18例輕型腦傷并發(fā)視神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定

雷 星,李生彥,趙 娟,黃思興

(1.南充市公安局高坪分局;2.南充市公安局交警支隊(duì);3.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系,四川 南充 637000;4.北川縣公安局,四川 北川 622750;5.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036)

18例輕型腦傷并發(fā)視神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定

雷 星1,李生彥2,3,趙 娟4,黃思興5

(1.南充市公安局高坪分局;2.南充市公安局交警支隊(duì);3.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系,四川 南充 637000;4.北川縣公安局,四川 北川 622750;5.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036)

目的:探討輕型顱腦外傷并發(fā)視神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。方法:收集2006年6月-2010年6月受理的鑒定案例中輕型腦傷并發(fā)視神經(jīng)損傷案例進(jìn)行回顧性分析,所有案例均進(jìn)行常規(guī)眼科檢查及相關(guān)電生理檢查,排除傷前視力下降、偽盲、癔癥等,分析受傷機(jī)理。結(jié)果:18例納入分析,致傷原因以交通事故最多(14例),單眼受損占15例,雙眼3例。頭面部著力部位:眶周2例,眉弓2例,額部6例,顳部5例,頂枕3例。損傷當(dāng)時(shí)有11例伴有昏迷。后遺盲目3、4級(jí)3眼,低視力12眼,接近正常視力6眼。結(jié)論:對(duì)于輕型腦傷,由于損傷較輕,其并發(fā)視神經(jīng)損傷及后遺癥常難被人所理解;法醫(yī)鑒定人員應(yīng)耐心聽取傷者的陳述,詳細(xì)了解受傷和治療過程,通過全面的眼科檢查、影像學(xué)及眼電生理檢查確診視神經(jīng)損傷,明確視力損害程度,排除偽盲、癔癥及原有疾病,判明輕型腦傷與視神經(jīng)損傷的因果關(guān)系,客觀、準(zhǔn)確、公正的作出鑒定結(jié)論。

輕型腦傷;視神經(jīng)損傷;法醫(yī)學(xué)鑒定

顱腦損傷并發(fā)視神經(jīng)損傷達(dá)0.5%-5%[1],在法醫(yī)臨床學(xué)的鑒定中也比較常見[2],但輕型腦傷并發(fā)視神經(jīng)損傷的比例較小,由于損傷的機(jī)理復(fù)雜,其法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論不易被當(dāng)事人理解和接受,常引發(fā)爭(zhēng)議,且少有案例報(bào)道。本人對(duì)18例因頭面部外傷所致輕型腦傷并發(fā)視神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定案例進(jìn)行回顧性研究,對(duì)視神經(jīng)損傷的機(jī)制、特點(diǎn)以及法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 案例資料

資料來(lái)源于南充市公安局交警支隊(duì)法醫(yī)室及南充通正司法鑒定中心2006年6月至2010年6月受理的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中篩選的有關(guān)輕型腦傷并發(fā)視神經(jīng)損傷案例18例。納入標(biāo)準(zhǔn):輕型腦傷(有或無(wú)顱骨骨折,昏迷在30分鐘以內(nèi),有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變)[3];排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中-重型顱腦損傷合并的視神經(jīng)損傷;(2)視神經(jīng)管骨折所致視神經(jīng)損傷。18例被鑒定人中,男性12例,女6例;年齡12-60歲;交通肇事致傷14例,拳頭、棍棒、酒瓶打擊4例。單眼視神經(jīng)損傷15例,雙眼3例。頭面部著力部位:眶周2例,眉弓2例,額部6例,顳部5例,頂枕3例;損傷當(dāng)時(shí)伴有昏迷11例。

