食管癌頸部吻合術(shù)后吻合口瘺的護理對策

梁艷梅

頸部吻合口瘺是食管癌頸部吻合術(shù)后常見的并發(fā)癥［1］。該并發(fā)癥一旦發(fā)生，不僅延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔，而且影響患者的生活質(zhì)量，而護理質(zhì)量的高低與治愈率有著密切的關(guān)系。因此，吻合口瘺的護理工作十分重要。2005年12月至2006年6月我院胸外科共行食管癌頸部吻合手術(shù)241例，發(fā)生頸部吻合口瘺15例，現(xiàn)將其臨床觀察與護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患者中，男9例、女6例，年齡56～72歲，平均64歲，吻合口瘺發(fā)生的時間在術(shù)后第6天1例、第7天4例、第8天6例、第9天1例、第12天1例。術(shù)前合并有糖尿病史者2例、冠心病伴高血壓病史者1例、F術(shù)前行放療1例、肝硬化伴脾亢1例。術(shù)后病理均為鱗病。

1.2 手術(shù)方式 經(jīng)左胸、左頸二切口行食管癌切除、食管胃左頸部吻合術(shù)11例，經(jīng)右胸、上腹、左頸三切口行食管癌切除食管、胃左頸部吻合術(shù)4例。

1.3 結(jié)果 本組15例患者中，除1例患者要求回家治療自動出院外，其余14例患者均康復出院，瘺口平均愈合時間為16 d。

2 術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺的原因

2.1 吻合技術(shù) 食管及胃血管供應受損和缺血壞死，吻合口黏膜對和不良，吻合口張力過大，血運差，食管切端癌細胞殘留或吻合口感染。術(shù)后低血壓使用多巴胺的病例，其瘺的發(fā)生率明顯高于未使用而采取輸入全血或血漿提升血壓者。

2.2 身體素質(zhì)原因 機體營養(yǎng)狀況不良，組織愈合能力削弱，糖尿病、貧血患者吻合口瘺發(fā)生的可能性增大［2］。

3 臨床觀察與護理

3.1 術(shù)后密切觀察盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生 對食管癌頸部吻合術(shù)后患者，特別是可能發(fā)生頸部吻合口瘺的患者，術(shù)后應密切觀察病情變化。頸部吻合口瘺主要表現(xiàn)為頸部切口的紅、腫、壓痛明顯，有的可觸及波動感，或可捫及氣體，甚至可見膿液直接流出。多數(shù)病例體溫稍偏高但全身中毒癥狀都不明顯。本組1例患者3 d發(fā)現(xiàn)頸部吻合口紅腫，但體溫正常，局部無壓痛，采用酒精紗布濕敷，紅外線照射，第9天刀口處腫脹壓痛明顯，經(jīng)原切口切開發(fā)現(xiàn)有膿液流出，即給與瘺口加強換藥，指導患者進濃稠液體食物，瘺口切開后20 d愈合;指導患者取半臥位，采取平臥或斜坡臥位，頭偏向患側(cè)，頭部墊枕使頸部屈曲位并相對限制左右活動，可改善局部血液循環(huán)和減輕吻合口張力［2］。

3.2 瘺口換藥及護理 吻合口瘺發(fā)生后，應立即將縫線拆開，以使傷口內(nèi)膿液徹底引流，根據(jù)瘺口大小確定每日換藥次數(shù)，1～3次/d，關(guān)鍵是保持瘺口的清潔，徹底引流以防膿液進入縱隔與胸腔;另外我們尚采用以下幾種方法處理瘺口:①向瘺口滴用康復新。也可以將藥液浸濕紗布填塞;②向瘺口內(nèi)撒白砂糖。利用糖的高滲作用減輕傷口的水腫，另外糖具有抑菌作用;③瘺口周圍涂抹濕潤燒傷膏。濕潤燒傷膏可消腫、止痛、生肌生血、解毒、殺菌;④為促進肉芽組織生長，用紅外線燈每日照射3次，15 min/次。本組患者均采用上述方法，在加強換藥的同時，聯(lián)合紅外線照射，瘺口愈合時間最短12 d，最長20 d。指導患者輕輕咳嗽，咳嗽時用力壓住傷口。減少病房陪人，加強空氣消毒。

3.3 營養(yǎng)餓護理 吻合口瘺發(fā)生后，盡早加強營養(yǎng)，利于吻合口的愈合。每次鼻飼后用溫水沖洗管道，以減少食物殘渣，口服藥需研粉后才可注入，營養(yǎng)液的滴入:我們所用的營養(yǎng)液為費森尤斯卡比(德國)公司生產(chǎn)的瑞能，為使患者逐漸適應，營養(yǎng)液的用量應逐漸增加，第1天的滴速約為20 ml/h，最大滴速為100 ml/h，每日用量400～1200 ml;濃度由低到高，配好的營養(yǎng)液要盡快輸入，不宜超過8 h，避免溫度太低或細菌感染。

3.4 口腔護理 注意口腔衛(wèi)生，每日空腔護理兩次，防止真菌感染?？诖酵渴炗捅３譂駶?。

3.5 讓患者家屬通曉有關(guān)知識，了解管道護理的重要性和必要性，使其能較為熟練掌握［3］。瘺口愈合后，應指導患者避免進食過量、過快、進食30 min內(nèi)不能平臥，睡眠時將枕頭墊高，防止胃液返流。

3.6 心理護理 癌癥患者本來就具有焦慮、恐懼、絕望心理，吻合口瘺發(fā)生后，會更增加患者的焦慮情緒，擔心吻合口長不好、住院時間長、醫(yī)藥費增加、家屬厭煩等，這幾方面的不良因素會給患者帶來沉重的心理負擔和思想壓力，影響患者情緒，進一步影響吻合口愈合。此時作為護理人員應加強與患者溝通，詳細了解患者及家屬對疾病與并發(fā)癥的認識程度，及時掌握患者的心理狀況，實施耐心的心理疏導，結(jié)合成功病例介紹治療小姑，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心;爭取親屬在心理上、經(jīng)濟上的積極支持與配合，解除患者的后顧之憂;同時為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境，強調(diào)積極配合的重要性，盡一切可能減輕患者的不良心理反應。

3.7 出院指導 指導患者保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，避免過于急躁和激動，視病情康復情況適當參加輕度勞動工作和正常社會活動，以身體不感到疲勞為宜;保持良好的休息環(huán)境，注意室內(nèi)通風，術(shù)后21 d進普通飲食，起到食物擴張吻合口的作用，避免吻合口狹窄;指導患者定期復查。護士應有?？评碚摶A(chǔ)知識及技能，為醫(yī)師提供較充分的診斷依據(jù)，一旦有吻合口瘺的發(fā)生，在加強切口換藥的同時，做好心理、營養(yǎng)管、飲食的護理，保證患者順利康復。

［1］尹年太.普外及胸外術(shù)后并發(fā)癥診治.河南醫(yī)科大學出版社，1996:203.

［2］張海生，孫強，馬春山.食管癌術(shù)后吻合口瘺的護理進展.中華護理雜志，2003，38(2):125-126.

［3］薛富善，袁鳳華.圍手術(shù)期護理學.科學技術(shù)文獻出版社，2001:685.