淺論“遞進式”案例教學(xué)法對《金匱要略》學(xué)習(xí)效果的影響

江 泳 陳建杉 張 琦 陳仁旭

(成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 611137)

一、《金匱要略》教學(xué)改革的實踐與思考

近年來,中醫(yī)藥各界人士均在大聲疾呼“重視經(jīng)典”、“多臨床”,而《金匱要略》是診療雜病的重要經(jīng)典著作,作為臨床基礎(chǔ)課,或者稱為臨床與基礎(chǔ)之間的橋梁課程,在中醫(yī)藥院校中一直面向中、高年級 (即三、四年級)學(xué)生授課,學(xué)生學(xué)習(xí)完《金匱》后即進入臨床實習(xí)階段,學(xué)生渴望通過后期課程加深對 “雜病”的認識和提高辨治能力。據(jù)我們了解,長期以來學(xué)生通過各種途徑對《金匱要略》教學(xué)的建議、意見主要集中在“多結(jié)合些臨床”、“多講解一些實際使用的案例”、“通過案例教學(xué)深化理論,把教材講活”等方面。近兩三年來,各中醫(yī)藥院校開始進行《金匱要略》案例式教學(xué)法的探索,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)還在《金匱》教學(xué)中采取了門診帶教或?qū)⒒颊邘胝n堂,授課教師結(jié)合典型病例講解有關(guān)雜病辨證論治思維的方法,在一定程度上豐富及推動了《金匱要略》教學(xué)改革發(fā)展,但縱觀目前《金匱要略》的案例式教學(xué)改革,尚存在案例內(nèi)容較單一,深度及層次性不夠的問題。換而言之,目前開展的《金匱要略》案例式教學(xué)主要表現(xiàn)在選擇與《金匱》原文“病證”相同的案例對原文精神進行深化,如梔子大黃湯在《金匱》中治療“酒黃疸”,所選用的教學(xué)案例亦是辨治因嗜酒而引起的黃疸,在病名、病因、主癥、病機上均與原文內(nèi)容“一一對應(yīng)”,目的是讓學(xué)生加深對原文精神的理解,但不僅讓學(xué)生產(chǎn)生“所選案例似乎照著書上原文在生病”的疑惑,產(chǎn)生《金匱》方只治療與教材相同病證的誤解,也易產(chǎn)生 “單一”、“枯燥”感,還不利于學(xué)生對較為復(fù)雜的同類病證的辨證論治,局限學(xué)生 “活用經(jīng)方”的思維,對于如何活用該方治療相同證機的其他疾病,往往把握不好。

鑒于此,為了更充分地展現(xiàn)《金匱要略》的實用魅力,讓學(xué)生通過由淺入深的遞進式學(xué)習(xí),加深對“經(jīng)方活用”的理解,更好地展現(xiàn)經(jīng)方在臨床上的廣泛指導(dǎo)作用,我們從 2007年秋季學(xué)期開始,在《金匱要略》教學(xué)中,將原有的單一式案例教學(xué)法改革為“遞進式”案例教學(xué)法。所謂《金匱要略》“遞進式”案例教學(xué)法,就是在案例教學(xué)中采取由“簡單病案——復(fù)雜病案——活用病案”層層遞進的剖析方式,由淺入深讓學(xué)生通過案例教學(xué),掌握《金匱要略》原文精神,并能靈活理解原文精神,活用于臨床。即對于《金匱》每篇中需重點講授的有方有證的條文,先選擇一個與原文主病、主癥、病機非常吻合的臨床案例 (淺層次案例)開始分析解讀,再引入原文理、法、方、藥、護的內(nèi)容,將二者緊密結(jié)合起來,縱橫交融,在授課之初即激發(fā)學(xué)生興趣,使之集中注意力。然后再選擇一個與原文主病、主癥、病機部分符合,但主癥更復(fù)雜,兼癥更多,病機有兼夾但仍使用原條文中的方劑進行加減化裁的案例 (較深層次案例)進行講解、分析,提示學(xué)生雖然該案例與原文描述不盡相同,但案例中是抓住了哪些要點使用原文經(jīng)方的,并解讀其化裁的道理;最后在全篇內(nèi)容講授完成后,精選一個與原文主病、主癥完全不相同,但病機要素一致的案例(深層次案例),讓學(xué)生分析、討論,找出病機,確立治法,選擇《金匱》方進行治療,再由授課教師簡要點評,指出“活用”要點,雖然與原文描述已然不同,但其提示的病機相同,即可“異病同治”。如此,通過“遞進式”案例教學(xué)法,使講授——案例教學(xué)——討論的教學(xué)方法縱橫交錯,融會貫通,讓學(xué)生體會《金匱》的臨床魅力,充分調(diào)動學(xué)生積極性,培養(yǎng)他們獨力思考能力和辨治雜病的臨床思維能力,避免“死記硬背”,提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。

