口腔神經(jīng)癥四例診治分析

葉 宇,黃卡立

近年來(lái),隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步,人們的生活和工作節(jié)奏明顯加快,由這些社會(huì)因素和行為因素造成了人們心理壓力普遍增加,各種心理疾病也明顯增加。筆者在口腔科的日常診療活動(dòng)中也遇到了許多心理疾病患者,其中比較多見的是神經(jīng)癥。據(jù)全國(guó)流行病調(diào)查表明,神經(jīng)癥患病率已達(dá)到 22.2%[1]。然而很大一部分口腔科醫(yī)生在心理、精神醫(yī)學(xué)方面知識(shí)存在欠缺,不了解很多以口腔疾患為主訴的疾病除了器質(zhì)性病變外還和精神心理因素密切相關(guān)。因此對(duì)于口腔科臨床中的一些“怪病”無(wú)法診斷和治療,甚至?xí)`診,成為醫(yī)療糾紛的隱患。還有部分口腔醫(yī)生在診療過(guò)程中由于語(yǔ)言不當(dāng),造成患者醫(yī)源性心理疾病等。因此,筆者以 4例前來(lái)本院就診的口腔神經(jīng)癥患者為例,對(duì)其發(fā)病及診治過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)分析和討論,希望能對(duì)包括全科在內(nèi)的各專業(yè)醫(yī)生接診該類患者時(shí)有所幫助。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 病例 1,男,54歲,已婚,工人。因右下牙槽骨反復(fù)脹痛而來(lái)診?；颊哂蚁潞笱涝行迯?fù)史,4年前覺(jué)修復(fù)體處疼痛到當(dāng)?shù)乜谇婚T診拆除后癥狀沒(méi)有消除,遂到另一家口腔門診拔除其中一牙,仍感不適,后到市某醫(yī)院就診時(shí)該院醫(yī)生告訴患者有可能修復(fù)前殘根沒(méi)有拔完,并予 X線檢查,但未顯示有殘根存在。醫(yī)生開了口服藥,回家服藥后患者覺(jué)病情仍沒(méi)有好轉(zhuǎn)。從此就認(rèn)為自己口內(nèi)還有殘根存在,懷疑醫(yī)生診治時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。此期間患者先后去了多家醫(yī)院 (包括省級(jí)醫(yī)院)口腔科就診,均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)殘根,還做過(guò) B超、腦電圖、顱腦 CT以及其他多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查,證實(shí)未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,但患者均認(rèn)為醫(yī)生開的藥沒(méi)有效果。此外,患者還經(jīng)常買醫(yī)學(xué)書籍,將自己的病情對(duì)號(hào)入座,還提醒醫(yī)生,要醫(yī)生注意自己是否發(fā)展為頜骨囊腫或三叉神經(jīng)痛等病。來(lái)我科就診時(shí)訴右下牙槽骨每天都保持有脹痛,并反復(fù)用手指摳右下牙槽嵴,說(shuō)殘根在口腔內(nèi)移動(dòng),不及時(shí)拔就會(huì)跑到其他位置,以后還會(huì)發(fā)展成頜骨囊腫或三叉神經(jīng)痛等。家人述其晚上經(jīng)常對(duì)著鏡子用手或小刀摳右下牙槽嵴要挖出殘根,甚至一晚上都在摳。查體見患者面容憔悴、表情痛苦,右下 2～8牙均已拔除。余牙正常,全面體檢也無(wú)異常。僅右下牙槽嵴黏膜多處潰瘍。當(dāng)時(shí)告之患者其疾病本身并不嚴(yán)重,予抗感染藥及漱口水,矚其勿摳下牙槽并叫家人監(jiān)督。5 d后復(fù)診見潰瘍基本愈合,但患者訴感疼痛仍沒(méi)有完全消除。在談話期間,還不自主地用手摳下牙槽嵴,并指出殘根位置。該患者每次進(jìn)診室均較合作,也能被醫(yī)務(wù)人員的話暫時(shí)說(shuō)服,但離開診室?guī)追昼姾笥址祷貋?lái),并指出殘根又跑出來(lái)了,要求拔除。如此反復(fù)三四次后才能由陪人帶走。之后每月都要就診一兩次,每次都要反復(fù)走出診室又返回來(lái)幾次才不情愿離去。請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診,符合疑病性神經(jīng)癥的診斷。后心理科醫(yī)生了解到該患者解放前家庭為地主成分,文革期間曾被反復(fù)批斗,曾有過(guò)一次被捆進(jìn) “豬籠”里扔到池塘浸水的經(jīng)歷。此后就變得凡事疑神疑鬼,易失眠,過(guò)分關(guān)心自己健康。該患者經(jīng)精神科以解釋、共情、鼓勵(lì)等心理疏導(dǎo)及配合藥物治療半年后癥狀有較大緩解。

