糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率與糖尿病病人自我管理依從性相關(guān)性分析1)

周佩如,李延飛,黃潔微

糖尿病是一種終身性疾病,一旦明確診斷,需要長期的綜合治療和自我管理,以達(dá)到理想控制糖尿病,減少和延緩各種急慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的目的。然而,糖尿病的控制不容樂觀,2003年對全國30家三級甲等醫(yī)院2 729例住院糖尿病病人調(diào)查顯示,僅有11.5%的病人血糖控制理想,糖化血紅蛋白(HbA 1c)<6.5%,HbA1c>7.5%的病人占38.6%,88.5%的病人血糖未能達(dá)標(biāo),表明血糖總體控制情況甚差,血壓、血脂控制亦較差[1]。在漫長的治療過程中,糖尿病病人絕大部分接受門診治療,而糖尿病治療(糖尿病飲食管理、藥物和運(yùn)動的調(diào)整、疾病監(jiān)測等)是復(fù)雜繁瑣枯燥過程,沒有一定的督促與管理,病人不易長期執(zhí)行[2],所以糖尿病教育以及正確的門診就診行為尤為重要?，F(xiàn)通過對糖尿病病人門診 HbA1c達(dá)標(biāo)率與病人就診行為、糖尿病自我管理依從性的相關(guān)性分析,為探討今后更好地開展糖尿病的管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月—2009年11月在本院門診就診的2型糖尿病病人134例作為研究對象,其中男66例,女68例;年齡58.1歲±9.8歲;糖尿病病程5.31年±5.93年;文化程度:不識字11例,小學(xué) 27例,中學(xué)或中專50例,大專14例,大學(xué)及以上32例。全部病例符合中國1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲的2型糖尿病病人,目前正在進(jìn)行口服藥物治療(聯(lián)合或不聯(lián)合胰島素治療),至少具有1次完整的因糖尿病而在本院門診就診的記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):新診斷的糖尿病病人,目前暫時(shí)只接受胰島素治療、妊娠糖尿病及哺乳期的糖尿病病人以及不能正常交流者。

1.2 方法 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,由專人對愿意合作者進(jìn)行調(diào)查(文化程度低者由調(diào)查護(hù)士詢問并根據(jù)病人口述代填)。調(diào)查內(nèi)容包括:病人一般情況(姓名、性別、身高、文化程度、婚姻狀況、病程等),生活習(xí)慣及自我管理情況(包括病人吸煙、飲酒、接受治療和糖尿病教育以及并發(fā)癥篩查的情況),飲食與運(yùn)動(如運(yùn)動方式、次數(shù)/周及時(shí)間長短等),就診行為(包括長期跟隨教授門診、糖尿病?？漆t(yī)生門診、普通內(nèi)科門診就診以及糖尿病?？谱o(hù)士門診等),近3個(gè)月在本院進(jìn)行的 HbA 1c結(jié)果。發(fā)放問卷134份,回收有效問卷134份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

134例病人中,近 3個(gè)月內(nèi)有 HbA 1c結(jié)果者106例,其中HbA1c<6.5%者39例(36.79%),HbA1c≥6.5%且<7.5%者29例(27.36%),HbA1c≥7.5%者 38例(35.84%)。在入組的病例中有63.20%的病人HbA 1c不達(dá)標(biāo)。55例曾接受糖尿病專科護(hù)士門診的個(gè)案管理教育,41例病人曾接受本院開展的糖尿病教育大課教育。飲食控制情況、主動運(yùn)動情況、擁有血糖儀、每周自我監(jiān)測血糖次數(shù)、每月測量體重、年度測量血脂、HbA1c、尿微量白蛋白尿的測量以及年度眼底篩查情況(見表1)。HbA 1c達(dá)標(biāo)率與?？谱o(hù)士門診個(gè)案管理教育、主動運(yùn)動、飲食控制、擁有血糖儀、每周測血糖次數(shù)以及HbA1c年度檢查等有相關(guān)性(P<0.05),HbA1c年度篩查次數(shù)與就診方式相關(guān)(r=0.214,P<0.05)。

3 討論

中國糖尿病學(xué)分會前任主任委員楊文英教授進(jìn)行了一項(xiàng)全國性研究,顯示我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達(dá)10.6%和8.8%,總體患病率已達(dá)9.7%。同期糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%。根據(jù)這次調(diào)查結(jié)果所做出的推算顯示我國總糖尿病患病人數(shù)達(dá)9 200萬以上,糖尿病前期人數(shù)達(dá)1.5億以上[3]。目前治療糖尿病的藥物和療法很多,但糖尿病的控制仍很不理想,造成這種現(xiàn)象可能與病人的病情和自身管理能力差有關(guān),從本研究結(jié)果看,可能與缺少持續(xù)有效的教育方式以及沒有得到糖尿病?？埔?guī)范治療管理有一定關(guān)系。本研究顯示,106例3個(gè)月內(nèi)有HbAlc結(jié)果者,HbA1c<6.5%只有39例(36.79%),達(dá)標(biāo)率仍然較低,但與報(bào)道[1]相比,已經(jīng)有明顯的提高,可能與本院長期開展多形式的糖尿病教育有關(guān)[4,5]。而HbA 1c達(dá)標(biāo)率與病人擁有血糖儀、進(jìn)行自我血糖監(jiān)測的次數(shù)、每月測體重次數(shù)、HbA1c年度篩的次數(shù)以及病人的就診方式等有相關(guān)性(P<0.05),提示如果病人能長期在內(nèi)分泌專家門診就診,也能提高自我管理及年度篩查的依從性,利于糖尿病管理。傳統(tǒng)上,病人以看醫(yī)生為主,但在醫(yī)療門診,醫(yī)生關(guān)注的是糖尿病病人的治療方案,主要是藥物治療,醫(yī)生門診每天就診的病人較多,沒有時(shí)間對病人進(jìn)行更多的評估及講解,對病人的并發(fā)癥的規(guī)范、系統(tǒng)的篩查特別是糖尿病足的篩查目前更是薄弱環(huán)節(jié)。本結(jié)果表明,糖尿病病人病情的長期穩(wěn)定在一定程度上取決于病人本人的諸多客觀因素,包括就診方式、接受教育的方式、自我監(jiān)測、疾病篩查等因素,提示在門診糖尿病管理工作中,必須建立共同參與的醫(yī)護(hù)患關(guān)系,制定有效的持續(xù)管理方案,對門診病人建立檔案,實(shí)施個(gè)案管理,定期進(jìn)行強(qiáng)化教育,可保持病情的長期穩(wěn)定,延緩并發(fā)癥發(fā)生,提高病人生活質(zhì)量。

