人生命體征逐漸好轉(zhuǎn)痊愈。

3 護(hù)理

3.1 手術(shù)病人的術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 此病往往發(fā)病突然,腹痛劇烈且病情發(fā)展較快,常伴有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、血便及發(fā)熱等癥狀,病人缺乏思想準(zhǔn)備,擔(dān)心不能得到及時(shí)的治療而導(dǎo)致預(yù)后不良。病人容易出現(xiàn)緊張、恐懼等心理表現(xiàn)。因此應(yīng)予以關(guān)心,做好耐心細(xì)致的宣教,告知有關(guān)疾病知識(shí),穩(wěn)定病人情緒,以配合治療和護(hù)理。

3.1.2 完善術(shù)前檢查 病人病情較重,術(shù)前除用于本病診斷的彩色多普勒超聲及增強(qiáng)CT檢查外,術(shù)前還應(yīng)常規(guī)檢查心電圖、X線胸片及腹部平片,對(duì)其心肺功能做初步了解,以便術(shù)后有針對(duì)性的治療。病人常有水電解質(zhì)失衡表現(xiàn),應(yīng)注意定期行血電解質(zhì)及血?dú)夥治鰴z查,以便及時(shí)作出相應(yīng)處理。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 腹部手術(shù)病人,術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的幾率較高,主要原因是切口疼痛、咳痰無力,因此除術(shù)前備皮、配血、留置胃管尿管等常規(guī)準(zhǔn)備外,還應(yīng)指導(dǎo)病人行呼吸機(jī)鍛煉和有效咳嗽訓(xùn)練,深吸氣后屏住,聲門緊閉,使膈肌抬高以增加胸膜腔內(nèi)壓,肋間肌收縮,然后咳嗽,聲門打開,將深部痰液咳出。

3.2 保守治療病人的護(hù)理及手術(shù)病人的術(shù)后護(hù)理

3.2.1 腹部癥狀及體征的觀察 ASMVT病人幾乎都有不同程度的腹部癥狀及體征,因此應(yīng)加強(qiáng)腹部癥狀及體征的觀察。病人常有劇烈腹痛,同時(shí)可伴有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、血便及發(fā)熱等癥狀,嚴(yán)重者可有腹膜刺激征、腸鳴音減弱等體征。保守治療病人在抗凝溶栓治療過程中若出現(xiàn)以下情況之一者,提示可能已經(jīng)出現(xiàn)腸壞死,應(yīng)考慮盡快剖腹探查手術(shù):1腹膜炎體征持續(xù)加重;o出現(xiàn)休克表現(xiàn);?出現(xiàn)大量嘔血或便血;?體溫持續(xù)升高;?腹痛持續(xù)加重[4]。本組有2例病人在保守治療過程中出現(xiàn)腹膜炎體征加重,考慮已經(jīng)出現(xiàn)腸壞死,即刻行壞死腸切除術(shù)。

ASMVT手術(shù)治療的病人如果術(shù)中腸切除范圍過小,術(shù)后血栓繼續(xù)發(fā)展,可出現(xiàn)新的腸壞死,導(dǎo)致相應(yīng)的腹部癥狀和體征,應(yīng)將其與手術(shù)后切口疼痛加以區(qū)別。后者跟腹壓增加及體位改變有關(guān)系,尤其在用力咳痰時(shí)感疼痛加重,對(duì)鎮(zhèn)痛劑較為敏感。而前者為持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重,與腹壓增加及體位改變無直接關(guān)系,鎮(zhèn)痛劑效果較差,同時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎體征,嚴(yán)重者需再次手術(shù)治療。本組有1例病人術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜感染及感染中毒性休克而導(dǎo)致死亡。

