15例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后椎間隙感染的治療

朱錦忠 肖智青 王愛(ài)明

廣東省河源市中醫(yī)院，廣東 河源 517000

椎間隙感染是一種發(fā)病率較低但有嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病，它的出現(xiàn)給患者帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。自2001年1月～2009年1月我院共收治椎間隙感染15例，經(jīng)采用不同方法治療，癥狀消失，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組15例，男性12例，女性3例，年齡30～56歲，平均43歲。基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入10例，本院5例，其中L4/5間隙9例，L5/S1間隙6例。術(shù)后椎間隙感染確診日期為7～20天，平均13天。

1.2 診斷：椎間隙感染的主要臨床表現(xiàn)為痙攣性的難以緩解的腰部疼痛，隨著病情進(jìn)展，疼痛逐漸加重，夜間較劇，輕微的震動(dòng)可以引起劇烈疼痛，患者常難以忍受，伴有低熱、ESR、CRP增高。CT表現(xiàn)為椎間隙周?chē)浗M織陰影及受累椎體上下緣骨質(zhì)破壞，MRI表現(xiàn)為病變椎間隙信號(hào)異常（T1加權(quán)信號(hào)減低，T2加權(quán)信號(hào)增高），相鄰椎體上下緣信號(hào)異常。李晶等[1]提出了重癥椎間隙感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①腰痛癥狀重，活動(dòng)明顯受限，強(qiáng)迫仰臥位，翻身或挪動(dòng)病床引起疼痛加重。②腰腿痛嚴(yán)重干擾睡眠、飲食和情緒。③因疼痛誘發(fā)心理障礙或精神障礙。④白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。具備前三項(xiàng)之一和第四項(xiàng)者即可診斷為重度椎間隙感染。

1.3 治療方法：有3例采用抗炎、脫水、臥硬板床休息等對(duì)癥非手術(shù)治療3～4個(gè)月；7例采用原切口原開(kāi)窗進(jìn)入行椎間隙病灶（壞死組織及膿液）清除術(shù)；5例采用原切口對(duì)側(cè)椎板重新開(kāi)窗進(jìn)入行椎間隙病灶清除術(shù)。術(shù)中小心保護(hù)好硬脊膜及神經(jīng)根，找到椎間隙，清除椎間隙內(nèi)的膿液和漿液樣壞死殘余髓核，盡量清除炎癥樣肉芽組織，留部分作細(xì)菌培養(yǎng)及病檢。徹底清除后，用雙氧水、滅滴靈及生理鹽水反復(fù)沖洗后直接用頭孢噻肟鈉粉劑放入椎間隙內(nèi)浸泡5～10min，最后在椎間隙放置閉式?jīng)_洗引流5～7天，沖洗液為一定濃度的慶大霉素液。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為：5例為表皮葡萄球菌生長(zhǎng)，6例為金黃色葡萄球菌，銅綠桿菌1例。病檢結(jié)果均為炎性組織。手術(shù)適應(yīng)癥：確診椎間隙感染后系統(tǒng)非手術(shù)治療1～2周癥狀不減者，再次手術(shù)時(shí)間為術(shù)后7～21天。

2 結(jié)果

本組15例，有3例非手術(shù)治療3～4個(gè)月癥狀完全消失；12例行手術(shù)治療，癥狀減輕或消失于再次手術(shù)后2～5天，一周后癥狀完全消失，術(shù)后2～4周血沉正常。3～6個(gè)月復(fù)查X線片示相鄰椎體間融合骨橋形成有12例，有3例無(wú)骨性融合，均恢復(fù)原勞動(dòng)力。

