非侵襲性上頜竇真菌病的聯(lián)合入路手術(shù)*

陶 源 胡洪義 陸 興 張菁菁 蔡 智

北京大學(xué)深圳醫(yī)院耳鼻咽喉科， 廣東 深圳 518036

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)于病人生活質(zhì)量逐漸關(guān)注[1]，以往一些癥狀隱匿的鼻竇真菌病患者被診斷和發(fā)現(xiàn)，而隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，CT以及鼻內(nèi)鏡的普及，無(wú)癥狀的鼻竇真菌病患者逐年增多。鼻內(nèi)鏡和傳統(tǒng)根治手術(shù)在治療非侵襲性上頜竇真菌病方面各有一定的優(yōu)勢(shì)，但并不能完全替代對(duì)方，2006年-2009年間，我們使用鼻內(nèi)鏡結(jié)合上頜竇前壁小切口入路治療非侵襲性上頜竇真菌病病人35例，均取得較好療效，現(xiàn)敘述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2009年1月間，使用鼻內(nèi)鏡結(jié)合上頜竇前壁小切口入路治療非侵襲性上頜竇真菌病病人35例，其中男15例，女20例，均為單側(cè)病例，年齡27-52歲，平均年齡37.3歲，其中癥狀涕中或倒吸涕中帶血者21例，患側(cè)面部或頭部脹痛感者為13例，鼻涕增多為16例，無(wú)明顯癥狀鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)者為2例，無(wú)合并糖尿病者。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查特點(diǎn)：中鼻道可見(jiàn)息肉、肉芽、或灰黑色干酪樣團(tuán)塊，中鼻道膨隆，鼻腔粘膜慢性充血。鼻竇CT表現(xiàn)為上頜竇（部分包括篩竇）有密度增高不均勻軟組織團(tuán)塊影，部分伴鈣化影，部分伴有竇壁骨質(zhì)破壞征象，累及篩竇者26例。均為術(shù)后病理證實(shí)上頜竇真菌病，并且黏膜無(wú)真菌侵犯。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下手術(shù)，包括：鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)手術(shù)過(guò)程：常規(guī)切除病變側(cè)鉤突，清除竇口周圍真菌團(tuán)塊及壞死組織、息肉、肉芽等，視竇口病變情況，無(wú)明顯病變者竇口不予處理，有破壞或肉芽生長(zhǎng)者向前適度擴(kuò)大竇口，以便窺及竇口周圍上頜竇內(nèi)的情況。

上頜竇前壁切開(kāi)手術(shù)過(guò)程：于患側(cè)唇齦溝上方約0.5cm，將尖牙窩表面黏膜切開(kāi)至骨膜，切口約1.5-2.0cm長(zhǎng)，分離骨膜，在尖牙窩骨壁最薄處鑿一約1.0cm大小骨孔（如上頜竇發(fā)育較好可適當(dāng)擴(kuò)大此孔），用0o及30o內(nèi)鏡伸入骨孔內(nèi)細(xì)心清除上頜竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，包括上頜竇內(nèi)各個(gè)角落不能遺漏，部分位置可用鹽水邊沖洗邊清理直至完全清除干凈竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，黏膜有明顯息肉生長(zhǎng)的，予以摘除，水腫黏膜不予處理；于下鼻道隆起處鑿去一小片骨片，不必切開(kāi)黏膜，僅為方便術(shù)后輕松進(jìn)行上頜竇的沖洗用。

上頜竇鹽水沖洗干凈后，予以Foley管自上頜竇自然口伸入竇腔，注氣或水后，壓迫止血，中鼻道填塞膨脹止血海面，唇齦切口縫合2-3針，外側(cè)予以鼠式紗球壓迫。

2 結(jié) 果

術(shù)后第2天抽出填塞物及Foley管，拆線后出院前自下鼻道去除骨片處穿刺沖洗一次，此后每周復(fù)查清理中鼻道，視竇內(nèi)沖洗物情況1-2周沖洗一次，3個(gè)月后予以鼻內(nèi)鏡復(fù)查中鼻道上頜竇竇口情況，此后根據(jù)患者情況予以6個(gè)月或12個(gè)月鼻內(nèi)鏡復(fù)查一次，術(shù)后不使用抗真菌藥物。術(shù)后病理證實(shí)為上頜竇真菌病，粘膜未有受到侵犯。

所有患者術(shù)后前3天無(wú)明顯頭面部腫脹。所有患者術(shù)后隨訪12個(gè)月以上，涕血及倒吸涕帶血、頭痛、頭脹、面部脹痛等癥狀消失，上頜竇沖洗液清亮，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)上頜竇口通暢，上頜竇無(wú)真菌團(tuán)塊，黏膜光滑或輕度肥厚，無(wú)膿性分泌物即可視為臨床治愈。