本組傷者法醫(yī)臨床學(xué)檢查時(shí),盲目3、4級(jí)3眼,低視力12眼,視力接近正常6眼。

典型案例:案例1:李某,女,47歲,藥劑師。2009年6月15日下午4時(shí)左右,在騎行自行車過程中被一小轎車撞倒,額部著地,當(dāng)即感頭昏痛不適、視物天旋地轉(zhuǎn)、臀部、頸部、腰骶尾部多處疼痛不適,行走不能。2+小時(shí)送入醫(yī)院,查體:T 36.0℃,P 80次/min,R 20次/min,BP147/95 mmHg。發(fā)育正常,神志清晰,查體合作。雙瞳等大等圓,對(duì)光反射靈敏。頭部散在壓痛,未捫及明顯腫塊及凹陷性骨折感。頭顱CT:顱內(nèi)未見異常。入院診斷:輕型閉合性顱腦損傷;多處軟組織傷。在急診科行對(duì)癥治療,患者其他癥狀好轉(zhuǎn),頭痛無(wú)好轉(zhuǎn),請(qǐng)腦外科會(huì)診轉(zhuǎn)入腦外科治療繼續(xù)對(duì)癥治療,后患者頭痛緩解,但視力下降,轉(zhuǎn)入眼科治療。視覺誘發(fā)電位(VEP):右眼無(wú)P波形成,左眼P100波潛伏時(shí)間延長(zhǎng)。CT復(fù)查未見視神經(jīng)管損傷?？紤]:視網(wǎng)膜震蕩傷,雙視神經(jīng)挫傷。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),改善微循環(huán)治療,建議院外繼續(xù)治療。

傷后4月法醫(yī)鑒定時(shí)眼科檢查:VOD Hm/30cm;VOS 0.2。雙眼外眼(一),結(jié)膜無(wú)充血。角膜透明,右眼瞳孔約3.5mm,左眼瞳孔3mm,眼底可見,雙側(cè)視乳頭顳側(cè)顏色偏淡。VEP檢查提示:右眼無(wú)P波形成,左眼P100波潛伏時(shí)間延長(zhǎng)。提示:雙眼視神經(jīng)萎縮。

案例2:楊某,男,60歲,鄉(xiāng)村醫(yī)生。2009年3月22日因糾紛被他人用拳頭傷及頭面部及胸部,自覺頭痛、頭暈,胸部疼痛,被人送至醫(yī)院。查體:T 36.5℃,P70次/min,R18次/min,Bp160/100mmHg;發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性痛苦面容,神清合作,扶入病房。?？魄闆r:胸部壓痛明顯,未見明顯瘀斑。頭顱未見明顯瘀斑腫脹。雙瞳孔等大形圓,光反射靈敏。住院15天后自覺左眼視力逐漸下降。眼科檢查:VOD:0.6;VOS:0.02。查:雙眼外眼(-),雙屈光介質(zhì)清。右眼底(-)。左眼底可見后極部網(wǎng)膜略水腫,黃斑區(qū)反光彌散。診斷:(1)左眼鈍挫傷;(2)左眼視網(wǎng)膜震蕩傷。

傷后一年法醫(yī)鑒定時(shí)眼科查:VOD:0.6;VOS:FC/30cm。右眼外眼正常,屈光介質(zhì)清,眼底正常;左眼外眼正常,屈光介質(zhì)清,左眼視乳頭顏色蒼白,黃斑區(qū)較多黃白色點(diǎn)狀滲出。VEP檢查提示:左眼P100波波幅下降,潛伏時(shí)間延長(zhǎng)。提示:左眼視神經(jīng)萎縮。

2 討 論

TO Odebode等報(bào)道[4],頭部損傷并發(fā)眼及視覺功能受損傷者中近一半僅伴有輕度腦傷(GCS評(píng)分13-15),而輕型腦傷伴視功能損傷患者中38%系視神經(jīng)損傷。本組數(shù)據(jù)顯示,伴有視神經(jīng)損傷的傷者中,部分傷者的急性顱腦損傷程度很輕,39%(7/18)的傷者甚至原發(fā)性昏迷都難以確診,而損傷對(duì)后期視力不同程度的影響,容易為醫(yī)生、鑒定人所忽略,也常為當(dāng)事人所不理解。

2.1 損傷機(jī)制:輕型損傷合并視神經(jīng)損傷多屬于間接性視神經(jīng)損傷,其機(jī)制較為復(fù)雜。間接性視神經(jīng)損傷包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種[5]。