二、《金匱要略》“遞進式”案例教學(xué)法教學(xué)效果調(diào)查與結(jié)果分析

為了了解學(xué)生對“遞進式”案例教學(xué)法的看法及該教學(xué)法對《金匱要略》教學(xué)效果的影響,我們作了問卷調(diào)查,具體如下:

1.對象與方法

調(diào)查對象為 2007年秋季學(xué)期學(xué)習(xí)《金匱要略》課程的成都中醫(yī)藥大學(xué) 2004級五年制中醫(yī)專業(yè)、醫(yī)學(xué)英語專業(yè)、老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。

調(diào)查方式為問卷調(diào)查。制作“《金匱要略》遞進式案例教學(xué)法問卷調(diào)查表”,采取不記名方式,于學(xué)期末隨堂進行問卷測試后回收問卷。三個班共發(fā)放問卷 176份,回收有效問卷 164份。

調(diào)查問卷表如下:

成都中醫(yī)藥大學(xué)《金匱要略》課程“遞進式”案例教學(xué)法問卷調(diào)查表

①你對《金匱要略》將病案融入課堂講授及討論之中的“案例教學(xué)法”評價如何?( )

A、非常喜歡 B、喜歡 C、一般 D、不喜歡

②你認為本學(xué)期采取的案例式教學(xué)中運用“簡單病案——復(fù)雜病案——活用病案”層層遞進的方式( )

A、很好,《金匱》教學(xué)應(yīng)以這種教學(xué)方式為主B、較好,可在講授—討論的基礎(chǔ)上,多采取一些 C、一般,可適當(dāng)采用 D、沒有必要采用

③你認為“遞進式案例教學(xué)法”較單一案例式教學(xué)法更能提高你學(xué)習(xí)《金匱要略》的興趣嗎? ( )

A、能 B、有一定作用 C、不能 D、不好說

④在“遞進式”案例教學(xué)法中,你認為以下哪些方面對你有幫助?(此項可多選)( )

A、加深對所學(xué)基礎(chǔ)知識的理解 B、一定程度上擴展和豐富了學(xué)習(xí)內(nèi)容 C、有助于更好的掌握原文精神 D、有助于臨證辨治雜病能力的培養(yǎng) E、避免了單一式案例教學(xué)的枯燥性、呆板性

⑤你認為在講授中“遞進式”案例的講解方式為( )

A、教師講授、分析 B、教師解析為主,學(xué)生適當(dāng)參與討論發(fā)言 C、學(xué)生討論為主,教師簡要分析 D.布置成作業(yè),教師批閱點評

⑥你認為在《金匱要略》教學(xué)中,“遞進式案例教學(xué)”的頻次應(yīng)該( )

A、每篇皆有 B、主要篇章應(yīng)有 C、有二三次即可

2.結(jié)果

從問卷結(jié)果看,所有被調(diào)查學(xué)生都贊成《金匱要略》將案例融入課堂講授及討論之中的教學(xué)法,其中非常喜歡的占 75.61%,喜歡的占23.17%,一般的占 1.22%。

認為采取“簡單病案——復(fù)雜病案——活用病案”層層遞進的方式進行案例式教學(xué)“很好,《金匱》教學(xué)應(yīng)以這種教學(xué)方式為主”的占68.9%,“較好,可在講授——討論的基礎(chǔ)上,多采取一些”的占 29.27%,“一般,可適當(dāng)采用”的占1.83%。

