強化CT造影的問題

李桂先

強化CT造影的問題

李桂先

如今 CT造影已成為放射顯像領域必不可少的診斷工具,大家所熟知的CT造影劑,其醫(yī)學名由以前的造影劑改為CT對比劑,用于 CT掃描時增強圖像的顯像,進行 CT增強檢查,需經靜脈(常規(guī)為上肢靜脈)注射含碘對比劑,以增強病變與正常組織的密度差別,有助于清楚顯示病變,彌補“平掃”的不足,顯著提高病變的檢出率和診斷的準確率。因此,在臨床上得到了越來越多的使用。

1 CT比劑在疾病診斷中的作用

CT對比劑是臨床中的診斷性用藥,準確地講,它是一種X線的對比劑,用于進行 CT增強檢查,這樣醫(yī)生就能得到更多的醫(yī)學診斷信息,因為在“平掃”的時候影像顯示可能并不清楚,尤其是在做腫瘤診斷的時候,更需要使用 CT對比劑。富血供腫瘤本身有很多血管,注射CT對比劑后,可以把活躍的區(qū)域都顯示出來。少血供腫瘤由于與正常組織存在血供差別也可以把活躍區(qū)域顯示出來。對腫瘤患者的確診而言,CT對比劑的使用是必須的。

對比劑最早始于 1936年,那時用的是無機碘-碘化鈉。在上世紀 50年代,對比劑開始用于血管成像,這是影像學的巨大進步。而 CT是在 1972年問世的,1973年在臨床使用對比劑進行 CT掃描,讓醫(yī)生獲得了更準確的診斷信息。目前用于 CT增強檢查的對比劑主要為非離子型對比劑,產品有“優(yōu)維顯”、“歐乃派克”、“安射力”等,為國家正式批準使用的產品。在使用過程中,極少數(shù)患者可能出現(xiàn)不同程度的毒、副反應。對比劑毒、副反應分為以下幾種,其臨床表現(xiàn)有以下幾種。

2 CT對比劑主要有哪些種類呢?

就 CT對比劑而言,先后出現(xiàn)了無機碘和有機碘,而無機碘的不良反應很大。后來又出現(xiàn)了離子型和非離子型碘,離子型碘具有高滲性,對人體影響較大?，F(xiàn)在最好的 CT對比劑是非離子型碘,像優(yōu)維顯等都是非離子型的,它是低滲的,對血管的刺激較小。CT對比劑在國內的臨床應用情況,同國外發(fā)達相比,臨床使用上有什么差異。

在我國的一些基層醫(yī)院,還在使用無機碘。但現(xiàn)在國內的大醫(yī)院基本上都在使用非離子型碘,像先靈公司的優(yōu)維顯,已經在臨床上使用了 20多年的時間。在發(fā)達國家,優(yōu)維顯這樣的非離子型碘其臨床使用率大概是 70%～80%,而國內的使用率估計也就是在 20%-30%之間,這個數(shù)字還是國內發(fā)達地區(qū)的使用率,在國內不發(fā)達地區(qū),可能連 1%都不到。這種差異的出現(xiàn),主要原因就是經濟因素。如果不考慮經濟因素在內,放射科醫(yī)生誰不愿意給患者用最好的產品。

3 如何應對CT對比劑的過敏反應

增強CT掃描可顯著提高組織的密度對比,有利于鑒別診斷,使CT對比劑在臨床的應用越來越廣泛。為了合理使用對比劑,預防及減少毒副反應的發(fā)生,從事 CT室工作的醫(yī)務人員必須掌握對比劑的性能、過敏反應表現(xiàn)及治療。

3.1 常用CT對比劑種類及毒副反應原因 一般常用的水溶性有機碘對比劑可分為兩類:一類是離子型碘對比劑,如泛影葡胺等;另一類是非離子型碘對比劑,如優(yōu)維顯、歐乃派克等。

