全科醫(yī)師加強(qiáng)首發(fā)卒中高危人群的預(yù)防管理

張鳳英,郭吉平

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人口老齡化加速,腦血管病在全死因順位中明顯前移,已經(jīng)上升至第一、二位,發(fā)病率和死亡率居世界前列。20世紀(jì) 90年代的調(diào)查顯示,我國城市腦血管的發(fā)病率為 219/10萬,農(nóng)村為 185/10萬,每年新發(fā)生卒中 200萬人,死亡 150萬人,存活患者數(shù)約 600～700萬例,其中約四分之三遺留不同程度的殘疾[1]。目前,全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)超過了 100億元,每年因本病的支出接近 200億元,給國家和患者家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此,加強(qiáng)卒中的預(yù)防與控制勢(shì)在必行,而高危個(gè)體的篩查與預(yù)防管理將是強(qiáng)化預(yù)防的有效措施。

1 倡導(dǎo)重點(diǎn)人群重點(diǎn)防治思想

國內(nèi)外現(xiàn)行的卒中預(yù)防模式主要是通過人群廣泛干預(yù)使整體人群卒中危險(xiǎn)因素水平降低來控制卒中的發(fā)病率,是基于人群的預(yù)防路徑。其主要措施是健康教育和健康促進(jìn),改變不良生活方式,治療與控制危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外這一領(lǐng)域的研究已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展,如抗高血壓病治療能使卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降38%[2],其他危險(xiǎn)因素的治療與控制對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響也有不同程度降低[3],一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家實(shí)施預(yù)防措施后已經(jīng)取得明顯的成效,如美國 1968—1996年 29年間卒中的死亡率下降了60%[4]。

但是,基于人群的預(yù)防路徑需要經(jīng)過長期、廣泛地干預(yù)才能降低群體卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已經(jīng)處于危險(xiǎn)或高危狀態(tài)的個(gè)體而言,一般的預(yù)防措施難以將卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低到有效阻止臨床事件發(fā)生的水平,還需要藥物治療性預(yù)防等強(qiáng)化干預(yù)措施。因此,全科醫(yī)師在社區(qū)門診積極開展人群篩查及防范措施,盡早識(shí)別人群中的卒中高危個(gè)體,進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)管理,對(duì)于降低卒中臨床事件的發(fā)生率可能具有重要意義。2006年發(fā)表的美國心臟病學(xué)會(huì) (AHA)缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南[3]中聲明,該指南是以個(gè)體患者導(dǎo)向的預(yù)防路徑,這與 2003年 AHA發(fā)表的關(guān)于群體水平增進(jìn)心血管健康指南[5]形成鮮明對(duì)比。這標(biāo)志著 AHA在指導(dǎo)人群廣泛干預(yù)的基礎(chǔ)上,提倡重點(diǎn)人群重點(diǎn)預(yù)防的思想。

以個(gè)體患者導(dǎo)向的預(yù)防路徑是針對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素暴露的人群,進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,篩查出高危個(gè)體進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和管理。盡管國內(nèi)外目前尚缺乏統(tǒng)一的篩查與預(yù)防管理規(guī)范,但AHA指南已經(jīng)為這一預(yù)防路徑提供了權(quán)威性的指導(dǎo)。國內(nèi)近年來在該領(lǐng)域的研究和預(yù)防實(shí)踐中也取得了一些成功的經(jīng)驗(yàn)[6-7]。國家攻關(guān)計(jì)劃在 “十五”期間開展心血管病高危人群篩查手段研究,“十一五”支撐項(xiàng)目將開展 “社區(qū)卒中預(yù)防與控制適宜技術(shù)研究”,以建立適合我國國情、可行的卒中高危人群篩查與干預(yù)管理規(guī)范。

