經(jīng)椎管椎體植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的治療進(jìn)展

福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108

1 胸腰椎爆裂性骨折的治療概況

胸腰椎爆裂性骨折占脊柱創(chuàng)傷中重要的部分。最早是由Holdworth于1963年首先提出，指軸向壓力加上不同程度的屈曲和（或）旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎，使椎間盤(pán)的髓核疝入椎體，導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自?xún)?nèi)向外的骨折，即椎體粉碎骨折。胸腰椎爆裂性骨折最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰，椎體后緣高度降低并向四周分散，兩側(cè)椎弓根距離增大，椎體后緣骨折片連同椎間盤(pán)組織膨出或突入椎管，常致硬膜囊受壓，后縱韌帶大多受損。在胸腰椎爆裂骨折的治療方面，隨著影像學(xué)和生物力學(xué)的發(fā)展，對(duì)胸腰椎的損傷機(jī)制、病理變化和穩(wěn)定性的認(rèn)識(shí)有了很大進(jìn)展，對(duì)胸腰椎骨折的治療也日趨成熟，治療方法也日趨增多。于是在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法等方面的選擇上產(chǎn)生許多分歧。爆裂性骨折以往多采用保守治療。近年來(lái)，隨著脊柱Denis三柱理論的確立、CT及三維重建與MRI等影像學(xué)檢查的普及、各種前后路內(nèi)固定器的發(fā)展，胸腰段脊椎爆裂骨折的各種手術(shù)療法已普遍開(kāi)展。

2 關(guān)于椎弓根釘內(nèi)固定失敗的分析

后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)，因其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定節(jié)段短，復(fù)位力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，故在臨床中普遍應(yīng)用。但在隨后的臨床隨訪中逐漸發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用此法治療胸腰椎骨折，特別是爆裂性骨折，易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，矯正度丟失，再次出現(xiàn)后凸畸形，而影響療效。以后凸畸形超過(guò)10°或出現(xiàn)內(nèi)固定折斷為標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道失敗率達(dá)40%～45%。爆裂性骨折復(fù)位后椎體成為空殼狀，嚴(yán)重屈曲壓縮型骨折撐開(kāi)恢復(fù)高度后前柱出現(xiàn)骨缺損，隨著術(shù)后下床活動(dòng)，骨折椎體前柱支撐力不足而使前柱出現(xiàn)壓縮，后柱張應(yīng)力作用促使后凸畸形，使術(shù)后矯正度丟失，出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，手術(shù)療效降低。

椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)主要利用角度螺栓與椎弓根螺釘之間的咬合，使螺釘在矢狀面上作扇面運(yùn)動(dòng)，并最后定于角度螺栓所規(guī)定的的角度，達(dá)到前中柱撐開(kāi)復(fù)位的效果[1]。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)在矢狀面上的外力矯正軸固定在傷椎的上下椎的椎弓根水平。即椎弓根螺釘?shù)闹冕斘恢?，而不是在脊柱受傷的水平。此外，椎弓根釘?nèi)固定系統(tǒng)的矯正軸相對(duì)固定，不能隨著脊柱移位。因此，在損傷水平施以矯正力時(shí)，固定點(diǎn)間的脊柱節(jié)段（傷椎）就逐漸遠(yuǎn)離正反螺栓套筒，對(duì)內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力就大大增加。而椎弓根釘與角度螺栓的結(jié)合部、椎弓根釘螺紋末端等處剪切應(yīng)力則更為集中。故椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)中應(yīng)力相對(duì)集中處成為內(nèi)固定的相對(duì)薄弱之處。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)利用正反角度螺栓所規(guī)定的角度，在螺栓與椎弓根螺釘擰緊的過(guò)程中達(dá)到前中柱的撐開(kāi)與復(fù)位，方法簡(jiǎn)單而有效，復(fù)位精確。但利用角度螺栓復(fù)位的同時(shí)也將前中柱的載荷通過(guò)椎弓根轉(zhuǎn)移到后側(cè)內(nèi)固定縱軸上。術(shù)者若過(guò)于追求前柱的完全復(fù)位，選擇螺栓角度過(guò)大，有時(shí)甚至超過(guò)正常的前柱高度，使內(nèi)固定應(yīng)力過(guò)于集中，剪切應(yīng)力大大增加，增加了斷釘?shù)奈ｋU(xiǎn)性。因此不應(yīng)在術(shù)中強(qiáng)求前中柱的完全復(fù)位。

椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)只能提供術(shù)后暫時(shí)的穩(wěn)定性，為保持其遠(yuǎn)期療效，行植骨融合才能保證永久的穩(wěn)定性[2]。

3 植骨融合的必要性

胸腰椎爆裂型骨折常發(fā)生終板骨折，椎間盤(pán)突入椎體內(nèi)，椎體內(nèi)骨小梁支撐系統(tǒng)被擠壓破壞。單純依靠器械撐開(kāi)獲得椎體高度的恢復(fù)，在X線上形成骨小梁恢復(fù)的假象，損傷椎體骨性結(jié)構(gòu)完整性未真正恢復(fù)，不具有負(fù)重能力，也是導(dǎo)致后期內(nèi)固定松動(dòng)和矯正度丟失的主要原因之一。椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位只是完成即時(shí)復(fù)位及機(jī)械穩(wěn)定，雖然椎體高度恢復(fù)，骨折復(fù)位，但骨小梁系統(tǒng)不能同時(shí)恢復(fù)，產(chǎn)生椎體內(nèi)孔隙，即“蛋殼樣”椎體，骨質(zhì)分布不均，承載力下降，空腔處血腫理論上很難完全骨化，只是纖維連接，存在不穩(wěn)和再壓縮的可能，隨著脊柱屈伸運(yùn)動(dòng)及負(fù)重，造成復(fù)位椎體高度丟失，應(yīng)力集中到釘棒或釘骨之間，重者造成斷釘或釘子拔出導(dǎo)致后凸畸形，胸背痛或遲發(fā)性神經(jīng)癥狀。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸腰椎骨折的手術(shù)不僅限于椎體復(fù)位高度丟失的恢復(fù)，更重要的是在于病變節(jié)段的融合。脊柱內(nèi)固定使不穩(wěn)定的脊柱節(jié)段獲得的穩(wěn)定作用是暫時(shí)的，如欲使脊柱重建長(zhǎng)期穩(wěn)定往往需要依賴(lài)脊柱融合手術(shù)。手術(shù)方案的制定一定要全面正規(guī)，為了避免日后出現(xiàn)椎體高度丟失內(nèi)固定失敗，手術(shù)中采取植骨融合是必須的步驟。合理的植骨，良好的骨性融合才是提供永久性穩(wěn)定的基礎(chǔ)[3]。

4 關(guān)于植骨

目前臨床上植骨方法很多，包括前柱的椎體內(nèi)和椎間植骨，后柱的椎板間、關(guān)節(jié)突間和橫突間植骨。但椎間及后外側(cè)植骨，存在融合失敗率高、運(yùn)動(dòng)單元喪失的問(wèn)題。于是，許多學(xué)者提出行后路椎體內(nèi)植骨。王華東等[4]采用后路行椎體內(nèi)植骨對(duì)預(yù)防骨折椎體的塌陷、角度的丟失起到了積極的預(yù)防作用。目前臨床上關(guān)于椎體內(nèi)植骨的報(bào)道多為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，但并沒(méi)有根本解決出現(xiàn)并發(fā)癥的問(wèn)題。Knop通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)的植骨有的植骨并未發(fā)生愈合，不能防止內(nèi)固定失敗和矯正度丟失。Alanay A等采用經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨和沒(méi)有植骨兩組對(duì)照研究方法來(lái)治療胸腰椎爆裂骨折，發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨對(duì)重塑椎管的沒(méi)有明確的作用，無(wú)法減少椎弓根釘系統(tǒng)固定的失敗率。楊維權(quán)[5]認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨的植骨量有限，充填不確定，尤其是空洞較大時(shí)，難以達(dá)到滿意效果。