3 討論

椎間隙感染是脊柱術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果得不到及時(shí)治療，可引起嚴(yán)重的后果。但是對(duì)于椎間隙感染治療的方案仍有很大的爭(zhēng)議。對(duì)于早期椎間隙感染，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療可以有很大的作用。非手術(shù)治療主要包括：全身應(yīng)用足量廣譜抗生素，必要時(shí)感染灶穿刺細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素；對(duì)癥處理，應(yīng)用止痛和解除腰背肌痙攣的藥物進(jìn)行止痛；絕對(duì)臥床休息，給予臥硬板床；全身支持療法，小劑量輸新鮮血、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，增加患者抵抗力和免疫力。但是非手術(shù)治療的自然病程較長(zhǎng)，由于椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)主要是通過(guò)外層纖維環(huán)和軟骨終板滲透獲得，故通常情況下抗生素難以在椎間隙內(nèi)達(dá)到有效治療濃度。近年來(lái)有不少學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，李晶等[1]認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后椎間隙感染手術(shù)治療是首選方法，手術(shù)處理可使病人劇烈腰痛很快緩解，早期手術(shù)清除感染壞死的椎間盤(pán)組織可避免感染向椎管內(nèi)蔓延，從而縮短治愈時(shí)間，而若拖延至后期手術(shù)則組織粘連將造成操作困難。Quinones Hinojosa[2]提出手術(shù)治療3個(gè)基本原則，①感染組織應(yīng)該徹底清除。②感染區(qū)域應(yīng)該保有充足的血運(yùn)以利組織愈合。③保存脊柱的穩(wěn)定性，如由于感染或手術(shù)破壞了脊柱的穩(wěn)定應(yīng)恢復(fù)重建。目前可采用的術(shù)式很多，有前路、后路及經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)病灶清除術(shù)。對(duì)于具體術(shù)式的選擇，不同學(xué)者有很大的爭(zhēng)議。手術(shù)方法的選擇：①后路手術(shù)：手術(shù)切口為原切口經(jīng)第1次椎板間開(kāi)窗進(jìn)入，此方法適合早期即16天以內(nèi)手術(shù)，這因?yàn)榇似谟布鼓ず蜕窠?jīng)根粘連形成不明顯便于分離，不易分破硬脊膜，降低了蛛網(wǎng)膜下腔感染、腦膜炎發(fā)生的機(jī)率。對(duì)于術(shù)后發(fā)生椎間隙感染時(shí)間較長(zhǎng)者，不適合此方法，可選用經(jīng)原切口行對(duì)側(cè)椎板間開(kāi)窗進(jìn)入[3]，其優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)操作時(shí)對(duì)原神經(jīng)根刺激少，病人易配合，解剖清楚，操作方便，減少因采用同側(cè)入路硬脊膜與神經(jīng)根粘連不易分離的麻煩，防止因分離致硬脊膜破裂而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔感染的危險(xiǎn)。同時(shí)可較完全清除椎間隙因第1次由于剪角存在難以徹底清除對(duì)側(cè)前外側(cè)方、后外側(cè)方殘余的髓核，這一部分殘余髓核可能是椎間隙感染遷延不愈、感染程度深淺的重要原因。②前路手術(shù)：可采用李晶等[1]經(jīng)前路殘余椎間盤(pán)切除術(shù)治療重癥腰椎間盤(pán)炎的方法，但前路手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，對(duì)患者的身體條件要求較高，優(yōu)點(diǎn)是：使病灶暴露充分，能直接徹底清除病變組織，有利于植骨融合，能夠最大限度地保留后柱的結(jié)構(gòu)完整。③微創(chuàng)治療：主要以經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)病灶清除術(shù)為主，該種方法還外加留置導(dǎo)管沖洗及靜脈滴注敏感抗生素聯(lián)合治療，具有清除病灶和減壓雙重作用，組織創(chuàng)傷小，可很快控制感染，解除癥狀。經(jīng)皮椎間隙穿刺切吸沖洗是一種較好的方法，創(chuàng)傷小并且直接對(duì)感染間隙切吸沖洗，對(duì)周?chē)貏e是椎管內(nèi)無(wú)影響，并可采集感染間隙標(biāo)本，病理檢查和培養(yǎng)，是一種診治兼顧的好方法。

[1]李晶，占國(guó)華，康意軍等.術(shù)后重癥腰椎間盤(pán)炎治療方法的比較[J].中醫(yī)骨科雜志，2002，22（2）∶70.

[2]Quinones Hinojos A，Jun P，Jacobs R，et a1.General principlesin the medical and surgical management of spinal infection∶a mulfidisciplin apporach[J].Neu-rosurg Focus，2004，17(12)∶1．

[3]胡金城，胡漢敏，李純志.對(duì)側(cè)手術(shù)入路治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后椎間隙感染8例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15（3）∶22.