▲點(diǎn)評(píng):接待此類診治過(guò)程較為復(fù)雜的患者,要求口腔科醫(yī)生具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí),詳細(xì)了解病史,同時(shí)還要具備足夠的精神科專業(yè)知識(shí),識(shí)別軀體化的情緒障礙,才能辨別出是否屬于本專業(yè)疾病。在診療過(guò)程中應(yīng)盡量回避討論癥狀,與患者建立良好的關(guān)系?？扇〉糜H屬的協(xié)助,在患者信賴醫(yī)生的基礎(chǔ)上引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。

1.2 病例 2,女,28歲,未婚,教師。因修復(fù)體缺陷而來(lái)診。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上左右中切牙冠修復(fù)半年,因顏色不合適到我院要求重做。2008年1月在我院醫(yī)生 A處進(jìn)行常規(guī)試戴冠時(shí)感覺(jué)滿意,粘固半月后,患者感覺(jué)左中切牙冠過(guò)長(zhǎng),要求磨短。4月以顏色不夠逼真要求重做。于重做兩周后以顏色不夠逼真和易形成牙垢導(dǎo)致口臭又要求重做,醫(yī)生向其進(jìn)行解釋和衛(wèi)生教育后同意不重做。當(dāng)年 6月份又感覺(jué)和旁邊牙不夠平齊再次要求重做,解釋無(wú)效后醫(yī)生 A報(bào)告至我處。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者情況,了解到該患者是一位優(yōu)秀的小學(xué)教師,工作負(fù)責(zé)認(rèn)真。由于在升學(xué)率上有指標(biāo),工作壓力比較大。修復(fù)前曾因上切牙間隙過(guò)大常被學(xué)生起外號(hào)。由于工作忙,起初未放在心上,2年多前相親被男方抱怨其門牙縫過(guò)大,從那時(shí)起就整天想著牙縫問(wèn)題,不敢笑,經(jīng)常失眠。后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上左右中切牙冠修復(fù),感覺(jué)不夠逼真,多次到該院要求修改,導(dǎo)致該院醫(yī)生都躲著她。后來(lái)發(fā)展到不愿上課,只好在家休假,癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)。經(jīng)會(huì)診,屬于典型的抑郁癥,建議住院治療。原因可能是工作過(guò)分緊張,被人指責(zé)牙間隙過(guò)大是誘因。

▲點(diǎn)評(píng):對(duì)于這類患者,不但要從口腔專業(yè)方面滿足患者的要求,還應(yīng)從心理方面尋找原因,解決患者的心理問(wèn)題。抑郁癥的自殺率非常高,單純口腔科治療的風(fēng)險(xiǎn)很大,碰到類似患者必須動(dòng)員其接受專業(yè)的心理治療。