5 經(jīng)椎管椎體植骨

5.1 關(guān)于經(jīng)椎管椎體植骨

經(jīng)椎管椎體植骨，其優(yōu)勢(shì)不受內(nèi)固定物的干擾，能在直視下植入較大量的骨塊。為了減少植骨時(shí)對(duì)神經(jīng)的牽拉與干擾，盡量在靠近椎弓根即在椎管的外緣開(kāi)口植骨，將神經(jīng)輕輕牽拉保護(hù)。植骨最后取一較大的骨塊用打入器打入，將植骨口封閉，以防術(shù)后植骨塊脫入椎管。該植骨法較經(jīng)椎弓根植骨有一定的優(yōu)勢(shì)。林宏等[6]選擇AF內(nèi)固定并經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂骨折41例，根據(jù)手術(shù)前后的影像學(xué)評(píng)價(jià)（椎體高度的恢復(fù)、脊核后凸cobb角、椎管侵占率）和神經(jīng)功能評(píng)價(jià)（Frankel分級(jí)），優(yōu)良率達(dá)80.15%，無(wú)松動(dòng)斷釘?shù)惹闆r。王春等對(duì)147例經(jīng)椎管椎體植骨患者進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，認(rèn)為在椎管減壓及內(nèi)固定同時(shí)，經(jīng)傷椎椎管進(jìn)行椎體內(nèi)植骨可恢復(fù)傷椎椎體高度，重建前、中柱的穩(wěn)定性，預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期椎體塌陷的發(fā)生。

5.2 方法

在傷椎上下椎弓根常規(guī)置入椎弓根螺釘，行傷椎椎板切開(kāi)減壓，探查神經(jīng)、后縱韌帶和椎間盤(pán)損傷的情況，根據(jù)骨折的不同類(lèi)型，用刮匙插入椎體向上下撬拔，如DenisA型，向上下撬拔，B型向上撬等，盡可能使骨折凹陷的終板復(fù)位，突入椎管內(nèi)的較大骨塊，用自制的“L”形彎頂器錘入，此時(shí)椎體留下的空腔用咬下的棘突和髂骨植入。植骨塊盡量剪小，用小刮匙推入椎體內(nèi)并填緊，最后取一塊更大的骨塊，嵌入填住植骨的入口，以防骨塊掉入椎管。

5.3 手術(shù)的適應(yīng)征

由于這種手術(shù)方法經(jīng)過(guò)椎管，操作過(guò)程中需對(duì)脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行牽拉和干擾，對(duì)中、重度椎管內(nèi)占位或者伴有神經(jīng)脊髓損傷癥狀的患者比較適用。該法的手術(shù)指征是：CT椎管狹窄程度≥1/3（Wolter評(píng)分≥2分），或椎體千元壓縮超過(guò)40%，或伴神經(jīng)損傷癥狀。而輕度骨折，不采用此方法。

5.4 經(jīng)椎管椎體植骨的并發(fā)癥及防范措施

（1）神經(jīng)損傷：經(jīng)椎管椎體植骨要暴露椎體的后緣，必然對(duì)神經(jīng)硬膜要牽拉，可能造成脊髓馬尾神經(jīng)的損傷，因此我們?cè)谛凶倒芴讲闀r(shí)，盡量靠近椎弓根處進(jìn)行椎板減壓，在椎體后外側(cè)緣開(kāi)口，并用自制彎的刮插匙，插入椎體中撬拔，盡量減少對(duì)神經(jīng)的牽拉，并加以保護(hù)防止植骨時(shí)對(duì)神經(jīng)的損傷。

（2）出血：在暴露椎體后外緣時(shí)，易發(fā)生椎管靜脈叢出血，因此要特別耐心，邊操作邊迅速用棉膠海綿壓迫、邊止血、邊暴露、邊植骨。

（3）關(guān)于術(shù)后植骨塊進(jìn)入椎骨：經(jīng)我們臨床隨訪，沒(méi)有一例出現(xiàn)植骨塊掉入椎管中。原因是我們目前運(yùn)用AF、Tenor等內(nèi)固定系統(tǒng)，固定后較為穩(wěn)定，而且我們?cè)谥补墙Y(jié)束前，取一塊更大的骨塊，嵌入填住植骨的入口，以防骨塊掉入椎管。

總而言之，目前關(guān)于治療胸腰椎骨折的爭(zhēng)論不一，不同的植骨材料、方式、部位、數(shù)量等均影響著其效果，相關(guān)研究還在不斷研究探索之中。

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[4]王華東，侯樹(shù)勛，史亞民，等.經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸，腰椎骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（4）：328－330.

[5]楊維權(quán)，劉大雄，孫榮華，等.胸腰段脊柱骨折的手術(shù)適應(yīng)癥和術(shù)式選擇[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（12）：948－950.

[6]林宏，李康寧，向勇.AF內(nèi)固定并經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂骨折[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，20（4）：385－387.