2 合理應(yīng)用卒中高危個(gè)體篩查手段

進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于識(shí)別那些能從治療性干預(yù)中受益的個(gè)體和那些尚未對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的個(gè)體。AHA指南建議,每一患病的個(gè)體,都應(yīng)該進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (I級(jí)推薦,證據(jù)水平 A),即評(píng)估的對(duì)象是具有危險(xiǎn)因素暴露的人群。盡管尚無普遍適用的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,但 AHA指南已經(jīng)推薦Framingham風(fēng)險(xiǎn)積分規(guī)則作為評(píng)估工具[3],近年來國內(nèi)也建立了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,目前較為成熟的篩查手段主要有如下 3種:(1)Framingham研究卒中預(yù)測模型和簡易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分規(guī)則是代表性的篩檢手段,應(yīng)用最為廣泛[8-9]。該預(yù)測模型和簡易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)則主要以卒中危險(xiǎn)因素為預(yù)測標(biāo)志,根據(jù)暴露水平估算風(fēng)險(xiǎn)積分,預(yù)測 10年內(nèi)卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。該手段預(yù)測卒中的受試者工作特征 (ROC)曲線下面積 (AUC)為 0.72～0.82。(2)我國 “十五”攻關(guān)協(xié)作組建立了國人缺血性心血管疾病 (CVD)總發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡易評(píng)估工具[10],其基本原理和方法與 Framingham研究類似,但所預(yù)測的是 10年缺血性 CVD的總發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),其 AUC男性為 0.799,女性為0.844。(3)國內(nèi)近年來還應(yīng)用腦血管血流動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)建立了兩類不同的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法,一類是根據(jù)腦血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)受損害的程度所建立的腦血管功能積分,該積分可定量評(píng)估卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度[11-12],預(yù)警卒中的 AUC為 0.84;另一類是根據(jù)卒中危險(xiǎn)因素和腦血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)建立的綜合預(yù)測模型[13],該模型預(yù)警卒中的 AUC為 0.86。

高危人群篩查的主要目的是從危險(xiǎn)因素暴露人群中有效識(shí)別卒中高危個(gè)體進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和管理。篩查手段必須具備敏感、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可行等特點(diǎn)。上述篩查方法已經(jīng)在人群中進(jìn)行過評(píng)價(jià),可供預(yù)防實(shí)踐中選用。但目前尚缺乏普遍適用、簡捷、被廣泛認(rèn)可的理想卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,各現(xiàn)有的評(píng)估工具均有自身的局限性。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用應(yīng)該謹(jǐn)慎,因?yàn)檫@些工具沒有包括導(dǎo)致卒中發(fā)生的所有危險(xiǎn)因素,Framingham風(fēng)險(xiǎn)積分規(guī)則作為促進(jìn)卒中一級(jí)預(yù)防效果的效用需要驗(yàn)證,在不同人群中應(yīng)用可能需要在本地人群研究中進(jìn)行調(diào)整。

3 強(qiáng)化卒中高危人群的干預(yù)

篩查的主要目的是為了在危險(xiǎn)因素暴露的人群中確定重點(diǎn)干預(yù)的對(duì)象。在對(duì)危險(xiǎn)因素治療的基礎(chǔ)上,對(duì)高危個(gè)體實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)措施,對(duì)于進(jìn)一步降低卒中的發(fā)病率和死亡率有非常重要的意義。因此,針對(duì)個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)的不同,干預(yù)應(yīng)在兩個(gè)層面開展,即針對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施和針對(duì)高危個(gè)體的強(qiáng)化干預(yù)措施。

在危險(xiǎn)因素層面,干預(yù)的主要對(duì)象是具有卒中危險(xiǎn)因素暴露的個(gè)體,全科醫(yī)師在社區(qū)通過廣泛健康教育和指導(dǎo)危險(xiǎn)因素的治療,以改變不良生活習(xí)慣,盡可能控制危險(xiǎn)因素。在這一層面,2001年和 2006年 AHA缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防指南中給出了明確而具體的建議[3,14]。我國 2005年建立了 “中國腦血管病防治指南”[1],對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的治療與控制也制定了明確的方案。因此,危險(xiǎn)因素層面的干預(yù)與管理已經(jīng)有證可循,應(yīng)充分利用現(xiàn)有的證據(jù),從社區(qū)和醫(yī)院等不同的途徑開展卒中預(yù)防所用。