2.1.1 原發(fā)性損傷:①頭面部外傷時(shí),外傷應(yīng)力傳遞到眶尖底部,瞬間減速的剪切應(yīng)力傳遞到視神經(jīng),使視神經(jīng)纖維的軸漿運(yùn)輸阻滯,部分軸突電傳導(dǎo)功能障礙,造成視神經(jīng)損傷;②供應(yīng)視神經(jīng)管內(nèi)段的軟腦膜血管網(wǎng)呈垂直方向進(jìn)入視神經(jīng),當(dāng)外力沖擊的一瞬間,可以導(dǎo)致軟腦膜血管網(wǎng)發(fā)生痙攣破裂,從而引起局部視神經(jīng)的急性缺血,導(dǎo)致視神經(jīng)損害。

2.1.2 繼發(fā)性損傷:①視神經(jīng)水腫;②局部血管受壓或循環(huán)障礙引起的視神經(jīng)炎;③與血管阻塞(痙攣、血栓形成)有關(guān)的視神經(jīng)梗塞[6]。表現(xiàn)為在早期輕度原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上,隨著病情的發(fā)展,神經(jīng)元損傷的數(shù)量增加,視功能損害的癥狀逐漸出現(xiàn)并加重,導(dǎo)致繼發(fā)性損傷更加明顯,晚期可出現(xiàn)神經(jīng)萎縮,案例1、2就闡釋了上述損傷機(jī)制。本組18例鑒定中,多數(shù)為額、顳、眶、眉弓部損傷,單眼視力障礙達(dá)15例,并均提示傷者頭面部受到直接暴力的作用,造成腦傷且并發(fā)受傷側(cè)眼的視神經(jīng)損傷。同時(shí),也說(shuō)明受力部位是造成傷側(cè)眼視神經(jīng)損傷的常見原因。

本組傷者,視神經(jīng)損傷多表現(xiàn)為明顯視力障礙,僅有3眼視力為盲目3、4級(jí),其余表現(xiàn)為低視力及接近正常視力,這可能與視神經(jīng)損傷程度較輕,且臨床治療及時(shí)、有效有關(guān)。

2.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.2.1 法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn):①頭面部具有明確的外傷史,尤其是腦傷史,在傷后出現(xiàn)視力障礙的情況下,即使眼球及其附屬器無(wú)損傷,也應(yīng)考慮有視神經(jīng)損傷的可能。②全面、詳細(xì)地了解案情,尤其是受傷經(jīng)過、致傷方式、受傷部位、治療過程以及傷者傷前的職業(yè),初步判斷傷者傷前視力。必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)調(diào)查,以掌握傷者傷前視力情況。③全面的眼科檢查,必要時(shí)邀請(qǐng)眼科專家會(huì)診。視神經(jīng)損傷往往有缺血性表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為視力下降,視野缺損,眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)疼痛。眼底檢查:早期視乳頭腫脹,趨于灰白,后繼發(fā)視神經(jīng)萎縮,視乳頭表現(xiàn)為不同程度色淡或蒼白,邊緣不清,生理性凹陷消失等。④VEP檢查:是判斷視神經(jīng)損傷穩(wěn)定而敏感的指標(biāo),對(duì)判斷視神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度具有重要的參考價(jià)值。本組案例傷者均進(jìn)行VEP檢查,P100波均出現(xiàn)不同程度的波幅下降或潛伏時(shí)間延長(zhǎng)。提示VEP檢查應(yīng)作為視神經(jīng)損傷法醫(yī)鑒定檢查的必檢項(xiàng)目。同時(shí),作為一個(gè)客觀檢查方法,VEP可以很好區(qū)別“偽盲”、“癔癥”患者。國(guó)內(nèi)李氏[7]等報(bào)道,如能誘發(fā)完整的VEP波形的受檢眼,其視力水平應(yīng)在0.1以上。本組案例中,案例1,傷者為藥劑師,受傷時(shí)騎行自行車,致傷部位為頭面部等處,住院期間出現(xiàn)視力下降,依據(jù)法醫(yī)檢查及VEP檢測(cè)以及傷情、案情綜合分析,排除原有眼疾,判斷視力障礙與本次交通事故致輕型腦傷并發(fā)視神經(jīng)損傷之間的因果關(guān)系。案例2,傷者在住院過程中(15天以后)才出現(xiàn)視力障礙,結(jié)合當(dāng)時(shí)眼底情況及法醫(yī)臨床學(xué)檢查、VEP檢測(cè)情況,符合繼發(fā)性視神經(jīng)損傷的特點(diǎn),其后遺視力障礙與本次斗毆外傷有直接因果關(guān)系。⑤鑒定時(shí)機(jī)。至少掌握在傷后3月進(jìn)行鑒定[8]。因損傷的視神經(jīng)一般早期不發(fā)生神經(jīng)萎縮,受傷后3周開始出現(xiàn),最早4-6天,晚者3月后才出現(xiàn)。本組18例均在外傷后3月以后進(jìn)行檢查,視乳頭均顯示為不同程度的色淡或蒼白。我們認(rèn)為,輕型腦傷3月后,VEP異常,眼底視乳頭改變,瞳孔對(duì)光以及視力異常,在視力下降難以用其他原因解釋,又符合視神經(jīng)損傷的致傷機(jī)制,結(jié)合案情、傷情等材料綜合分析,可以認(rèn)定為輕型腦傷并發(fā)視神經(jīng)損傷。

