外傷后腦橋中央髓鞘溶解癥 3例并文獻復(fù)習(xí)

林志忠 田進軍 張和平

腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)是一種繼發(fā)性脫髓鞘病,臨床以四肢癱瘓、假性球麻痹和特殊的意識狀態(tài)為特征,即“閉鎖綜合征”?，F(xiàn)將經(jīng)臨床和磁共振(MRI)診斷的 3例外傷后CPM患者報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 3例CPM患者均符合以下診斷依據(jù):①顱腦損傷病史,特別是腦挫裂傷,顱底骨折,蛛網(wǎng)膜下腔出血;②有雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束受損,意識障礙,構(gòu)音障礙,伸舌不能、吞咽困難;③頭顱 MRI表現(xiàn)腦橋基底部特征性的蝙蝠翅膀樣病灶,顯示對稱分布的長T1、T2信號,無占位效應(yīng)。3例中男 2例,女 1例,平均年齡 25歲。兩例男性患者均為酒后外傷,3例患者均有構(gòu)音不清、吞咽困難;四肢肌力為 0～2級,肌張力低 2例,肌張力高 1例;四肢腱反射(+)2例,雙側(cè)巴氏征(+)3例,雙側(cè)周圍性面癱 2例,雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹 2例,癲癇樣發(fā)作 1例,昏迷 2例,2例在意識障礙前表現(xiàn)明顯精神行為異常。給予緩慢糾正電解質(zhì)紊亂,甘露醇、腎上腺皮質(zhì)激素防治腦水腫,營養(yǎng)神經(jīng),治療原發(fā)病及對癥治療。

1.2 實驗室檢查 3例患者均于 2周內(nèi)行頭顱 MRI檢查,均有腦橋基底部長 T1、T2信號,雙側(cè)對稱,無占位效應(yīng)。其中 2例合并基底節(jié)、尾狀核、豆?fàn)詈?另 1例合并丘腦對稱長 T1、T2信號。血鈉水平:治療前血鈉正常 1例,低鈉血癥(105～107mmol/L)2例,治療后血鈉為 136～142mmol/L。 2例腦脊液檢查正常,3例行頭顱 CT檢查未見腦橋基底部異常。

1.3 結(jié)果 2例吞咽困難,長期鼻飼,1例經(jīng)過 2年治療后能吞咽進食;2例能行走,1例四肢痙攣,2例不能發(fā)音言語。

2 討論

橋腦中央髓鞘溶解癥(central pontinemyelinolysis,CPM)由Adams等[1]于 1959年首次報道,其病理特點為病變部位髓鞘脫失,病灶占據(jù)腦橋基底的中心部分,受累區(qū)域內(nèi)的髓鞘均被破壞,包括皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)腦橋束。除橋腦以外如腦室旁白質(zhì)、小腦、內(nèi)囊、丘腦、紋狀體和脊髓等也可出現(xiàn)相同的對稱性病理改變,并將其稱之為腦橋外髓鞘溶解癥(extrapontinemyelinolysis,EPM)。

CPM的病因和發(fā)病機制目前尚不十分清楚,可能的病因有營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥糾正過快等,也可能與惡性腫瘤,肝、腎疾病,腎上腺皮質(zhì)激素缺乏,嚴重創(chuàng)傷、精神分裂癥、卟啉病等有關(guān)[2],電解質(zhì)及血糖濃度的改變是CPM的重要誘因,包括低鈉血癥糾正過快、高鈉血癥、低鉀、高血糖等。滲透壓的驟變可能是導(dǎo)致 CPM的重要因素,特別是血清鈉快速糾正到正常水平時。Karp等報道的所有患者都有明顯的低鈉血癥,血鈉低于 130mmol/L。此已被Laureno[3]實驗證實快速、積極地糾正低鈉血癥促進CPM的發(fā)生。也有研究認為 CPM發(fā)病的重要因素是血漿滲透壓過高而不是低鈉血癥的快速糾正。本病3例均為嚴重顱腦損傷后,2例出現(xiàn)在嚴重低鈉血癥糾正后,2例發(fā)病前出現(xiàn)嚴重精神障礙。發(fā)病原因可能為腦外傷后基底腦橋膠質(zhì)細胞損傷和脫髓鞘,機制為外傷后顱內(nèi)壓增高,引起中線移位,從而產(chǎn)生腦橋局限性水腫,使基底部膠質(zhì)纖維形成和髓鞘溶解,有時由于該區(qū)的鐵質(zhì)缺乏甚至可發(fā)生出血。CPM繼發(fā)于顱高壓的學(xué)說正在引起越來越多的學(xué)者關(guān)注,雖然不能解釋在慢性酒精中毒時發(fā)生 CPM的機制,但可以解釋在血腦屏障局限性損傷的情況下局部水腫而發(fā)生脫髓鞘。神經(jīng)科臨床上經(jīng)常遇到顱內(nèi)壓增高的患者,必須警惕 CPM的發(fā)生[4]。本組有 2例CPM患者低血鈉,但無明顯糾正過快補鈉所致。本組中 2例酒后車禍外傷,發(fā)生 CPM,可能與酒精損害、維生素 B1缺乏,肝臟蛋白質(zhì)代謝障礙,產(chǎn)生酚化合物充當(dāng)CPM致病物質(zhì)引起膠質(zhì)細胞營養(yǎng)不良,其次是酚化合物直接損害引起免疫過程,誘發(fā)局部抗原抗體反應(yīng),結(jié)果產(chǎn)生腦橋炎癥即脫髓鞘病變[5]。