1.3 病例 3,女,51歲,已婚,農(nóng)民。因口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2年來(lái)診。曾到當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院治療效果不佳,醫(yī)生懷疑 “舌癌”建議其到上級(jí)醫(yī)院檢查。到上級(jí)醫(yī)院腫瘤科就診仍按口腔潰瘍治療,不久后又復(fù)發(fā),進(jìn)食及說(shuō)話均受影響。該患者認(rèn)為已患不治之癥,終日擔(dān)心憂慮,不思飲食,經(jīng)常用鏡子照口腔看潰瘍有無(wú)變化,之后出現(xiàn)坐臥不安,懼怕黑夜,經(jīng)常失眠,不斷寫遺囑安排家人在其死后的生活。到我科就診后查體見:雙眉緊鎖,形容憔悴,精神抑郁。左下 567金屬不良修復(fù)體,修復(fù)體頰側(cè)鋒利,致對(duì)應(yīng)頰黏膜形成創(chuàng)傷性潰瘍。臨床診斷:創(chuàng)傷性潰瘍,疑病性神經(jīng)癥,焦慮癥。治療:拆除不良修復(fù)體,給予漱口水含漱。一周后潰瘍愈合,但患者擔(dān)心 “舌癌”的包袱仍沒(méi)有放下。因此同時(shí)給予心理疏導(dǎo),解除思想顧慮,配合多慮平和安坦藥物治療后焦慮感消失,精神明顯好轉(zhuǎn),以中藥調(diào)理月余諸癥消失。

▲點(diǎn)評(píng):疑病性神經(jīng)癥和焦慮癥的診斷技巧在于這類疾病除器質(zhì)性病變外還常伴有以下特點(diǎn):(1)對(duì)身體健康的過(guò)份擔(dān)心;(2)對(duì)身體的過(guò)分注意,過(guò)分覺(jué)察和感覺(jué)過(guò)敏;(3)患病行為的特殊模式;(4)疑病觀念。在治療方面要注意消除患者心理壓力和完善患者個(gè)性。

1.4 病例 4,女,9歲,小學(xué)四年級(jí)學(xué)生,因牙痛半年而來(lái)診。半年前出現(xiàn)每逢家長(zhǎng)欲送其上學(xué)就牙痛,不能進(jìn)食,不愿上學(xué),并要求在家自學(xué)的現(xiàn)象。尤其碰到上數(shù)學(xué)課就打電話給家長(zhǎng),說(shuō)已學(xué)會(huì)不用上課了。后發(fā)展到家長(zhǎng)送其上學(xué)如不站在教室外就借牙痛逃跑回家。期間各任課老師均和患兒談過(guò)話,均未奏效。家長(zhǎng)以為患兒牙齒有問(wèn)題帶患兒到過(guò)多家醫(yī)院口腔科就診,給予抗感染藥物,無(wú)好轉(zhuǎn)。到我科后查體見:全口混合牙列,排列正常,無(wú)齲壞,牙齦及口腔黏膜均正常。該患兒無(wú)法指出明確疼痛部位,經(jīng)檢查可以排除口腔方面的疾病。后問(wèn)及患兒的疼痛時(shí)間,家長(zhǎng)說(shuō)患兒離開學(xué)校后就不再牙痛,一切都正常。詢問(wèn)得知患兒牙痛前曾罹患重感冒,經(jīng)過(guò)1周多的治療病情好轉(zhuǎn)。由于醫(yī)治感冒耽擱了學(xué)習(xí),導(dǎo)致期中考試數(shù)學(xué)成績(jī)不好拉低了本班的排名,為此遭到數(shù)學(xué)老師嚴(yán)厲批評(píng),患兒遂對(duì)上數(shù)學(xué)課產(chǎn)生畏懼情緒,后發(fā)展到以各種借口不愿上學(xué)。請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診診斷為學(xué)?？植腊Y。后通過(guò)精神科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的心理疏導(dǎo),引導(dǎo)患者識(shí)別和改變負(fù)性情緒,給予關(guān)懷、鼓勵(lì)、解除其不安和恐懼心理,并配合小劑量藥物治療?；純荷鲜霭Y狀很快減輕,兩個(gè)月后消失。一年后隨訪學(xué)習(xí)生活已正常。

▲點(diǎn)評(píng):學(xué)?？植腊Y發(fā)病率近年有逐漸增多的趨勢(shì),多見于 7～12歲的小學(xué)生。由于存在各種不良心理因素,使學(xué)生害怕上學(xué)、害怕學(xué)習(xí),具有恐怖心理,故又稱 “恐學(xué)癥”。這類孩子均有以下的性格特點(diǎn):膽小、仔細(xì)、敏感、多疑,特別愛面子,依賴性大,生活上和精神上獨(dú)立性差,經(jīng)不起批評(píng);或孩子的家長(zhǎng)、老師及本人期望過(guò)高,超過(guò)患兒心理所能承受的程度,導(dǎo)致孩子心理失衡,逐漸形成恐懼感。