3 討 論

真菌性鼻-鼻竇炎多發(fā)于上頜竇[2]，目前治療非侵襲性上頜竇真菌病主要依靠手術(shù)，方法主要是傳統(tǒng)的柯-陸（Caldwell-Luc）根治手術(shù)和鼻內(nèi)鏡手術(shù)兩種[3]，傳統(tǒng)手術(shù)可以在直視下完成手術(shù)，較完全的清除真菌團(tuán)塊，但是有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后反應(yīng)大、改變上頜竇正常引流通道和自然孔難以處理的缺點(diǎn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)由于其微創(chuàng)以及可以對(duì)自然口進(jìn)行較好的處理，目前比重逐漸增加[4][5][6]。但上頜竇由于其解剖特性，不發(fā)育者極少[7]，發(fā)育良好者可有多個(gè)隱窩，包括眶篩隱窩、顴骨隱窩、腭隱窩、牙槽突隱窩等，手術(shù)的目的除了建立通暢的引流外，首先要完全清除病變組織及真菌團(tuán)塊，在病變較廣泛的病人，單純使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，即使用各種角度的內(nèi)鏡或輔以下鼻道開(kāi)窗，均很難完全窺及上述部位，特別是上頜竇竇腔前部和前下部的盲區(qū)，或因術(shù)野狹小而難以操作，真菌團(tuán)塊則易在這些部位殘留，而在完全清除病變及真菌團(tuán)塊之前是無(wú)法保證手術(shù)療效的。

我們?cè)诒莾?nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，輔以在唇齦溝做一1-1.5cm大小的切口，于犬齒窩鑿開(kāi)，利用各種角度的內(nèi)鏡結(jié)合直視即可檢視到上頜竇各個(gè)角落，充分而完全的清除真菌團(tuán)塊，必要時(shí)可行下鼻道造口以備術(shù)后沖洗用。

非侵襲性真菌性上頜竇炎不侵犯黏膜及骨壁，術(shù)中發(fā)現(xiàn)去除真菌團(tuán)塊后，黏膜一般表現(xiàn)為水腫，部分伴有息肉形成，手術(shù)中大部分黏膜可以保留，甚至要加以保護(hù)，并不需要刮除黏膜，而基于對(duì)傳統(tǒng)的柯-陸（Caldwell-Luc）根治手術(shù)引起的術(shù)后反應(yīng)大，術(shù)中黏膜刮除過(guò)多引起的鼻竇功能障礙在本組病人中未有出現(xiàn)，所以小切口上頜竇前壁鑿開(kāi)探查后，患者術(shù)后反應(yīng)一般并不大，在保證療效的前提下盡量減少了患者的痛苦，手術(shù)的主要目的是完全清除真菌團(tuán)塊，開(kāi)放引流，術(shù)中術(shù)后予以生理鹽水沖洗一般可完全治愈，不需使用抗真菌藥物，可幫助解決單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)視野不佳，手術(shù)后于竇內(nèi)殘留真菌團(tuán)塊的問(wèn)題。

另外，上頜竇的引流是從周圍集中于自然孔，如果自然孔開(kāi)放良好未見(jiàn)明顯病變，不要破壞自然孔結(jié)構(gòu)，否則，可向前、后擴(kuò)大自然孔[8]，許多術(shù)者為了追求在內(nèi)鏡下完成手術(shù)，一般要盡量擴(kuò)大上頜竇口特別是下方以獲得更好的向下的視野，在一些上頜竇口病變并不明顯的病人，勢(shì)必要損傷竇口的黏膜，而竇口下方的黏膜在保證上頜竇引流中極為重要，通常需要保留[8]，這種做法容易引起術(shù)后的竇口狹窄、上頜竇引流不暢，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的根源之一。而下鼻道開(kāi)窗的意義僅僅在于提供術(shù)后沖洗治療的方便，只要術(shù)中上頜竇黏膜予以最大限度的保留，竇口的下方的黏膜無(wú)明顯破壞，術(shù)后是能夠保證上頜竇的通氣及引流的，并不需要下鼻道開(kāi)窗來(lái)輔助引流，并且下鼻道開(kāi)窗破壞了上頜竇黏膜正常的纖毛傳動(dòng)功能，改變了上頜竇自然排泌方向，會(huì)引起術(shù)后鼻竇功能的障礙[9]。

在這筆者要強(qiáng)調(diào)并非否定了鼻內(nèi)鏡在該病中治療的意義，而是要指出任何方法都有自己的局限性，過(guò)分強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)會(huì)使治療偏離其本身的意義，適當(dāng)?shù)幕貧w手術(shù)的根本目的才能制定出最有效的手術(shù)方法。

1. 朱元玨.評(píng)估生命質(zhì)量逐漸成為臨床試驗(yàn)的信標(biāo)準(zhǔn).中華內(nèi)科雜志，2003，42(11):753.

2. 于學(xué)林，王曉琪，張莊改，等.霉菌性副鼻竇炎的CT特征.中國(guó)CT和MRI雜志，2008，6（2）：24-25.

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5. 張學(xué)光.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲型鼻竇真菌病.中華中西醫(yī)雜志，2003，4（7）：990-991.

6. 李厚恩，錢進(jìn)，郭紅光，等.鼻內(nèi)鏡在診治鼻腔鼻竇真菌病中的應(yīng)用.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（4）：211-212.

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9. David DD,William HS.Otolaryngology.St Louis:The C.V. Mosby Company.1982:223-237.