根據(jù)檢查情況,準(zhǔn)確判定損害結(jié)果,再依據(jù)不同案情適用相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)作出客觀的鑒定結(jié)論。

2.2.2 輕型腦傷合并視神經(jīng)損傷者,早期診斷并及時(shí)抗炎、改善微循環(huán),營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)等治療后傷者的視力預(yù)后一般較好[5]。提示臨床對(duì)輕型腦傷的傷者,如有主述為眼前亮度及色覺下降時(shí),應(yīng)引起高度重視,及時(shí)診斷、早期治療。防止漏診、誤診,延誤治療,避免繼發(fā)性視神經(jīng)損傷甚至萎縮導(dǎo)致的視力障礙。同時(shí),也可避免不必要的醫(yī)療糾紛。

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Forensic I nvestigation of Optic Nerve I njury in M ild Brain Trauma in 18 Cases

LEIXing1,L I Sheng-yan2,3,ZHAO Juan4,HUANG Si-xing5
(1.Gaoping Sub-Bureau of NanchongM unicipal Public Security Bureau,Nanchong,Sichuan637000;2.NanchongM unicipal Traffic Police Sub-brigade Nanchong,Sichuan637000;3.Department of Forensic Science,North Sichuan M edical College,Nanchong 637000;4.Beichuan County Public Security Bureau,Beichuan,Sichuan622750;5.Departm ent of TrafficAdm inistration,Chengdu M unicipal Public Security Bureau,Chengdu,Sichuan610036)

Objective:To discuss the forensic identification points of optic nerve injury in mild head trauma.M ethods:All cases of optic nerve injury in mild brain trauma collected from June 2006 to June 2010 were analyzed retrospectively.Routine eye examinations and related electrophysiological examinationswere carried out in all cases and vision loss before injury,pseudo-blind,hysteria sickness were excluded.Results:18 caseswere included in the analysis,and 14 of them are about the injury resulting from traffic accidents.There are 15 casesofmonocular injury and 3 casesof binocular injury.The injury areas on head and face are the following:2 in orbit,2 in eyebrow,6 in forehead,5 in temple,3 in occipital.Besides,11 cases are accompanied by primary coma.The Sequelae are:blindness in 3 eyes,low vision in 12 eyes,approximate normal eyesight in 6 eyes.Conclusion:Due to light injuries of mild brain trauma,the optic nerve injury and its sequelae are seldom understood and frequently neglected.Therefore,the assessor shall listen attentively to the statements by injured patient,figure out the details about how he is injured and treated,perfor m an accurate diagnosis of optic nerve damage,identify the degrees of vision loss,exclude pseudo-blindness,hysteria sicknessor existing disease,and detect the causality between optic nerve injury andmild brain trauma,through comprehensive eye examination, imaging and electrophysiological examination,so as to generate an objective,accurate and impartial forensic identification.

Mild brain trauma;Optic nerve injury;Forensic investigation

1005-3697(2010)06-0569-03

DF795

A

雷 星(1956-),男,四川南充人,主檢法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床鑒定。

黃思興,男,副主任法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床的鑒定與研究。

李生彥,男,主任法醫(yī)師、教授,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)鑒定、教學(xué)與研究。

E-mail:syli3383696@yahoo.com.cn

2010-09-05