B超監(jiān)視下自制取環(huán)鉗取出復(fù)雜性宮內(nèi)節(jié)育器 358例臨床分析

杜錦麗

斷裂、異位、嵌頓的宮內(nèi)節(jié)育器難以及時(shí)取出時(shí)會(huì)對(duì)患者的身心造成了一定危害。我院 2000年 2月—2009年 12月在 B超實(shí)時(shí)監(jiān)視下應(yīng)用自制取環(huán)鉗對(duì) 358例復(fù)雜性宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)行取環(huán),現(xiàn)對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、異位、粘連、嵌頓等原因及取出的手術(shù)技巧分析如下。

1 資料與方法

1.1 復(fù)雜性宮內(nèi)節(jié)育器的診斷 斷裂、嵌頓、粘連、異位節(jié)育器的診斷由術(shù)前 B超、術(shù)中取出困難、術(shù)后根據(jù)取出節(jié)育器形狀綜合判斷。

1.2 一般資料 2000年 2月—2009年 12月,我院取出宮內(nèi)節(jié)育器 3 978例,其中358例為復(fù)雜性宮內(nèi)節(jié)育器。358例異位118例 (32.9%),嵌頓 80例 (22.3%),中重度粘連 64例 (17.9%),斷裂后殘余環(huán)52例(14.5%),斷裂 44例(12.4%)。其中 104例 (29.1%)來(lái)自我院門(mén)診,254例 (70.9%)為外院或基層衛(wèi)生院未取出轉(zhuǎn)我院門(mén)診。358例患者的年齡為 30～73歲,平均 56.1歲;宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間為 7～46年,平均 27年。育齡期患者 62例 (17.3%),絕經(jīng) 2年內(nèi) 53例 (14.8%),絕經(jīng) 2年后 243例(67.9%)。

1.3 自制取環(huán)鉗構(gòu)造和制作方法 自制的取環(huán)鉗類似于腹腔鏡下的輸卵管鉗,由不銹鋼絲制作,前端一端彎曲成夾形,另一端成直線狀。不銹鋼絲直徑 3 mm,總長(zhǎng)20mm,鉗桿部分內(nèi)有導(dǎo)絲控制前端開(kāi)合,取環(huán)鉗的手柄如同剪刀柄,可以開(kāi)合(見(jiàn)圖 1)。

1.4 取出方法 358例患者均由有豐富B超檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和婦產(chǎn)科大夫共同對(duì)患者子宮形態(tài)、大小、在盆腔的位置關(guān)系及宮內(nèi)節(jié)育器的形狀、大小、位置進(jìn)行仔細(xì)檢查,讓 B超醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師心中有數(shù),術(shù)中應(yīng)用自制取環(huán)鉗操作時(shí)能有很強(qiáng)的針對(duì)性,從而縮短取環(huán)時(shí)間,保證取環(huán)順利。

1.5 手術(shù)步驟及技巧 一般不需麻醉,宮頸緊或絕經(jīng)者可行局部麻醉,有個(gè)別精神高度緊張或迫切要求者行靜脈全麻。術(shù)前患者排尿,取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾,雙合診檢查子宮位置、大小等,置窺器暴露宮頸,消毒宮頸和穹隆。在 B超監(jiān)視下,帶尾絲者用自制取環(huán)鉗夾住尾絲輕輕向外牽拉,如遇阻力不可強(qiáng)拉。無(wú)尾絲者,術(shù)者左手持宮頸鉗向外牽拉宮頸,右手持自制取環(huán)鉗在超聲引導(dǎo)下順子宮方向送入子宮底,再后退至節(jié)育器處準(zhǔn)確鉗夾節(jié)育器,輕輕向下外拉,將節(jié)育器輕輕取出。

1.6 手術(shù)主要事項(xiàng) 宮頸口過(guò)緊:如絕經(jīng)后子宮萎縮,宮頸口緊,取器前 3 h陰道放置米索前列醇 0.4 mg,軟化擴(kuò)張宮頸,減少術(shù)中出血[1]。要耐心擴(kuò)張宮頸,用最小號(hào)宮頸鉗逐號(hào)擴(kuò)張,盡量擴(kuò)張至 6號(hào),宮頸擴(kuò)張?jiān)酱?取器越容易。常規(guī)消毒外陰陰道后,可于宮頸兩側(cè) (3點(diǎn)和 9點(diǎn)處)注射 2%利多卡因 5 ml+阿托品0.5mg(無(wú)禁忌證)[2]。

宮內(nèi)節(jié)育器粘連嵌入內(nèi)膜:宮內(nèi)節(jié)育器部分粘連或嵌入子宮內(nèi)膜,取環(huán)時(shí)遇到阻力,可將節(jié)育器松動(dòng),用自制取環(huán)鉗夾節(jié)育器后,朝一個(gè)方向旋轉(zhuǎn),然后向下?tīng)坷〕?。有時(shí)宮內(nèi)節(jié)育器部分或全部包埋于子宮肌壁中,少數(shù)節(jié)育器穿透肌壁達(dá)漿膜下,取器時(shí)夾住節(jié)育器但牽拉不動(dòng),阻力很大,此時(shí)不宜強(qiáng)行牽拉,如為圓環(huán),夾住環(huán)絲輕拉至宮口外,剪斷環(huán)絲后抽拉另一根,緩慢將環(huán)絲拉出,取出后核對(duì)是否完整。如實(shí)在困難可剖宮取器。另外,不能將自制取環(huán)鉗夾住宮頸內(nèi)口,誤認(rèn)為是節(jié)育器而強(qiáng)行牽拉,以免造成宮頸損傷。

