預防冠狀動脈支架植入術后出血的護理

張 英,汪志青

冠狀動脈支架植入術(PCI)具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快,住院時間短等優(yōu)點,是目前治療冠心病的有效手段之一。由于穿刺動脈和圍手術期應用抗血小板、抗凝藥物等,出血是 PCI術后最常見并發(fā)癥之一,預防和護理術后出血尤為重要。

1 臨床資料

我院 2008年 1月至 2009年 8月共進行 PCI治療 20例,術后出血 2例,經積極對癥處理,均康復出院,經 1～3個月追蹤隨訪,局部均無出血、腫塊等,肢體功能正常。

1.1 一般資料

本組男性 13例,女性 7例,年齡 40～62歲。冠狀動脈造影顯示:左冠狀動脈前降支狹窄 8例,右冠狀動脈回旋支狹窄 3例,左冠狀動脈主干狹窄 4例,右冠狀動脈主干狹窄 4例,左冠狀動脈主干合并右冠狀動脈主干狹窄 1例。置入支架 125個。

1.2 方法

在局麻下根據(jù)情況常規(guī)穿刺橈動脈、股動脈,通過介入方法用鋼絲、球囊將冠狀動脈狹窄的部位擴張后放入一個網(wǎng)狀金屬支架支撐狹窄部位,使狹窄的血管壁向外擴張,術中肝素化、術后繼續(xù)抗凝治療。

2 術后出血分析與預防

2.1 出血因素

2.1.1 藥物因素 術前術后常規(guī)抗凝藥治療、術中肝素化(尤其是老年人、消瘦者)易發(fā)生出血傾向。

2.1.2 生理因素 (1)老年患者,其血管脆性大、創(chuàng)傷修復慢;(2)肥胖患者,可能與其皮下脂肪等軟組織疏松及血管鞘膜彈性差等有關;又因肥胖者皮下脂肪層較厚,壓迫時難以

找準進入血管的穿刺點,易造成出血。

2.1.3 手術因素 置入多個支架過程中,由于手術操作時間過長,術中用 0.1%肝素鹽水反復沖洗導管、鋼絲等,相應增加抗凝劑的用量;術中出現(xiàn)血栓,須立即給予尿激酶溶栓治療,但易導致再出血。

2.1.4 其他因素 (1)原發(fā)性高血壓患者動脈穿刺后由于血管內壓力升高而難以愈合;(2)左冠狀動脈主干合并右冠狀動脈主干手術狹窄操作難度大,易致血管壁損作;(3)鞘管的移位和脫落易引起大出血。

2.2 預防

做好充分的術前準備,進行術前宣教及心理疏導,訓練床上大小便,強調術中、術后配合以及術后術肢制動的重要性。對嚴重的高血壓、糖尿病患者進行術前治療,使其血壓、血糖控制在一定范圍內,消除出血的誘因。

術中加強觀察和監(jiān)護,進行嚴格、規(guī)范、準確的動脈穿刺,避免反復、多次穿刺;減少操作時間,嚴格控制肝素用量;拔鞘管后進行正確的壓迫止血,并密切監(jiān)測患者的生命體征、出凝血情況、及時觀察穿刺部位滲血情況。

為防止術后穿刺部位出血,術后患者臥床休息 24 h,用約束帶約束肢體末端并固定于床尾,保持術側肢體伸直、制動,防止鞘管移位及脫落引起大出血。術后4～6h可拔除鞘管,拔除鞘管后給予正確的按壓(手持無菌紗布在穿刺點上方 1.5～2 cm處按壓 20～30m in),如無出血,則用 75%乙醇消毒穿刺點后給予彈力繃帶加壓包扎,并用 1 kg沙袋壓迫 4～6h,撤除沙袋后12h可屈曲術側肢體,24 h后方可坐起活動。

3 術后護理

3.1 一般護理

采取平臥位,給予吸氧,保持靜脈通路通暢,常規(guī)應用抗生素,遵醫(yī)囑按時按量服用抗凝藥物,鼓勵多飲水(1500～2000ml/d)以促進碘劑排出,給予高營養(yǎng)、易消化的流質或半流質,少食牛奶、雞蛋等產氣食物。

3.2 觀察與監(jiān)測

(1)持續(xù)心電監(jiān)護:由于術前、術中及術后應用抗凝劑,應嚴密觀察有無出血情況,嚴密監(jiān)測生命體征的變化,特別是心率和血壓的變化,及時發(fā)現(xiàn)出血先兆。(2)觀察有無大小便顏色變化。(3)出凝血時間的監(jiān)測:術后患者 2～3 d內每 4 h檢查 1次出凝血時間(采用試管法),1個月內每日常規(guī)檢查 1次凝血酶原時間。(4)觀察穿刺部位有無滲血:觀察腿部、股部等穿刺點周圍有無形成血腫,為及時觀察穿刺部位有無出血,術后應充分暴露穿刺部位皮膚,仔細觀察敷料有無滲血。(5)觀察術側肢體皮膚色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等,定時監(jiān)測術肢,術后 24 h內每小時觸摸足背動脈 1次,觀察局部皮膚是否青紫、蒼白、腫脹、有無明顯壓痛等,囑患者若穿刺部位有疼痛、濕熱、腫脹等異常感覺時,應立即告訴醫(yī)護人員,以便及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥。

4 術后出血的處理

本組中 1例高血壓伴肥胖患者,局部少量出血,立即給予止血、重新包扎并按壓。另 1例患者術后出現(xiàn)血壓下降、輕度貧血貌、血紅蛋白和紅細胞比容均降低時,立即給予輸血、升壓、擴容等對癥處理后,生命體征平穩(wěn),生化結果正常。

(本文編輯:彭潤松)