3.2.2 生命體征的監(jiān)測(cè) ASMVT是一種危重疾病,無論是保守治療病人還是手術(shù)后病人,對(duì)生命體征的影響均較大,因此病人應(yīng)使用持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。病人容易出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡,嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克,因此病人出現(xiàn)心率增快超過120/m in時(shí),如能排除心源性原因,應(yīng)考慮到是否存在著血容量不足的可能,應(yīng)加快輸液、輸血速度,必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)量來指導(dǎo)輸液速度及輸液量;病人如出現(xiàn)呼吸增快超過24/m in,應(yīng)盡快行血?dú)夥治鰴z查,若血氧飽和度進(jìn)行性下降,應(yīng)警惕急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的可能,必要時(shí)應(yīng)呼吸機(jī)輔助呼吸。本組有1例出現(xiàn)感染中毒性休克后死亡,另有2例出現(xiàn)ARDS,經(jīng)呼吸機(jī)治療后好轉(zhuǎn)。

3.2.3 抗凝溶栓治療的護(hù)理 無論是保守治療還是手術(shù)治療,抗凝及溶栓都是ASMVT病人治療中必不可少的一步。一般包括低分子肝素抗凝、溶栓、祛聚等,維持1周~2周,隨后口服華法林6月以上,監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值于2.0~3.0?？鼓芩ㄖ委煹淖钪饕l(fā)癥是出血,輕者出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血,嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理,首先應(yīng)立即停藥,使用肝素者可采用魚精蛋白對(duì)抗,使用華法林者可采用維生素K1對(duì)抗。另外在護(hù)理過程中,除了應(yīng)注意病人有無以上出血外,還應(yīng)防止病人身體和硬物碰撞,注射點(diǎn)壓迫時(shí)間應(yīng)較正常延長,并反復(fù)觀察有無出血現(xiàn)象。本組有1例病人在保守治療過程中出現(xiàn)黑便加重,經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)及病人生命體征后逐漸好轉(zhuǎn)痊愈,并未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血。

3.2.4 胃腸減壓的護(hù)理 無論是保守治療病人還是術(shù)后病人,胃腸減壓均是重要的治療手段之一。胃腸減壓可有效緩解腹脹,同時(shí)可觀察有無胃腸出血情況,護(hù)理過程中應(yīng)2 h沖洗胃管1次,保持其通暢,觀察有無活動(dòng)性出血,出血量小者可考慮使用質(zhì)子泵抑制劑,出血量大者需考慮是否是病情加重或術(shù)后出血,必要時(shí)應(yīng)剖腹探查。

3.2.5 飲食護(hù)理 保守治療病人在胃腸減壓期間應(yīng)先給予禁食,同時(shí)根據(jù)機(jī)體所需補(bǔ)充足夠的能量,必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng),待病情好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)肛門排氣及排便后給予拔除胃管。手術(shù)病人術(shù)后當(dāng)日可進(jìn)少量的水或米湯,根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況逐漸增量并且給予流質(zhì)、半流質(zhì)及普食。宜少量多餐,開始每天5餐或6餐,以后隨每次進(jìn)餐量的增加逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)。少食牛奶及豆類等產(chǎn)氣食物,給予易消化富含維生素食物,禁忌油膩、生、冷、硬的食物。

3.2.6 大小便的護(hù)理 ASMVT病人常有血便癥狀,保守治療期間若發(fā)現(xiàn)血便次數(shù)及量增加,需警惕病人病情進(jìn)行性加重及抗凝治療引起出血的可能,術(shù)后病人出現(xiàn)血便癥狀需警惕吻合口出血可能。同時(shí)應(yīng)記錄病人每日小便量,當(dāng)每日尿量<400 m L時(shí),應(yīng)警惕腎功能不全的可能,可同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和血肌酐水平,排除液體量不足的因素后,可予靜推呋塞米治療,對(duì)于重癥病人應(yīng)1 h~2 h記錄1次尿量,并測(cè)尿比重。

3.2.7 引流物的護(hù)理 ASMVT病人術(shù)后一般常規(guī)放置引流管,護(hù)理中應(yīng)妥善固定引流管,防止?fàn)坷莆?并適時(shí)向病人及家屬做管道自護(hù)知識(shí)指導(dǎo)。術(shù)后2 h觀察引流管引流量、顏色及性質(zhì)的變化,并準(zhǔn)確記錄。引流液突然減少,應(yīng)沖洗引流管,注意是否引流不暢,如果術(shù)后每小時(shí)引流量>100 m L,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,警惕是否腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。

