中醫(yī)專業(yè)學生中醫(yī)臨床思維和動手能力的培養(yǎng)

張 弛 段小英 舒 環(huán)

(成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 611137)

進入新世紀以來,全球政治、經(jīng)濟、文化和教育發(fā)生了深刻變化。中國教育特別是中醫(yī)教育正面臨新的機遇和挑戰(zhàn),因此積極探索如何培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)學生臨床思維和動手能力顯得十分迫切。現(xiàn)從以下幾個方面論述之。

一、以學生為主體,改進教學方法

廣泛開展“以癥狀、體征為主導”、“病案教學法”、“模擬情境教學法”、“病例討論法”、“讀書報告”等教學方法。將中醫(yī)教學中枯燥、抽象的識證、立法、遣方等基礎理論變得更易于理解、掌握,做到理論知識與臨床實踐有機結合;同時鼓勵學生主動參與、獨立思考,對于培養(yǎng)臨床思維能力有很好的促進作用。

1.引導學生思考

在課堂教學中,教師的講解不宜過細,應把最基本、最主要的東西講清楚,對于理解概念和明確診斷有益的擴展問題,簡單的推導和論證,前后知識的對比以及知識的區(qū)別、聯(lián)系、歸納和運用時應注意的問題等等,要有意識地留給學生思考,讓學生自己去鉆研。這樣才能更好地培養(yǎng)學生的主觀能動性,把知識學活學透。

在教學中設法運用情景教學,讓學生更深刻體會得出診斷的過程和方法,在學習知識的同時學會正確的思考 。臨床教學可采用舉出病例的簡單資料→學生補充進一步檢查手段和方案→給出相應檢測結果→學生判斷病情、做出診斷→老師最終公布正確的診斷及治療方案,如此師生互動,活躍的教學方式,能收到良好的效果。

2.培養(yǎng)學生動手能力

醫(yī)學是一個實踐性很強的學科,動手能力對于醫(yī)學生至關重要,應盡量讓學生參與操作,甚至獨立操作。通過動手去理解和掌握理論知識,同時在動手的過程中培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題的能力。實施操作前要求學生獨立陳述操作步驟,準備操作所需物品,操作時可先有老師示范或在旁指導,這樣既有利于學生動手操作,又不會出現(xiàn)較大的操作事故。

3.運用循證醫(yī)學理念,培養(yǎng)科學的臨床思維

臨床醫(yī)療模式正從傳統(tǒng)的經(jīng)驗治療向循證醫(yī)學轉變。反映到臨床教學中,應有意識地對學生灌輸循證醫(yī)學的理念,在帶教中引導實習生采集病史、查體等形成對該疾病的直觀印象,掌握該病常見的體征,從現(xiàn)有資料中尋找提示診斷的依據(jù),初步判斷病因并作出診斷。根據(jù)病人病情、經(jīng)濟能力等合理安排下一步的診療計劃,在治療過程中不斷查找不足,總結經(jīng)驗。這樣做,可使學生對書本上的鑒別診斷有更清楚的認識,逐漸學會從紛雜的臨床資料中去偽存真、歸納分析,結合臨床醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值和愿望,得出最佳的診療方案,由原來的縱向思維逐漸向橫向思維轉變,逐漸形成自己的臨床思維能力。

二、采用多種形式和方法,培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維能力

1.深化基礎知識,優(yōu)化知識結構

在臨床前進行系統(tǒng)的理論學習,尤其是中醫(yī)基礎、診斷、中藥、方劑學,以及西醫(yī)病理、生化、診斷和藥理方面的基本知識點。在課堂教學中,要結合教學內容,將相關知識溫故知新,使知識系統(tǒng)化、條理化,建立起有機的知識體系。在臨床學習階段,加深學生對中、西醫(yī)基本知識的理解。引導學生根據(jù)病因、病理、生理變化來推論疾病的臨床表現(xiàn)。教師應鼓勵學生多讀相關書籍,如讀名家醫(yī)案,學習專家們的臨床思維方法。經(jīng)過整個臨床學習階段從理論—實踐—再理論—再實踐的過程,建立扎實的基本功,將基本理論爛熟于心,逐漸培養(yǎng)臨床思維能力。

2.改革教學計劃,優(yōu)化課程結構

中醫(yī)教學要因地制宜、與時俱進。優(yōu)化課程結構應形成“精簡學時、突出主干、增加選修、強化實踐、注重思維、回歸基礎”的課程設置體系。臨床醫(yī)學教學進行核心課程加選修課程的改革,突出核心課程地位,加強實踐實習環(huán)節(jié),為學生提供自主學習和參加實踐的時間。開設早期實踐課、基礎階段科研訓練課,強化專業(yè)實踐技能培養(yǎng)。學生進入臨床前開設自然辯證法課程,向同學介紹一些醫(yī)學領域中的哲學問題,以利于實習學生現(xiàn)代醫(yī)學觀的樹立和研究醫(yī)學思維方法的開啟、提高,這對培養(yǎng)實習學生臨床思維方法是必不可少的。

3.臨床思維能力的培養(yǎng)要結合中、西醫(yī)學的不同特點

根據(jù)中醫(yī)臨床要求學習相關的西醫(yī)學知識,了解西醫(yī)優(yōu)勢病種的研究現(xiàn)狀,提高臨床應用能力,把握好中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病的不同特點。中醫(yī)學的特點是從整體上、宏觀上“歸納”審證求因,辨證論治。臨床思維的認識基礎是中醫(yī)的整體觀和恒動觀,講究四診合參,天人相應,五臟一體,形神合一,理、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣。而西醫(yī)更注重對疾病的微觀認識,表現(xiàn)為嚴密的邏輯思維,強調通過病史、癥狀、體征及輔助檢查對疾病做出準確的診斷。要讓學生既懂得辨證,又學會識病,必須根據(jù)中、西醫(yī)學的特點,在整個教學中將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合,只有基礎越扎實,知識越廣博,思維才會越開闊,才能在臨床中合理分析和解釋疾病的癥狀與轉歸。避免讓學生陷入固定思維或片面思維的誤區(qū),使學生所學的知識與臨床相結合。這不僅使知識更為實用,也培養(yǎng)了病證結合的臨床思維方式。

