纖維支氣管鏡下吸痰加沖洗治療重型顱腦傷患者肺部感染的護(hù)理

龔進(jìn)紅,全麗芳,金月紅,楊 芳

重型顱腦傷病情危重,病死率較高,肺部感染是重型顱腦傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是死亡的主要原因之一。防治肺部感染對(duì)于提高重型顱腦傷的救治成功率顯得尤為重要。纖維支氣管鏡吸痰術(shù)能在直視下逐級(jí)吸盡氣道內(nèi)的分泌物,沖洗痰痂,有效提高血氧飽和度,改善組織缺氧[1]。我科應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰加沖洗方法治療重型顱腦傷肺部感染患者取得較好的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月行床邊纖維支氣管鏡吸痰加沖洗治療重型顱腦傷肺部感染患者102例,男81例,女21例;年齡18 ～85歲,平均(42.6±5.5)歲。入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GCS)3～8分,均為重型顱腦傷患者。

1.2 治療方法 纖維支氣管鏡吸痰加沖洗先予2%利多卡因4 ～6 m l經(jīng)氣管導(dǎo)管表面麻醉,根據(jù)X線胸片及CT顯示感染病變所在肺葉、段、亞段支氣管引流區(qū)域,常規(guī)纖維支氣管鏡檢查后將纖維支氣管鏡頭端嵌入病變支氣管開(kāi)口處,先吸盡分泌物及痰栓,隨之將37℃灌洗液(生理鹽水100 ml+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4000單位)每次注入10 ～20 ml后負(fù)壓抽吸,反復(fù)灌洗,一般3 ～5次。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果注入敏感抗生素治療。

2 結(jié) 果

102例患者吸痰及沖洗后30 min心率、呼吸、SpO2、PaO2、PaCO2、均有較明顯改善。102例患者術(shù)前均作X線胸片檢查。其中有35例出現(xiàn)急性肺不張,復(fù)查X線胸片均可見(jiàn)肺部復(fù)張。102例肺部斑狀陰影患者,支氣管鏡下表現(xiàn)為粘膜發(fā)紅充血,管腔內(nèi)可見(jiàn)膿性或稀薄分泌物。經(jīng)纖維支氣管鏡吸引,必要時(shí)加用生理鹽水與敏感抗生素反復(fù)灌洗,治療4 ～6次后復(fù)查X線胸片,86 例肺部感染控制。X線胸片示肺部病灶有明顯吸收,痰培養(yǎng)陰性,無(wú)并發(fā)癥。13例綜合治療后肺部感染控制,3例死亡。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 器械準(zhǔn)備 根據(jù)人工氣道內(nèi)徑選擇纖維支氣管鏡的型號(hào),纖維支氣管鏡外徑必須小于人工氣道內(nèi)徑1.5 ～2.0 mm[2]。檢查纖維支氣管鏡及其配件處于消毒備用狀態(tài)。常規(guī)準(zhǔn)備無(wú)菌物品、2%利多卡因、0.5%麻黃堿、35 ～37℃生理鹽水、監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、氧氣裝備、呼吸機(jī)、急救藥品等。操作前仔細(xì)檢查各種儀器,保證儀器性能良好。

3.1.2 患者準(zhǔn)備 護(hù)士應(yīng)耐心向家屬說(shuō)明治療的方法、目的、意義、安全性和有效性。術(shù)前禁食4 h。患者吸入高濃度氧氣,流量為6 ～8 L/min,機(jī)械通氣吸入純氧10 ～15 min。