3.2.8 短腸綜合征的護(hù)理 短腸綜合征是因小腸被廣泛切除后,小腸吸收面積不足導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病征,主要表現(xiàn)為早期的腹瀉和后期的嚴(yán)重營養(yǎng)障礙[5]。術(shù)后早期應(yīng)有針對(duì)性的糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。在選擇營養(yǎng)支持途徑時(shí),遵循腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)的原則。當(dāng)腸液丟失量明顯減少,即在PN的基礎(chǔ)上開始給予EN。實(shí)施EN時(shí),應(yīng)遵循營養(yǎng)液濃度從低到高、量由少到多、輸注速度由慢到快的原則,注意先增加量,后增加濃度,兩者不可同時(shí)增加。

3.3 出院指導(dǎo) 囑病人出院后注意休息,適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng),繼續(xù)服用華法林6個(gè)月,若病人存在著復(fù)發(fā)高危因素,應(yīng)建議其終身服藥抗凝藥物。并且定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),及時(shí)調(diào)整抗凝藥物的劑量。指導(dǎo)病人在服藥期間注意有無出血現(xiàn)象發(fā)生,教會(huì)病人觀察出血現(xiàn)象的癥狀,例如:皮膚黏膜、鼻黏膜、牙齦及小便出血等,女性病人注意有無月經(jīng)量過多或時(shí)間延長。手術(shù)病人如出院后出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛、腹瀉、腸脹氣及惡心嘔吐等現(xiàn)象,應(yīng)立即來院就診,以防止腸粘連或腸梗阻。

4 小結(jié)

ASMVT是一種臨床少見病,分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,原發(fā)性無明顯誘因,而繼發(fā)性相對(duì)多見,常見的原因有肝硬化門脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)、腹部手術(shù)后、腹腔感染、口服避孕藥、抗凝血因子ó、蛋白C、蛋白S缺乏、血小板增多癥以及真性紅細(xì)胞增多癥等。嚴(yán)重的腹痛以及較輕的腹部體征是急性腸系膜供血不全性疾病共有的特點(diǎn),ASMVT病人在起病初期大都有腹痛、腹脹,并有惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等非特異性的胃腸道癥狀,但體檢時(shí)腹部多無明顯體征,所以早期誤診率較高,直到出現(xiàn)腹膜炎體征,此時(shí)病人已經(jīng)出現(xiàn)腸壞死,必須手術(shù)切除壞死的腸管。ASMVT病人病情發(fā)展較快,早期正確的診斷對(duì)病人的治療和預(yù)后有著非常重要的意義。彩超及增強(qiáng)CT檢查應(yīng)作為首選,選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影曾被認(rèn)為是診斷ASM VT最可靠的方法之一,并可同時(shí)行腸系膜上動(dòng)脈藥物溶栓治療,但由于其為有創(chuàng)檢查,故目前并不作為診斷ASMVT的首選。手術(shù)治療曾被認(rèn)為是治療ASM VT的唯一方法,但隨著臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)的逐步深入以及影像學(xué)檢查的發(fā)展,早期正確診斷并進(jìn)行及時(shí)的抗凝溶栓治療同樣可以取得良好的效果,而長期口服華法林對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。

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Nursing care of18 patientsw ith acute superiormesenteric vein thrombosis

LvYan,Xie Ying(A ffiliated Beijing Chaoyang Hosp-i tal of CapitalM edical University,Beijing 100020 Ch-i na)

R 473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.36.044

1009-6493(2010)12C-3355-02

呂燕(1982)),女,遼寧省撫順人,護(hù)師,大專,從事血管外科工作,工作單位:100020,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院;謝穎工作單位:100020,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院。

2010-04-19;

2010-11-22)

(本文編輯 寇麗紅)