醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

李 艷 詹華奎 張 泉

(成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 611137)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景,代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法[1]。最早的模擬教學(xué)源于解剖學(xué)的興起,最先使用的教學(xué)模型是解剖模具。以計(jì)算機(jī)技術(shù)為標(biāo)志的各種現(xiàn)代技術(shù)為模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)帶來了劃時(shí)代的進(jìn)步,使醫(yī)學(xué)教育進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)時(shí)代。

一、醫(yī)學(xué)模擬模型的分類與發(fā)展

醫(yī)學(xué)模擬模型根據(jù)教學(xué)功能,可以分為基礎(chǔ)解剖模型(basic anatomicalmodel)和培訓(xùn)模型,后者又分為:局部功能訓(xùn)練模型 (part task trainer)、計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型 (computer based trainer)、虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺感知系統(tǒng) (virtual reality and hepatic system)以及生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng) (physiologydrivensimulator)[2]。

目前基礎(chǔ)解剖模型主要用于示教。

局部功能訓(xùn)練模型多用于局部單項(xiàng)臨床操作技能培訓(xùn),如臨床基本技術(shù)操作中的動(dòng)靜脈穿刺、胸腔穿刺、腹部穿刺、腰椎穿刺等。在模型上進(jìn)行實(shí)際操作練習(xí)后,學(xué)生熟悉了操作的整個(gè)過程,并可在老師指導(dǎo)下進(jìn)行反復(fù)練習(xí),為將來在病人身上的操作打下了扎實(shí)可靠的基礎(chǔ)。

計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型則是通過計(jì)算機(jī)軟件編寫一些完整的病例,學(xué)生可在模型上模擬完成完整的治療過程,但是模型人僅通過局部的機(jī)械裝置與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)發(fā)生互動(dòng)關(guān)系,并不能模擬出真實(shí)病人的生理或病理反應(yīng),因此它適用于整體臨床思維能力的培養(yǎng)。

生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)屬于最高端的模擬系統(tǒng),它集人體生理功能性、軟件操作便攜性及知識(shí)體系貫通性于一體,借助計(jì)算機(jī)軟件功能的整合性以及數(shù)字模型技術(shù)對整個(gè)醫(yī)療環(huán)境包括病人、病情和治療環(huán)境進(jìn)行全面模擬。模擬系統(tǒng)具有與人一樣的外形,有呼吸、心跳、脈搏等體征,可模擬真實(shí)病人對藥物及操作產(chǎn)生相應(yīng)反應(yīng)。美國METI創(chuàng)造出了迄今為止世界上最先進(jìn)的生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)—HPS(Human Patient Simulator),它是高科技和高仿真性的完美結(jié)合。挪威 Laerdal公司的 SimMan綜合模擬人也是臨床教學(xué)中常用的智能模擬模型。

虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)是高端模擬技術(shù)發(fā)展的另一個(gè)方向,此系統(tǒng)集先進(jìn)的計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)、虛擬觸覺感知技術(shù)、力反饋技術(shù)及人的行為學(xué)研究于一體,創(chuàng)造出一個(gè)完全互動(dòng)的虛擬的病人環(huán)境和病情,操作者可在電腦屏幕上看到人體內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu),聽到患者反應(yīng)的聲音,真實(shí)感受到自己在醫(yī)療操作中的各種觸覺信息。美國依默森作為虛擬技術(shù)的鼻祖,首先開發(fā)了內(nèi)窺鏡、腹腔鏡及心血管介入手術(shù)等虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)的產(chǎn)品,英國倫敦帝國理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院、美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心等眾多頂尖國際醫(yī)學(xué)學(xué)府已將其用在了內(nèi)窺鏡、腹腔鏡及心血管介入手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)?？萍寄艿呐嘤?xùn),并取得了很好的效果。該培訓(xùn)系統(tǒng)在我國尚未應(yīng)用。

二、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)中的優(yōu)勢

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可對學(xué)生進(jìn)行某些專項(xiàng)技能的強(qiáng)化訓(xùn)練,學(xué)生反復(fù)操作,掌握操作要領(lǐng),提高熟練程度,但不會(huì)對病人造成傷害,減少和避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)符合現(xiàn)代醫(yī)療體制的需求,也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育更加人性化的體現(xiàn),符合“以人為本,以病人為中心”的理念[3]。

三、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

成都中醫(yī)藥大學(xué)模擬醫(yī)院建有設(shè)施齊全的醫(yī)學(xué)模擬中心,中心購置了高級(jí)模擬人、多功能穿刺模擬人、心肺聽診和腹部觸診模擬人等先進(jìn)的教學(xué)模型,并配置了電腦及相關(guān)軟件專門用于計(jì)算機(jī)演示和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。中心對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了涉及診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、兒科等學(xué)科多種臨床技能培訓(xùn),為他們進(jìn)入臨床進(jìn)行實(shí)際操作做好了充分的準(zhǔn)備。

1.局部功能訓(xùn)練模型

(1)基本臨床技能訓(xùn)練模型

在臨床實(shí)習(xí)前,醫(yī)學(xué)生進(jìn)行基本體格檢查學(xué)習(xí)時(shí),由于接觸不到病人,只能進(jìn)行互相查體,這就使學(xué)生只熟悉正常情況下健康人的體格檢查方法。為更好讓學(xué)生了解異常體征,我們將心肺聽診觸診電子模擬人、腹部觸診電子模擬人,應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生基本臨床技能培訓(xùn)。例如,心肺聽診觸診電子模擬人存儲(chǔ)有近百種的心肺聽診音 (各種心臟雜音、肺部異常呼吸音等)和心前區(qū)震顫,心包或胸膜摩擦感、觸覺語顫等胸部觸診體征,學(xué)生能夠在模擬人上親身感受這些異常體征,為進(jìn)一步的臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。