對比劑的毒副反應的產生一方面是由于對比劑的高滲性、化學毒性和電荷等因素;另一方面是由于外在因素,如給藥方式、藥量、部位等因素。離子型碘對比劑因有離子存在,形成高滲透壓,注射血管后刺激較大,常易引起不良反應的發(fā)生。而非離子型碘對比劑因無離子解離,滲透壓低,化學毒性小,較少發(fā)生不良反應。

3.2 過敏反應的預防 詢問患者有無碘過敏史及甲亢史,甲亢患者應控制病情后再行造影檢查。如患者經濟條件允許,盡可能選用非離子型對比劑,同時給患者講解造影有關知識,消除恐懼心理。注射對比劑前可預先使用抗組織胺藥(撲爾敏 2～4mg)及糖皮質激素(地塞米松 2～5mg)。

3 過敏反應的處理

一級不良反應:打噴嚏、刺激性咳嗽、惡心、嘔吐、寒顫、蕁麻疹等;處置措施:停止注射造影劑,對癥處理,如安靜休息,吸新鮮空氣,大量飲水,給予止吐藥(胃復安)、氯普胺和抗組胺藥如異丙嗪等。二級不良反應:血壓下降、呼吸困難等;處置措施:1～2次氣管擴張氣霧劑、吸氧、對無高血壓、心臟病、甲亢患者,用腎上腺素皮下注射,靜脈注射地塞米松,吸氧、保暖。地塞米松 5mg靜脈注射,必要時可給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮5mg。三級不良反應:過敏性休克,處置措施:按照急救程序處理,建議靜脈通道,腎上腺素 0.3 mg靜脈滴注,吸氧,同時立即通知急診科及麻醉科。四級不良反應:呼吸循環(huán)停止的處置措施:立即實行心肺復蘇術。

4 使用 CT對比劑安全嗎?

許多患者在做強化 CT造影時,都要簽一個“知情同意書”,其中列明了種種不良反應,很容易讓患者產生畏懼心理。CT對比劑的安全性如何?藥品都有不良反應一樣,CT對比劑也有不良反應,較輕的有全身或局部發(fā)熱、局部疼痛、噴嚏、惡心嘔吐、頭痛、腹痛、蕁麻疹、流淚、結膜充血等,嚴重有喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫、抽搐、血壓下降、休克、昏迷甚至呼吸心跳停止。

但作為一個已經應用了 20多年的產品而言,臨床使用是安全的?？傮w而言發(fā)生嚴重不良反應,如休克的比例大概為千分之一,發(fā)生休克而導致死亡的僅有萬分之一。

發(fā)生這些不良反應時,醫(yī)院通常有哪些預防措施?發(fā)生嚴重不良反應時,醫(yī)院又有哪些處理措施?按照規(guī)定,醫(yī)院應該在患者做強化 CT造影時,預備好脫敏藥,如地塞米松等。有時候有些患者的不良反應發(fā)作特別快,但醫(yī)院只要準備充分,搶救措施得當,患者還是不用過于擔心的。這些不良反應是過敏反應嗎?醫(yī)院是不是應該做過敏試驗?嚴格來講,對比劑的副作用從發(fā)生機制說:(1)對比劑的毒性作用:①分子的化學毒性,可能是由于它對細胞外間隙和或細胞內的蛋白質的影響,以及小劑量進入細胞內對比劑分子對細胞器和酶系統(tǒng)的作用。②滲透壓毒性,血液的滲透壓為 300MOSM/KG對比劑的高滲性使其在應用后可使液體從紅細胞及其他結構內移出,可產生疼痛、血管擴張、血壓下降等反應及血液粘稠度的改變。③離子失衡,當對比劑在血管中以一定比列替代血液流過(尤其在心臟、冠狀動脈及大血管內)時,由于不同離子濃度比的差別,可產生一些副反應,如室顫等。以上毒性作用所產生的副反應程度與對比劑的用量有一定關系。(2)對比劑的免疫反應:對比劑的應用還可能因其化學毒性和高滲性以及離子失衡觸發(fā)免疫反應,產生類似抗原-抗體反應的“假變態(tài)”反應,或稱“假過敏”反應。這種副反應的發(fā)生及程度與對比劑的用量無關。(3)精神因素與副反應:精神因素如過度緊張、恐懼及焦慮也可導致某些副反應的發(fā)生,如惡心,面部潮紅等。有的還報道女性發(fā)病率高于男性(4)對比劑對肝腎功能的影響(5)對比劑對凝血機制的影響(6)離子型和非離子型對比劑副作用發(fā)生的對比。但目前CT對比劑大多都采用的非離子型對比劑,它的不良反應并不是過敏反應,而是“類過敏反應”。因為過敏反應都有個“致敏源”,CT對比劑的類過敏反應沒有致敏源,但現(xiàn)代醫(yī)學不能清楚完全解釋其發(fā)生的機制原理。有些人注射小劑量的CT對比劑沒事,但大劑量注射時卻有不良反應發(fā)生;有些人注射小劑量的對比劑出現(xiàn)反應,但在大劑量注射時卻又沒事。不同體質的人反應不一樣,這并不是真正的過敏反應。