認為“遞進式案例教學(xué)法”較單一式案例教學(xué)法“更能提高學(xué)習(xí)《金匱要略》興趣”的占81.71%,“有一定作用”的占 17.68%,“不好說”的占0.61%。

對案例式教學(xué)法對《金匱要略》學(xué)習(xí)效果的影響,認為“能加深對所學(xué)基礎(chǔ)知識的理解”的占86.59%,“一定程度上擴展和豐富了學(xué)習(xí)內(nèi)容”的占 92.07%,“有助于更好地掌握原文精神”的占 77.44%,“有助于臨證辨治雜病能力的培養(yǎng)”的占 73.78%,“避免了單一式案例教學(xué)的枯燥性、呆板性”的占72.56%。

主張“遞進式”案例的講解方式為“教師講授、分析”的占 14.02%,“教師解析為主,學(xué)生適當(dāng)參與討論發(fā)言”的占 26.22%,“學(xué)生討論為主,教師簡要分析”的占 59.15%,“布置成作業(yè),教師批閱點評”的占0.61%。

認為在《金匱要略》教學(xué)中,“遞進式案例教學(xué)”頻次應(yīng)該“每篇皆有”的占 61.59%,“主要篇章應(yīng)有”的占 31.71%,“有二三個即可”的占6.7%。

3.遞進式案例教學(xué)法對《金匱要略》學(xué)習(xí)效果的影響

(1)活躍了課堂學(xué)習(xí)氛圍,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,有利于學(xué)生掌握學(xué)習(xí)《金匱要略》的正確方法

傳統(tǒng)《金匱要略》教學(xué)方式教給學(xué)生的是運用解決問題的現(xiàn)成答案,學(xué)生獲得的是背誦、機械記憶、按標準答案考試的知識,容易產(chǎn)生學(xué)習(xí)疲勞。而“遞進式案例教學(xué)法”告訴學(xué)生,答案是開放的、發(fā)展的、靈活的。在遞進式案例教學(xué)中,在教師由淺至深的案例層層推進的引導(dǎo)下,逐步展現(xiàn)《金匱要略》原文的臨床魅力,讓學(xué)生不斷思考,變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí),積極參與,維系了學(xué)習(xí)新鮮感,保持良好的學(xué)習(xí)興趣和熱情;同時通過老師總結(jié)、歸納,及時找到問題所在,通過這種有效的師生互動增強了學(xué)習(xí)效果。

(2)遞進式案例教學(xué)法有利于學(xué)生在課堂中“多臨床”

《金匱要略》課程的學(xué)習(xí)是為臨床服務(wù)的,其教學(xué)目的不但要求學(xué)生掌握《金匱》的基本知識點及《金匱》方的組成、功效等,更為關(guān)鍵的是還要教會學(xué)生辨治雜病、活用《金匱》方的臨床思維能力。換言之,《金匱要略》的課程教學(xué),要以培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力為最終目的。

中醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗醫(yī)學(xué),其理論來源于臨床實踐。臨床辨治能力需要在長期實踐的基礎(chǔ)上,不斷積累臨床經(jīng)驗,逐漸培養(yǎng)出來。傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床傳授是以師帶徒的方式進行,讓學(xué)生在臨床實訓(xùn)環(huán)境中去理會辨治病證的思維,但目前在高等中醫(yī)藥院校辦學(xué)規(guī)模擴大,臨床基地嚴重不足的現(xiàn)實情況下,讓所有學(xué)生上門診臨床是有一定困難的,也不具備可行條件。但正如很多老專家目前呼吁的,中醫(yī)學(xué)生應(yīng)該“早臨床,多臨床”,如何有效解決二者之間的矛盾,就必須從臨床實際出發(fā),在《金匱要略》教學(xué)中積極推行“案例式教學(xué)”,為“多臨床”奠定基礎(chǔ)。

(3)有利于加深對所學(xué)《金匱要略》基礎(chǔ)知識的理解,豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容