(2)高級(jí)臨床技能訓(xùn)練模型

各種臨床常用診斷技術(shù)(胸穿、腰穿等)和常見急救措施是醫(yī)學(xué)生必須掌握的臨床技能,也是診斷學(xué)教學(xué)的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。以往的教學(xué)面臨臨床病人少和病人不配合等多方面問題,因而醫(yī)學(xué)生只能在理論上掌握這些重要的有創(chuàng)檢查。醫(yī)學(xué)模擬中心購置了大量挪威 Laerdal公司出品的高級(jí)臨床技能訓(xùn)練模型,包括靜脈注射訓(xùn)練模型,氣道管理模型,心肺復(fù)蘇模型,穿刺操作模型 (胸穿、腹穿、腰穿、骨穿)、導(dǎo)尿模型、前列腺檢查模型等,這些模型具有高度仿真效果,允許學(xué)生犯錯(cuò)誤,不會(huì)對病人造成傷害,具有很強(qiáng)的重復(fù)性,允許每一個(gè)學(xué)生進(jìn)行多次操作,能使醫(yī)學(xué)生在接觸真實(shí)病人之前較好的從實(shí)踐上掌握這些常用診斷技術(shù),解決了診斷學(xué)教學(xué)上的又一個(gè)難題。

2.生理驅(qū)動(dòng)型模擬模型—SimMan綜合模擬人

學(xué)生在詢問病史和進(jìn)行體格檢查的過程中,必須建立正確的臨床診斷思維,以作出合理的診斷。在診斷學(xué)教學(xué)過程中,由于醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)欠缺,使他們在對臨床資料進(jìn)行分析時(shí)具有片面性,經(jīng)常會(huì)作出錯(cuò)誤診斷。為解決這個(gè)問題,我院引進(jìn)了挪威Laerdal公司生產(chǎn)的 SimMan綜合模擬人。

模擬人頭部可進(jìn)行逼真的氣管插管練習(xí),而且可模擬各種困難氣道管理情況,如牙關(guān)緊咬,咽部水腫;可觸診頸動(dòng)脈,股動(dòng)脈,血壓手臂上的肱動(dòng)脈;模擬病人默認(rèn)了不同的呼吸音,心音和腸鳴音,讓學(xué)生聽診;模擬病人有超過 2,500種心電圖,可作心臟監(jiān)護(hù),除顫和體外起搏;靜脈注射手臂可作靜脈注射練習(xí)。整個(gè) SimMan系統(tǒng)可以使用計(jì)算機(jī)的操作軟件或遙控器來控制.老師可設(shè)定不同的模擬病例,將綜合模擬人設(shè)計(jì)成某一具體病例,由教師提供病人的病情,學(xué)生作為臨床醫(yī)生通過自己學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識(shí),對病人進(jìn)行檢查,做出診斷,并采取治療措施。通過模擬治療,觀察病人病情是否好轉(zhuǎn),整個(gè)過程學(xué)生就象醫(yī)生在診治一個(gè)真正病人的過程。整個(gè)模擬過程生動(dòng)逼真,理論和實(shí)踐緊密結(jié)合,大大提高了學(xué)生的臨床思維綜合能力和動(dòng)手操作能力。

四、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床教學(xué)中的意義和前景

現(xiàn)在,臨床醫(yī)學(xué)教育正面臨著各種各樣的問題,醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源相對緊張,病人的法律意識(shí)的健全,法律對知情同意權(quán)和隱私權(quán)的保護(hù)等。模擬教學(xué)是解決這些問題的重要途徑,能為醫(yī)學(xué)生在校早期接觸臨床提供機(jī)會(huì)和條件,可以提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作能力,臨床綜合診斷思維能力。但是模擬教學(xué)永遠(yuǎn)不可能代替真正的臨床實(shí)踐,比如,如果要按照國際上倍受推崇的最佳證據(jù)——醫(yī)學(xué)教育(best-evidence medical education)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)模擬教學(xué),模擬中心的教師必須精通教育教學(xué)法、心理學(xué)、評(píng)估與測量學(xué)、研究方法、計(jì)算機(jī)技術(shù)、醫(yī)學(xué)技術(shù)和危機(jī)管理等知識(shí)[4],而這一點(diǎn)往往成為制約模擬教育的瓶頸。不過隨著模擬教學(xué)的發(fā)展,人們一定能提出更加科學(xué)先進(jìn)的應(yīng)對方法,發(fā)揮模擬教學(xué)的長處,克服其不足,使其更好地為醫(yī)學(xué)教育服務(wù)。

[1] 李曉陽.醫(yī)學(xué)模擬教育平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2006(7):68-69.

[2] 萬學(xué)紅,等.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對醫(yī)學(xué)教育的影響.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(6):413～415.

[3] 雷娟,等.21世紀(jì)新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)與醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的探討[J].醫(yī)學(xué)教育,2006,(3):12-13.

[4] Amitai Ziv,Shaul Ben-David&Margalit Ziv.Simulation-based medical education:an opportunity to learn from errors[J].Medical Teacher,2005,27(3):193-199.