另一個(gè)易受忽視的導(dǎo)致門診病人不規(guī)則篩查的因素與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)。部分病人尤為病程短者開始不是在專科醫(yī)生處診治,從一開始就接受了非?？频闹委?部分病人從未接受糖尿病教育,對糖尿病的基礎(chǔ)知識缺乏,認(rèn)為沒有癥狀就可以不治療,或只在普通內(nèi)科門診開藥,普通內(nèi)科的醫(yī)生也認(rèn)為能為糖尿病病人提供治療方案,沒有把病人轉(zhuǎn)回糖尿病專科治療,更不重視疾病的篩查。本研究顯示,病人的就診方式與HbA 1c的達(dá)標(biāo)率有相關(guān)(P<0.05),有顯著性意義。因此,筆者認(rèn)為糖尿病教育不僅要面對病人,還要面對醫(yī)務(wù)人員,特別是非內(nèi)分泌?？频尼t(yī)護(hù)人員。

依從性是醫(yī)療得以奏效的前提條件,依從性是影響治療效果的重要因素,尤其是對需要長期治療的慢性無癥狀疾病病人[6]。促進(jìn)依從性的因素包括提高病人對疾病的認(rèn)識,醫(yī)護(hù)患之間充分交流,建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系,堅(jiān)持做用藥監(jiān)測記錄,家庭、社會的關(guān)心和支持,良好的治療效果,選擇提醒物,必要的行為干預(yù)措施等[7]。教育可提高病人和家屬對疾病和治療方案的認(rèn)識,幫助病人樹立正確的健康觀念,是提高病人治療依從性、改善治療效果的重要途徑之一[8]。?？谱o(hù)士的個(gè)案管理教育可解決提高糖尿病病人自我護(hù)理、疾病監(jiān)測的依從性。專科護(hù)士的個(gè)案管理教育為每位病人建立檔案,從評估、發(fā)現(xiàn)病人糖尿病自我管理中的問題、給予設(shè)定短期、長期目標(biāo),針對病人的不同情況給予有針對性的教育。本組134例病人中,擁有血糖儀者77例,與專科護(hù)士的教育有相關(guān)性(P<0.05),有顯著性意義。其中55例病人在專科護(hù)士門診建立的個(gè)人檔案,?？谱o(hù)士實(shí)施個(gè)案管理,對定期檢測 HbA1c、尿蛋白3項(xiàng)、血脂、眼底檢查率、自我監(jiān)測血糖率等有相關(guān)性,說明糖尿病?？谱o(hù)士門診的規(guī)范管理,對提高糖尿病病人的自我管理、自我護(hù)理的依從性有很好的作用?？稍鰪?qiáng)了病人自我血糖監(jiān)測意識,改變目前多數(shù)病人重治療輕監(jiān)測的現(xiàn)狀,提高門診糖尿病病人的 HbA 1c達(dá)標(biāo)率。

表1 糖尿病自我管理情況(n=134)

[1] 中國區(qū)合作調(diào)查組.中國糖尿病控制現(xiàn)狀-指南與實(shí)踐的差距:亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查(1998,2001及 2003年中國區(qū)結(jié)果介紹)[J].國外醫(yī)學(xué):內(nèi)分泌學(xué)分冊,2005,25(3):174-178.

[2] 毛慶華.糖尿病病人自我管理行為研究[J].全科護(hù)理,2010,8(4C):1069-1071.

[3] Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes cemong men and women in China[J].N Engl Med,2010,362(12):1090-1101.

[4] 周佩如,李亞潔.糖尿病專科護(hù)士門診實(shí)施個(gè)案管理的效果評價(jià)[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,2008:1.

[5] 周佩如,李亞潔.糖尿病?？谱o(hù)士工作模式的現(xiàn)狀與對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,12(1):17-19.

[6] Miller NH.Compliance with treatment regimens in chronic asymptomatic diseases[J].Am J Med,1997,102(2):43-49.

[7] 王滟,遲家敏,郭慧琴,等.從病人依從性提高看糖尿病教育的意義[J].中國全科醫(yī)學(xué)雜志,2000,3(2):134-135.

[8] 吳燕,王美釵,朱利月,等.健康教育對老年冠心病病人康復(fù)運(yùn)動依從性的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(5):436-438.