辨病論治與辨證論治芻議

泰山醫(yī)學(xué)院附屬鄒平人民醫(yī)院，山東 鄒平 256200

長期以來人們論及中醫(yī)特色，多強(qiáng)調(diào)整體觀與辨證論治，然查研古籍辨病論治早于辨證論治，縱觀現(xiàn)代辨病論治更具開放性、主導(dǎo)性。在中醫(yī)走向現(xiàn)代化的過程中，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診診斷方法的辨病，結(jié)合各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果綜合辨證，必將能經(jīng)得起檢驗(yàn)、評定，結(jié)果更直觀，可重復(fù)性更強(qiáng)，為中醫(yī)的發(fā)展開辟更廣闊的道路。

1 辨病論治與辨證論治的出現(xiàn)先后與基本關(guān)系

中醫(yī)學(xué)的發(fā)展是經(jīng)過長期實(shí)踐逐步積累總結(jié)而成，先是單味藥治病，即某藥治某病，而后多藥組方治病。馬王堆出土的迄今發(fā)現(xiàn)最早的醫(yī)方書《五十二病方》中記載了52類103種疾病，醫(yī)方283個(gè)，基本上是病名之后列出處方的辨病論治?！秲?nèi)經(jīng)》中所載十三方也是對病治療，如怒狂以生鐵落飲治療，這可以看作是辨病論治、專病專方的雛形?！督饏T要略》建立了以病為綱，病證結(jié)合的雜病診療體系，全書所列一百余種疾病大多有專方治療。[1]如腸癰的大黃牡丹湯，梅核氣的半夏厚樸湯，臟躁的甘麥大棗湯等等，歷兩千年仍有效于臨床，彰顯辨病論治的生命力。

辨證論治是在人們對疾病認(rèn)識(shí)更加細(xì)致以后，認(rèn)為只辨病對復(fù)雜疾病的治療針對性不強(qiáng)，逐步把疾病某一階段病因、病位、病性和邪正關(guān)系的病理概括為證。[1]《傷寒雜病論》奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，在當(dāng)時(shí)對病認(rèn)識(shí)相對籠統(tǒng)的情況下，辨證顯的尤為重要，是辨病論治的進(jìn)步。在后來的發(fā)展中辨病與辨證齊頭并進(jìn)，如《千金方》中有的按病列方，有的在辨病的基礎(chǔ)上辨證論治；《外臺(tái)秘要》既按病列方又分證列方。

近代西方醫(yī)學(xué)的傳入與發(fā)展，使中西醫(yī)之間必然要有所比較，而證的概念更能強(qiáng)化中醫(yī)理論的整體觀念、動(dòng)態(tài)變化以及因人、因時(shí)、因地制宜的理性優(yōu)勢，整體觀與辨證論治能顯示中醫(yī)獨(dú)特一面的東西，因而它成了中醫(yī)學(xué)的特色。于是把辨證論治的地位和價(jià)值抬的很高，以致有掩蓋辨病論治的嫌疑。但病是對疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律（病因、病機(jī)、主要臨床表現(xiàn)、演變趨勢、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等）所做出的病理概括，是對疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，而證只是病特定階段的病理概括。病與證的關(guān)系正如《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》所說“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附”。

2 當(dāng)前辨病論治與辨證論治存在的問題

2.1 辨病之病不夠細(xì)致

中醫(yī)的很多病名主要根據(jù)某一個(gè)或幾個(gè)突出的癥狀或體征而確定，特異性差。而西醫(yī)診斷疾病是建立在解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上，不可否認(rèn)它對病的認(rèn)識(shí)更細(xì)致、深入、具體，特異性、針對性、可重復(fù)性更強(qiáng)。

2.2 辨證之證不夠規(guī)范

雖然從上世紀(jì)80年代開始中醫(yī)界便對證的規(guī)范化進(jìn)行了大規(guī)模的研究，而且至今成果也不在少數(shù)，但仍未解決根本問題。目前證的本質(zhì)研究仍然在缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)下進(jìn)行。證的名稱、證的診斷標(biāo)準(zhǔn)等未能規(guī)范化，可能導(dǎo)致證的相關(guān)性研究（包括基礎(chǔ)與臨床）出現(xiàn)某些差異[2]。正是由于證的“靈活無邊”，以致難以重復(fù)和難以評定療效的弊端，成了制約中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸。[3]

2.3 辨證論治的局限性

證是通過分析望、聞、問、切所得的臨床資料而確立，與現(xiàn)代科技手段比較只通過分析望、聞、問、切所得臨床資料顯得相對單薄，證也就難以精準(zhǔn)。以致出現(xiàn)了有病無癥無法辨證，如乙肝患者無癥狀、體征時(shí)現(xiàn)代檢驗(yàn)方法卻能診斷其病；腎結(jié)石患者很多是在B超查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，非一般望聞問切能所及。還有許多異病同證，如不用現(xiàn)代檢查確診其病，則愈后判斷難保準(zhǔn)確。如肺癌與肺結(jié)核都可出現(xiàn)陰虛咳嗽證，但其愈后卻大不相同。