CPM最顯著的病理特點是病灶在橋腦基底,對稱性分布以及它的脫髓鞘特征[4]。McCormick和 Danneel在 69例患者基礎(chǔ)上總結(jié)出 11種癥狀:①腱反射改變;②病理征;③四肢弛緩性癱瘓;④眼外肌麻痹;⑤瞳孔舒縮功能受損;⑥驚厥;⑦震顫;⑧構(gòu)音障礙;⑨吞咽困難;⑩括約肌失禁;○11緘默。

MRI是目前診斷 CPM最重要的檢查手段,顯示病變清晰、定位準確。除能發(fā)現(xiàn)典型的橋腦中央髓鞘脫髓鞘外,還可發(fā)現(xiàn)如丘腦、紋狀體、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦等處的病灶;MRI病灶檢出率明顯優(yōu)于 CT,常有CT正常而 MRI顯示了病灶。影像上,病灶顯示前有一段潛伏期,可以妨礙早期診斷。常有報道在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時 CT、MRI均正常,而在以后的 CT、MRI顯示出明顯病灶。Kumar等報道普通MRI掃描在CPM診斷有延遲效應(yīng),影像在疾病最初的 1周常是正常的,MRI常落后臨床癥狀 1～2周。對懷疑 CPM但 MRI正?；颊?1～2周后應(yīng)復(fù)查 MRI。

目前對于 CPM仍缺乏特異性治療,主要是病因方面預(yù)防。CPM經(jīng)常發(fā)生在快速糾正低鈉血癥后,所以糾正低鈉血癥在預(yù)防CPM的發(fā)生中起著重要作用。緩慢地使血鈉水平升高可預(yù)防 CPM的發(fā)生,糾正慢性低鈉血癥不可過快或過慢,一般應(yīng)在 10～15mmol/24 h較安全,如果 ＞15mmol/24 h,則導(dǎo)致 CPM的危險性增加;如補鈉速度 ＜10mmol/24 h,且合并低鉀,酒精中毒,肝、腎疾病可使 CPM的危險性升高。同時,要對肝腎等原發(fā)慢性疾病進行積極的治療。激素在 CPM治療中的效果尚不確切,有可能有益。預(yù)后與急性期神經(jīng)功能缺損程度、影像學(xué)結(jié)果等無關(guān)。結(jié)果相差很大,可以完全恢復(fù)也可無一點改善[6]。藥物治療的目的是降低肌張力及改善不自主運動等,藥物主要為利奧來素、美多巴、安坦等。綜合康復(fù)治療[7]主要行 OT、PT、ST、平衡功能訓(xùn)練等,取得良好療效?？祻?fù)治療對功能障礙的作用在理論和影像學(xué)上也逐步被證實。在康復(fù)訓(xùn)練過程中,通過功能性磁共振可以觀察到大腦可塑性的連續(xù)變化,說明運動對大腦的功能重組及代償起重要作用。CPM雖然無有效地治療方法,如果能積極有效地控制并發(fā)癥,如肺炎、敗血癥等,仍可增加患者的存活率。

[1] Wright DG,Laureno R,VictorM.Pontine and extra pontinemyelinolysis.Brain,1979,102(2):3612385.

[2] Finster J,Engelmayer E,Tmka E,et al.Immunoglobulins are effective in potinemyelinolysis.Clin Neuropharmacol,2000,23(2):110-113.

[3] Laureno R.Central pontine myelinolysis following rap id correction of hyponatremia.Ann Neurol,1983,13(3):232-242.

[4] 王新德.神經(jīng)病學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2003,16(3):166-171.

[5] 程立.腦橋中央髓鞘溶解癥 6例臨床分析.中國實用內(nèi)科雜志,2003,23(7):434.

[6] 蔣黎,吳軍,譚利明.亞臨床中央髓鞘溶解癥 1例.疑難病雜志,2003,2(2):111.

[7] 南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,25.