至于要不要做過敏試驗的問題,有教授講:“CT對比劑的過敏試驗沒有臨床診斷價值,國際上已經不再要求做過敏試驗,國內藥典也取消了要進行過敏試驗的條款?！钡F(xiàn)在國內醫(yī)院還在大量地做過敏試驗,這主要是處于“安慰患者”的考慮,也是目前醫(yī)患關系緊張,讓醫(yī)務人員有章可循,實際上沒有價值。我院從有螺旋 CT機以來,一直用非離子對比劑做增強掃描,無一例過敏患者,調查考證樂山片區(qū)也無一例發(fā)生。

5 哪些患者是不適合使用CT對比劑

特別提醒患者及親屬注意以下幾點?

5.1 有重度心、腎功能不全者,禁忌 CT增強檢查。因為CT對比劑是經腎代謝的,比如腎衰的患者,但病情如果需要用CT對比劑,也要做,可以先掃描,再對腎衰患者進行透析。

5.2 有哮喘、糖尿病、高血壓、嚴重心臟病、過敏體質及高齡患者,建議謹慎做CT增強檢查。

5.3 一般輕度過敏反應多在注射對比劑后即刻或約 20 min左右時出現(xiàn)。因此,請在檢查結束等待 30min后再離去,以便觀察。如出現(xiàn)上述對比劑毒副反應,或有其他不適表現(xiàn),請及時通知工作人員。若您離開醫(yī)院后出現(xiàn)上述情況,請即刻到就近醫(yī)院或來我院就診。

5.4 CT增強檢查時,需要使用高壓注射器,向靜脈內快速、大量(100ml)注射對比劑,對于長期患病治療者、血管較細和較脆弱者,可能在注射部位出現(xiàn)對比劑漏出血管外,引起肢體組織腫脹、疼痛,極少數(shù)嚴重者可能會導致局部組織壞死等。

5.5 出現(xiàn)上述對比劑毒副反應后,我們將積極給予相應處置,請患者和親屬予以理解和配合。

5.6 CT增強檢查后,請患者適量多飲水,加速對比劑排出體外。

6 CT對比劑在腫瘤診斷中的作用

據(jù)中國抗癌協(xié)會的專家介紹,中國 80%以上的癌癥患者被確診時,其病情發(fā)展到中晚期 ,CT造影在早診早治方面有積極意義。

對于各種腫瘤的確診,原則上都要使用 CT對比劑。癌癥患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療,不僅能提高患者的存活率,提高生活質量,還可以為國家節(jié)省大量的開支,對任何疾病而言,早診早治都有十分重要的意義。就腫瘤診斷、血管造影而言,CT對比劑的使用將越來越廣泛,臨床總體用量也將越來越大。

614000樂山市第四人民醫(yī)院醫(yī)學影象科