3.2 術(shù)中護(hù)理 去枕平臥,肩下用枕頭墊高15°～25°,頭稍后仰,以利纖維支氣管鏡順利進(jìn)入。護(hù)士熟悉操作規(guī)程,正確配合醫(yī)生吸痰、沖洗。選擇35～37℃滅菌生理鹽水沖洗,溫度過(guò)高、過(guò)低會(huì)引起支氣管痙攣和咳嗽[3],記錄沖洗入量和吸出量,同時(shí)觀察吸出物的性狀和量。術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察意識(shí)、呼吸、心率及血氧飽和度的變化。本組8例出現(xiàn)SpO2下降至80%以下,退出纖維支氣管鏡,給予高流量氧氣后,SpO2逐漸回升,待病情穩(wěn)定后繼續(xù)進(jìn)行。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后將患者臥于舒適體位或側(cè)臥位,注意觀察患者的心率、血壓、呼吸、SpO2的情況,并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。2 h后檢查血?dú)夥治銮闆r無(wú)異常即可進(jìn)食。第2天通知放射科進(jìn)行床邊胸部攝片。術(shù)后纖維支氣管鏡用滅菌生理鹽水反復(fù)沖洗管腔后,空吸空氣10 min,酸化水浸泡30 m in,晾干備用,吸引器及其他物品按要求消毒或滅菌。

4 討 論

重型顱腦傷患者常處于不同程度的昏迷狀態(tài),植物神經(jīng)功能紊亂,胃腸道蠕動(dòng)減慢、舌根后墜、咳嗽及吞咽反射減弱或消失,為降低顱內(nèi)壓又必須使用脫水劑,從而使痰液黏稠不易咳出,滯留在肺及支氣管內(nèi),造成呼吸道阻塞影響肺通氣,導(dǎo)致肺部感染[4]。吸痰是保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵。

常規(guī)吸痰是根據(jù)患者氣道分泌物的多少,在充分氣道濕化及適當(dāng)?shù)男夭矿w療后給予及時(shí)吸痰,但因?yàn)椴僮魇窃诓豢梢暊顟B(tài)下反復(fù)多次進(jìn)行,可造成氣道不必要的損傷。針對(duì)以上臨床特點(diǎn),為早期解除呼吸道梗阻、肺部感染的高危誘因及改善通氣,選擇了纖維支氣管鏡吸痰。為預(yù)防及治療肺部感染的發(fā)生,臨床常需通過(guò)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)來(lái)確定治療方案。纖維支氣管鏡的應(yīng)用使鏡端可進(jìn)入5級(jí)支氣管內(nèi),通過(guò)深部吸痰使痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果更為準(zhǔn)確,使臨床更有針對(duì)性地使用抗生素。纖維支氣管鏡吸痰的同時(shí)還可進(jìn)行支氣管——肺泡灌洗,以利于炎癥的吸收。

從本組病例來(lái)看,纖維支氣管鏡下直視吸出氣道分泌物加沖洗療效確切,但由于其進(jìn)入氣道時(shí)氣道阻力增加,通氣下降,加重缺氧。對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)的影響主要是通過(guò)刺激自主神經(jīng)及干擾呼吸所致低氧血癥[5]。對(duì)纖維支氣管鏡下吸痰加沖洗治療仍存有一定的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士在操作過(guò)程中應(yīng)注意術(shù)中吸痰、沖洗時(shí)動(dòng)作要準(zhǔn)確、快捷、輕柔,減少對(duì)患者的不良刺激。加強(qiáng)患者病情的觀察,監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、心率、血壓、心電示波及SpO2等的變化,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道的管理,防止術(shù)后出血、痰液堵塞。

[1] 朱麗萍.危重病人床邊行纖維支氣管鏡吸痰的護(hù)理配合[J].護(hù)理研究,2006,20(7A):1760-1761.

[2] Mitchell D.British thoracic society guielines on diagnostic flexible bronchoscopy[J].Thorax,2001,56(Suppl l):1221.

[3] 陳春英,高阿娜.淺談支氣管肺泡灌洗術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理配合[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(8):728.

[4] 謝 揚(yáng),張志宏,李 穎.重型顱腦損傷醫(yī)院感染因素的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(3):269-271.

[5] 古素娥,毛曉群,黃惠芬.重危病人床邊行纖維支氣管鏡吸痰的臨床觀察及護(hù)理[J].職業(yè)與健康,2007,23(9):776.