2 討論

神經(jīng)癥是指一組有大腦功能輕度障礙的疾病的總稱,包括神經(jīng)衰弱、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐怖癥、軀體形式障礙等,主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病或神經(jīng)衰弱癥狀。本障礙有一定人格基礎(chǔ),起病常受心理社會(huì) (環(huán)境)因素影響。癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ),與患者的現(xiàn)實(shí)處境不相稱,但患者對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力,自知力完整或基本完整,病程多遷延[2]。由于神經(jīng)癥的精神癥狀特異性較差,可出現(xiàn)類似多種軀體疾病的癥狀,是導(dǎo)致誤診的一個(gè)很重要因素。尤其當(dāng)患者以口腔不適為主訴去就診時(shí),如果口腔科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足,缺乏足夠的精神科專業(yè)知識(shí),對(duì)神經(jīng)癥癥狀的多樣性認(rèn)識(shí)不足,不能識(shí)別軀體化的情緒障礙,就會(huì)草率地做出器質(zhì)性疾病的診斷。如本文病例 1就曾被診為 “殘根”、“根尖周炎”、“神經(jīng)性頭痛”等,病例 2曾被診為 “舌癌”,病例 3曾被診 “不良修復(fù)體”,病例 4不認(rèn)真問(wèn)病史和檢查就診為 “牙齦炎”、“中齲”等,均造成了誤診。更為重要的是,由于誤診和對(duì)治療的認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致未能及時(shí)對(duì)抑郁、焦慮、疑病等情緒的進(jìn)行糾正和心理疏導(dǎo),僅對(duì)癥處理口腔癥狀,故病情經(jīng)久不能緩解。加上由于多方檢查、長(zhǎng)期用藥等因素,甚至因醫(yī)生自身語(yǔ)言不當(dāng)使患者更加堅(jiān)信自己有病,甚至有的患者預(yù)感自己有什么災(zāi)難性疾病,特別是恐癌癥,進(jìn)一步強(qiáng)化了心理障礙,形成惡性循環(huán),久治不愈。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為:生物因素、社會(huì)因素都必須通過(guò)個(gè)體的心理反應(yīng)才能對(duì)人的健康或疾病發(fā)揮作用;同時(shí)也指出,治療上只有通過(guò)生物、心理和社會(huì)的干預(yù)才能收到理想的療效[3]。本文中 4例口腔科神經(jīng)癥患者,通過(guò)針對(duì)病因使用抗抑郁抗焦慮等藥物治療的同時(shí)并采取多種相應(yīng)的心理治療手法。以解釋、共情、鼓勵(lì)等措施,對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致地心理疏導(dǎo),引導(dǎo)患者識(shí)別和改變負(fù)性情緒,去掉種種疑病、恐懼等顧慮,鼓勵(lì)患者建立適當(dāng)?shù)男睦硇骨?保持情緒穩(wěn)定,促進(jìn)了疾病的康復(fù)[4],取得了較好的治療效果。在此希望越來(lái)越多的口腔科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由生物醫(yī)學(xué)模式向生物 -心理-社會(huì)立體醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,很多疾病除了器質(zhì)性病變外還和精神心理因素密切相關(guān)。因此,在診療中均應(yīng)重視醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和運(yùn)用,掌握各類疾病的素因和誘因,認(rèn)真詢問(wèn)病史,提高診斷準(zhǔn)確率。同時(shí)加強(qiáng)和精神、心理科的協(xié)作,及時(shí)會(huì)診、轉(zhuǎn)診才能使患者得到正確及時(shí)的治療。

1 張明 .認(rèn)識(shí)人性的畸變-精神醫(yī)學(xué) [M].北京:科學(xué)出版社,2004:142.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)編.CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) [S].3版 .濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:108-115.

3 沈漁邨.精神病學(xué) [M].5版.人民衛(wèi)生出版社,2009:3.

4 張惠芳,宋元玲 .26例心理疾病致口腔病誤診的臨床分析 [J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,21(6):657.