在講解到相應(yīng)原文時,配合“由淺入深”的案例講解和討論,不僅能讓學(xué)生進一步理解到所學(xué)基礎(chǔ)知識的實用性,還可以通過案例的分析,將如何抓住辨證要點、如何立法選方、如何加減化裁、如何辨治復(fù)雜的疾病、如何活用經(jīng)方等知識貫穿起來,豐富了學(xué)習(xí)內(nèi)容。

(4)遞進式案例教學(xué)法更有利于學(xué)生臨床辨治雜病、活用經(jīng)方能力的培養(yǎng)

中醫(yī)學(xué)生在初期接觸中醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)時,從最初的《中基》、《中診》到《中藥》、《方劑》,再到《傷寒論》、《金匱要略》的學(xué)習(xí),往往要經(jīng)歷懵懂→好奇→躍躍欲試的一個過程,尤其進入《金匱要略》學(xué)習(xí)后,由于即將進入臨床實習(xí),學(xué)生更渴望老師在講解教材內(nèi)容時能多結(jié)合些臨床、多講一些實際使用的案例,而且學(xué)生不再滿足于簡單的案例講解,希望多參與討論,希望能接觸更為復(fù)雜的實際案例。

而《金匱要略》作為后期臨床橋梁課程,旨在使學(xué)生通過學(xué)習(xí),達到在臨床上辨治雜病時,能通過四診收集病情資料,準確辨證、精當(dāng)立法、活用經(jīng)方的效果,除了需要扎實的基礎(chǔ)理論知識外,更得益于在實踐中形成的臨證辨治思維能力。學(xué)生常常感覺《金匱要略》難學(xué),是由于其作為診治雜病的專書,內(nèi)容龐雜,病機紛繁,病情多樣,證候變化多端,往往使學(xué)生不知道如何把握重點,掌握精髓,指導(dǎo)臨床。且《金匱》原文簡短,很多方證條文主癥單一,辨證要點不全面,若僅限于現(xiàn)行的“一一對應(yīng)”的單一案例講解,雖然也能體現(xiàn)《金匱》的原文精神及臨床價值,但欠缺深度及層次遞進性,無法滿足學(xué)生培養(yǎng)辨治紛繁多變的雜病能力的要求。遞進式案例教學(xué)法可使學(xué)生在短時間內(nèi)接觸一定量的“由淺入深”的臨床病例,通過反復(fù)的實例訓(xùn)練,使學(xué)生從中體會、總結(jié)、積累經(jīng)驗,逐步培養(yǎng)臨證辨治能力。在學(xué)習(xí)原文初期,采用簡單的與原文吻合度高的案例,引入原文進行理、法、方、藥、護的分析,有利于增強學(xué)生信心,提高學(xué)生掌握原文內(nèi)容的能力;待學(xué)生對條文精神有了初步掌握后,選擇與原文內(nèi)容部分吻合、難度較大的復(fù)雜案例,通過點睛式的講解,提高學(xué)生“由簡入難”的辨治能力,培養(yǎng)其處理復(fù)雜病情、變化證候的能力;最后在全篇內(nèi)容結(jié)束后,學(xué)生已通過前期的案例學(xué)習(xí),奠定了一定的辨治思維能力,再選擇重點、難點條文演示一個與原文主病、主癥完全不吻合、但能使用原文精神辨證論治的“異病同治”的活用案例,讓學(xué)生討論、分析,啟發(fā)學(xué)生主動思考如何辨證立法、如何活用《金匱要略》原文精神指導(dǎo)臨床。如此“由淺到深、由簡到繁、由單一到靈活”,通過“層層疊進”的案例解析,讓學(xué)生形成“易”→“難”→“活”的辨證論治思維,真正領(lǐng)會仲景辨治雜病的精髓。

因此,在《金匱要略》課程中實行“遞進式案例教學(xué)法”,不僅可以滿足學(xué)生對教學(xué)的期望,避免了傳統(tǒng)的案例式教學(xué)法呆板、過于書面化的弊端,且有效的避免了單一案例教學(xué)法產(chǎn)生的視聽疲勞,還有利于鍛煉學(xué)生綜合運用已學(xué)習(xí)過的中醫(yī)基礎(chǔ)知識,貫通“理、法、方、藥、護”的思維,提高能力。