4.加大教學計劃中實踐教學比例

醫(yī)學專業(yè)是實踐性很強的專業(yè),通過實訓教學,可以使理論知識與動手能力相結合,使課堂氣氛活躍,激發(fā)學生的學習興趣、根據(jù)專業(yè)需求適當加大教學計劃中實踐教學安排比例、在教學計劃的編排時一定要根據(jù)每門專業(yè)課的實際需要合理設定課時,以及分配理論和實踐教學所占的比例,要給學生充足的動手練習的時間。對于主干課程一定要給與充分的課時量,讓學生有足夠的時間反復練習、消化吸收。教學計劃的編排要根據(jù)各門課特點,充分考慮醫(yī)學專業(yè)學生實踐操作課程的時間安排特點,突出實踐教學的重要地位。

早期接觸臨床。調理論聯(lián)系實際,突出實踐性與參與性,尤其是通過早期見習,學生到見習基地參加臨床工作。模擬病房情景、角色扮演,將實訓教學由教師主導向學生主體化轉變,讓學生能更主動、積極地參與實踐全過程。通過模擬治療的過程,學生對治療計劃的制定、操作的實施,及“患者”的治療感受有了切身的體會,這既提高實踐動手能力又形成了有規(guī)律的臨床思維。

5.創(chuàng)造有利于臨床醫(yī)學生提高臨床思維能力的教學資源

臨床能力的培養(yǎng)需要建立和保持一支高素質的教師隊伍。臨床能力的培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程,教師除了具備深厚的本專業(yè)知識,豐富的臨床經(jīng)驗,還要不斷提高綜合素質,擁有先進的教育意識。要把教師的主導作用和學生的主體作用有機結合起來,讓學生進行多種臨床能力的訓練,使他們逐步形成正確的臨床思維,提高臨診能力。同時,建立臨床實習基地也很有必要,要與教學醫(yī)院密切合作,選擇病種有代表性、帶教意識濃、師資素質好的病區(qū)為見習基地,聘請富有臨床經(jīng)驗的醫(yī)師人員為見習指導教師,共同制訂見習目的、計劃和要求。還需建立臨床實踐教學實驗室,在臨床實踐教學實驗室中選擇典型病例,讓學生輪流扮演醫(yī)生與患者,使學生在較為真實的環(huán)境中掌握操作常規(guī)、規(guī)范化訓練,以提高學生在臨床中對病人實際操作的成功率。

三、培養(yǎng)臨床思維和動手能力應貫穿課堂教學及臨床實習的始終

要培養(yǎng)科學的臨床思維能力,讓學生“學會思考,善于思考”,形成科學而縝密的思維方式。從課堂教學就開始培養(yǎng),并延續(xù)至整個臨床學習階段。

1.病例討論是提高臨床思維和動手能力的重要方式

臨床思維方法的形成和能力的提高,通常是和診療中的典型、特殊病癥相結合而進行的,是難度很大的臨床思維訓練。指導學生運用理論指導實踐,對臨床實際問題進行綜合分析,提出解決方法,并促使學生復習所學的理論知識。通過病例討論,可以使學生對疾病的發(fā)生知其然,亦知其所以然;加深對疾病病因、病理、臨床表現(xiàn)以及治療的認識,從更深層次上了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。同時還可從前輩們身上學到許多不同的思維方式和臨床經(jīng)驗,開闊眼界,提高分析問題和解決問題的能力。

2.教學查房是培養(yǎng)臨床動手能力的最好途徑

針對實習生普遍存在的問診重點不突出、查體不全面和匯報病史混亂等問題,利用教學查房指導學生如何問診、查體是十分必要的。先由管床實習醫(yī)師匯報病史,然后由帶教醫(yī)師重新詢問病人病史,并指導實習醫(yī)師查體,對于不規(guī)范處作出指導?；虿榉繒r指導實習同學觀摩帶教醫(yī)師如何匯報病史,再遇到相似病例時由實習醫(yī)師匯報,鍛煉他們歸納總結的能力。為實習醫(yī)師創(chuàng)造操作機會,每次操作后都讓其及時進行總結,出科時進行操作考核,使實習醫(yī)師的動手能力得到切實提高。同時,我們應注意糾正實習生過分依賴檢查而忽視體檢、問病史的傾向,養(yǎng)成不依賴他人轉述而是親自觀察、掌握第一手資料的良好工作習慣。

3.開展專題講座拓展臨床思維和動手能力

在臨床實習階段,各科室應結合臨床實際,開展專題講座,常見病、多發(fā)病、危急重癥及中醫(yī)優(yōu)勢病種從病因、病機到辨證、診斷、治療等方面系統(tǒng)講解,融合理論知識,指導實習醫(yī)師如何在臨床中利用所學知識,對疾病作出分析和判斷。通過針對性較強的專題學術講座,幫助學生理解知識的內在聯(lián)系,使其將所掌握的書本知識更好的實際運用?？梢栽谥v座結束后,以布置作業(yè)的形式,讓學生進行文獻檢索、拓展查閱、收集相關病證等自主學習,拓寬知識面,開發(fā)創(chuàng)造性思維。