強(qiáng)化干預(yù)的措施主要是藥物干預(yù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除,但從“循證”的角度,總體上還缺乏明確有效的干預(yù)藥物。近年來有研究報(bào)道[15-16],他汀類藥物在卒中一級(jí)預(yù)防中取得了良好的效果,AHA指南建議在成人糖尿病、冠心病等患者中應(yīng)用他汀類藥物降低首發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn) (I級(jí)推薦,證據(jù)水平 A)。此外,抗血小板治療、抗凝治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等措施也被推薦應(yīng)用于具有相應(yīng)情況的卒中高危個(gè)體的治療性預(yù)防。值得注意的是,國內(nèi)川芎類中藥已經(jīng)初步顯示出良好的預(yù)防效果[17],但明確的結(jié)論尚需更多證據(jù)支持。

在強(qiáng)化干預(yù)藥物中,抗血小板治療在卒中預(yù)防中的應(yīng)用是最受關(guān)注的問題。阿司匹林依然是一線抗血小板藥物,盡管其在二級(jí)預(yù)防中的效果已經(jīng)明確[18-20],但在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用尚有限制。AHA指南聲明[3],不建議阿司匹林在預(yù)防男性首發(fā)卒中中應(yīng)用,在個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)高到 (10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)6%～10%)從治療中獲益超過治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)推薦應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管事件 (包括但并不特指卒中,I級(jí)推薦,證據(jù)水平 A)。在風(fēng)險(xiǎn)高到 (10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 6% ～10%)從治療中獲益超過治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí),婦女應(yīng)用阿司匹林預(yù)防首發(fā)卒中也有效 (IIa級(jí)推薦,證據(jù)水平 B)[21]。因此,目前阿司匹林僅限于在高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的卒中一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用。

4 加強(qiáng)卒中高危人群的預(yù)防管理

現(xiàn)有的研究證據(jù)和形成的指南需要在預(yù)防實(shí)踐中實(shí)施才能產(chǎn)生成效,對(duì)于卒中高危個(gè)體而言,科學(xué)的預(yù)防管理才能使預(yù)防措施得以落實(shí),得到延續(xù),最終達(dá)到降低卒中發(fā)病率與死亡率的目標(biāo)。因此,掌握現(xiàn)有的研究證據(jù),將有限的衛(wèi)生資源最大限度地應(yīng)用于預(yù)防實(shí)踐,預(yù)防管理是關(guān)鍵。在預(yù)防實(shí)踐中,卒中高危人群的預(yù)防管理可通過如下途徑實(shí)現(xiàn):(1)建立卒中預(yù)防管理機(jī)制。預(yù)防服務(wù)機(jī)構(gòu)是預(yù)防管理機(jī)制的基本依托,因此,應(yīng)在社區(qū)和臨床兩個(gè)途徑分別建立卒中預(yù)防管理的機(jī)構(gòu)。社區(qū)途徑應(yīng)建立政府衛(wèi)生服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)與支持、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托、患者參與的管理機(jī)構(gòu);臨床途徑則應(yīng)在醫(yī)院的相關(guān)科室建立和實(shí)施卒中高危人群預(yù)防管理服務(wù)流程。(2)強(qiáng)化預(yù)防意識(shí),提高服務(wù)水平。在卒中預(yù)防實(shí)踐中,全科醫(yī)師的預(yù)防意識(shí)和服務(wù)水平對(duì)預(yù)防工作具有非常重要而直接的影響。因此,從事卒中預(yù)防服務(wù)的初級(jí)衛(wèi)生保健人員和臨床專科醫(yī)師都應(yīng)樹立起卒中的預(yù)防意識(shí),在日常工作中自覺地為患者提供預(yù)防服務(wù)。同時(shí),還應(yīng)該掌握預(yù)防知識(shí)和技能。全科醫(yī)師的預(yù)防意識(shí)和服務(wù)水平提高可通過經(jīng)常性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)來實(shí)現(xiàn)。(3)長期隨訪跟蹤,動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。卒中高危個(gè)體的預(yù)防需要經(jīng)歷長期的過程,在預(yù)防實(shí)踐中需要建立預(yù)防檔案,進(jìn)行長期跟蹤隨訪,使預(yù)防措施得以落實(shí)。此外,卒中風(fēng)險(xiǎn)具有動(dòng)態(tài)變化的特征,在實(shí)施預(yù)防措施的過程中,需要對(duì)高危個(gè)體的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,以便觀察干預(yù)效果和調(diào)整干預(yù)方案。

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