3 辨病論治與辨證論治的發(fā)展方向

唯物辯證法告訴我們，否定之否定是事物健康發(fā)展的道路，固步自封的東西是沒有生命力的。中醫(yī)的辨病論治與辨證論治也應(yīng)有所取舍、創(chuàng)新、發(fā)展。

3.1 辨病要首先（也相對容易）吸納現(xiàn)代科技成果

西醫(yī)早先并不優(yōu)于中醫(yī)，到了相當(dāng)于我國明朝的文藝復(fù)興時(shí)期，神學(xué)統(tǒng)治才被打破，西方醫(yī)學(xué)開始了由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。正如資本主義先從封建社會(huì)的薄弱地帶發(fā)展壯大一樣，中醫(yī)的理論體系已發(fā)展的相對完整，新的事物較難插足其中，反而是理論體系相對薄弱的“老西醫(yī)”率先扛起了科技新旗幟，現(xiàn)代科學(xué)發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)項(xiàng)地被西醫(yī)所用，帶來了西方醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。

中醫(yī)與西醫(yī)因研究的方法與角度不同，因而得出不同的理論，但他們研究的客觀對象都是人體的健康與疾病，所以二者從本質(zhì)上不應(yīng)有絕對的沖突，正如此西醫(yī)在人體解剖學(xué)上取得的認(rèn)識(shí)才能被中醫(yī)完全所接納。正如沒有鄧小平領(lǐng)導(dǎo)的解放思想，就沒有社會(huì)主義的市場經(jīng)濟(jì)一樣，中醫(yī)也要再解放一下思想，只要認(rèn)為它正確的東西，中醫(yī)也盡可拿來為我所用。辨病亦如此，承認(rèn)它辨的更明晰的東西，我們就應(yīng)該借鑒應(yīng)用，其實(shí)目前正規(guī)中醫(yī)醫(yī)院辨病都已用中醫(yī)、西醫(yī)兩個(gè)診斷，可否更簡練一點(diǎn)，值得探討。

3.2 辨證要用兩條腿走路

中醫(yī)辨證要學(xué)會(huì)用宏觀辨證和微觀辨證兩條腿走路，在患者自我感覺有不適癥狀，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各項(xiàng)檢測未能顯示異常的情況下，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)的四診和參，辨證論治應(yīng)能取得良好的效果；在西醫(yī)雖有病名診斷，但病因不十分明確，治療手段只能靠頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的對癥治療時(shí)，中醫(yī)的辨證論治反而顯得更全面。望聞問切是古人所能獲得的臨床辨證資料的最大手段，而如今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影象檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查等等手段我們可視為是對望聞問切的延伸與發(fā)展，通過它們所獲取的臨床資料理應(yīng)應(yīng)用于臨床辨證之中。這樣不僅可以解決無癥有病無法辨證的問題，還可以促進(jìn)證的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，有助于臨床的客觀評價(jià)。

3.3 治療上應(yīng)繼承以辨病論治為主、辨證論治為輔的方向

前面論述病于證的關(guān)系決定了在論治上應(yīng)以病為綱。研習(xí)仲景著作，其論述大多是某病某方主之，直到今天臨床上出現(xiàn)完全符合仲景論述之某病，用其方治之而往往有效；《太平惠民和劑局方》也載有諸多辨病論治的方藥，如蘇禾香丸、小活絡(luò)丹等也至今應(yīng)用，說明“專病專方”成效明顯。

徐靈胎說：“欲治病者，必先實(shí)病之名……一病必有主方，一病必有主藥”，岳美中先生也說：“對于確切療效的專方必須引起高度重視”。上世紀(jì)50年代后產(chǎn)生的“協(xié)定處方”是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病中藥復(fù)方治療的雛形。如果我們集中醫(yī)界之力，通過長時(shí)期、大樣本的臨床資料積累，系統(tǒng)地把借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診診斷方法辨出的病，能用某方或幾方主之，其次再結(jié)合各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果綜合辨證，略作加減處方用藥，其結(jié)果雖無以前中醫(yī)辨證用藥之靈活多變，但它吸納了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查、診斷等各項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，結(jié)果更直觀，可重復(fù)性更強(qiáng)，能經(jīng)得起檢驗(yàn)、評定，為中醫(yī)的發(fā)展開辟更廣闊的道路。

[1]范永升主編.金匱要略[J].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

[2]薛飛飛，陳家旭.對“微觀辨證”的思考與展望[J].中醫(yī)雜志，2007，48（2）：105

[3]劉玉鍵.中醫(yī)臨床思維模式小議[J].山東中醫(yī)雜志，2008：27（12）：847.