2 結(jié)果

358例中 356例復(fù)雜性宮內(nèi)節(jié)育器一次取出。1例 “T”形環(huán)取出時(shí)環(huán)斷裂后僅殘留右半橫臂異位嵌頓于右側(cè)宮頸內(nèi)口肌壁內(nèi) 0.5 cm,只有端頭露出。在 B超監(jiān)視下,用自制取環(huán)鉗鉗夾端頭,夾住后平行向外輕輕牽拉,先松動(dòng)環(huán),前 3次均滑脫,最終于第 4次取出。1例斷環(huán)呈“V”形從子宮后壁穿行,兩斷端穿出兩側(cè)宮壁,B超監(jiān)視下試行取出,自制取環(huán)鉗夾住后不能拉動(dòng),考慮為環(huán)穿入子宮肌層。遂采用靜脈全麻下 B超監(jiān)視下取環(huán),取出見(jiàn)兩斷端,術(shù)后恢復(fù)良好,抗感染治療 3 d后出院。

3 討論

宮內(nèi)放置節(jié)育器是比較理想的避孕方法,90%的育齡婦女選擇宮內(nèi)節(jié)育器避孕[3-4]。但宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及放置時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)是導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生斷裂、粘連、異位、嵌頓的主要原因[5]。臨床表現(xiàn)主要有:子宮異常出血、腰疼、腰腹墜脹、疼痛不適、感染、宮頸和子宮損傷,甚至節(jié)育器斷裂后異位游離于腹腔造成腹腔內(nèi)臟器損傷,其取出時(shí)有一定的困難。本資料中有 1例 “T”形環(huán)取出時(shí)環(huán)斷裂后僅殘留右半橫臂異位嵌頓于右側(cè)宮頸內(nèi)口肌壁內(nèi) 0.5 cm,只有端頭露出。在 B超監(jiān)視下,筆者用自制取環(huán)鉗鉗夾端頭,夾住后平行向外輕輕牽拉,先松動(dòng)環(huán),前 3次均滑脫,最終于第 4次取出。因患者于院外多次未能取出,已擬行手術(shù)取環(huán),本次在 B超監(jiān)視下成功取出。另外 1例患者 68歲,絕經(jīng) 23年,圓形環(huán)取出時(shí)殘留一半,因急腹癥轉(zhuǎn)入院。斷環(huán)呈“V”形從子宮后壁穿行,兩斷端穿出兩側(cè)宮壁,B超監(jiān)視下試行取出,自制取環(huán)鉗夾住后不能拉動(dòng),考慮環(huán)穿入子宮肌層。遂采用靜脈全麻下 B超監(jiān)視下取環(huán),取出見(jiàn)兩斷端,術(shù)后恢復(fù)良好,抗感染治療 3 d出院。

本資料提示,宮內(nèi)節(jié)育器的放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),放置時(shí)間有效期一般為 5年,大部分婦女帶環(huán)后認(rèn)為無(wú)不適、懼怕取環(huán)而未及時(shí)更換,有些直至絕經(jīng)后 20余年仍未取出。婦女進(jìn)入絕經(jīng)期子宮萎縮,特別是宮頸萎縮是取環(huán)困難的主要原因[6-7]。絕經(jīng)后子宮逐漸萎縮,而節(jié)育器大小不變,節(jié)育器不能適應(yīng)縮小的子宮腔而異位、粘連、嵌頓,輕者取出困難,嚴(yán)重者給患者身心造成了很大危害,加之基層人員可能經(jīng)驗(yàn)不足,致斷裂、異位、嵌頓的幾率增加。其次,放置節(jié)育器選擇時(shí)機(jī)不當(dāng),大多數(shù)患者選擇于人工流產(chǎn)同時(shí)放置節(jié)育器,人工流產(chǎn)時(shí)吸刮宮腔后子宮

內(nèi)膜不同程度受損,此時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器,受損的子宮內(nèi)膜再次受到節(jié)育器的不良刺激,易致節(jié)育器粘連嵌入子宮內(nèi)膜,感染后可能嵌入子宮肌層內(nèi),引起月經(jīng)異常、異常出血等。放置時(shí)機(jī)應(yīng)選擇人工流產(chǎn)后至少 1個(gè)月,月經(jīng)恢復(fù)干凈后 3～7 d內(nèi)適宜,此時(shí)受損的子宮內(nèi)膜已充分修復(fù),放置節(jié)育器后引起的并發(fā)癥和不適相應(yīng)減少。放置宮內(nèi)節(jié)育器雖為小手術(shù),但應(yīng)在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的同時(shí)選擇好時(shí)機(jī),不應(yīng)在人工流產(chǎn)或吸刮宮腔操作后直接放置。放置后根據(jù)節(jié)育器有效期適時(shí)更換,絕經(jīng)后半年內(nèi),最晚一年內(nèi)取出節(jié)育器[5]。取環(huán)時(shí)嚴(yán)格遵守技術(shù)操作常規(guī),掌握技巧,動(dòng)作熟練輕柔,不盲目及強(qiáng)行牽拉取出節(jié)育器。B超在各級(jí)醫(yī)院應(yīng)用很廣泛,在 B超實(shí)時(shí)監(jiān)視下取環(huán)可以避免盲目操作,減少損傷,自制的取環(huán)鉗結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便、不易滑脫,取環(huán)鉗成功率高,能順利取出粘連、嵌頓、異位、斷裂的節(jié)育器,而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用,值得在臨床工作中借鑒推廣,從而應(yīng)用最簡(jiǎn)單易行的技術(shù)方法為廣大患者解除困擾身心的病痛。

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