胃大部切除術(shù)后殘胃功能性排空障礙的診治

李鐵奎，金宏彪

（吉林省圖們市中醫(yī)院外科，吉林圖們 133100）

胃大部切除術(shù)后殘胃功能性排空障礙的診治

李鐵奎，金宏彪

（吉林省圖們市中醫(yī)院外科，吉林圖們 133100）

目的：功能性胃排空障礙（FDGE）是胃大部切除術(shù)后的并發(fā)癥，分析近10年本院治療此類患者的經(jīng)驗，探討FDGE的治療原則。方法：本文回顧總結(jié)了本院1995～2009年共行胃大部切除術(shù)462例中發(fā)生FDGE的16例患者的治療情況，分析FDGE發(fā)生的原因及治療方法。結(jié)果：本組患者經(jīng)非手術(shù)療法均治愈出院，沒有進行二次手術(shù)患者。結(jié)論：功能性胃排空障礙（FDGE）絕大部分經(jīng)保守治療可治愈。

功能性胃排空障礙（FDGE）；胃大部切除術(shù)；診治

正確診斷及治療胃大部切除術(shù)后殘胃功能性排空障礙（FDGE），對避免盲目手術(shù)，減輕患者痛苦具有重要意義。本院15年間共發(fā)生胃大部切除術(shù)后出現(xiàn)FDGE 16例，均經(jīng)非手術(shù)療法治愈出院，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院1995～2009年共行胃大部切除術(shù)462例，其中，男298例，女164例；年齡21～78歲，平均53歲。其中，惡性病變311例，良性病變151例，急診手術(shù)105例，擇期手術(shù)357例；術(shù)式：B-Ⅰ式298例；B-Ⅱ式164例。其中共發(fā)生FDGE 16例，男10例，女6例。年齡43～75歲，平均59歲。按原發(fā)病良性病變4例，惡性病變12例。按手術(shù)方式分類，B-Ⅰ式5例；B-Ⅱ式11例。按手術(shù)時機分類，擇期手術(shù)10例，急診手術(shù)6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組FDGE均發(fā)生于術(shù)后3～14 d，停止胃腸減壓，并改進食方式為半流食后，患者出現(xiàn)上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆。無明顯腹痛癥狀。嘔吐物為大量胃內(nèi)容物，可含有膽汁。嘔吐后癥狀大部分可有明顯緩解。查體：上腹部飽滿，輕度觸痛，有振水音。腸鳴音減弱。胃腸減壓抽出大量液體，每天800～1 200 ml。11例行稀鋇造影檢查：胃蠕動減弱或消失，殘胃擴張無力；無吻合口梗阻，造影劑排空緩慢。胃鏡檢查5例，見胃內(nèi)殘留有大量液體，吻合口水腫。

1.3 治療方法

原則上以非手術(shù)治療為主。嚴格禁食水，并持續(xù)進行胃腸減壓，輔助高滲鹽水及普魯卡因洗胃，營養(yǎng)支持以全胃腸外營養(yǎng)為主。給予胃動力藥及激素，解決水電解質(zhì)及酸堿平衡問題，合理應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

本組16例均采用非手術(shù)治療，治療時間為6～28 d，平均為15 d，均治愈出院。

3 討論

功能性胃排空障礙可能原因：①交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是手術(shù)中不可避免的生理反應(yīng)，胃腸交感神經(jīng)抑制性沖動增加，通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃動力，還可以通過交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺直接與胃腸平滑肌細胞膜上的α和β受體結(jié)合抑制平滑肌細胞收縮。②手術(shù)有時候會損傷迷走神經(jīng)，從而影響胃腸道的運動功能。③胃的完整性因手術(shù)受到破壞，導(dǎo)致胃排空失調(diào)。④胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)功能在胃手術(shù)后受到影響。⑤其他因素可有吻合口水腫、輸出袢痙攣、水腫等[1]。從16例患者的治療過程可以看出，胃大部切除術(shù)后殘胃和遠端空腸的正常運動功能受到了影響，胃蠕動的最強部分－胃竇及幽門切除后，造成胃動力減弱。重建后胃腸道機械活動的協(xié)調(diào)性大不如前，蠕動減弱甚至出現(xiàn)逆蠕動。胃遠端切除和胃空腸吻合術(shù)后膽汁返流，胃腸道激素、胃酸分泌異常，黏膜損傷等干擾胃的正常功能，加重吻合口和殘胃黏膜炎癥和水腫。有資料顯示，B-Ⅰ式術(shù)后FDGE發(fā)生率明顯低于B-Ⅱ式吻合術(shù)。證明在胃手術(shù)中重建胃腸道應(yīng)盡量符合生理解剖狀態(tài)，使胃腸道運動協(xié)調(diào)一致。急診手術(shù)患者術(shù)后FDGE發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù)者，與急診患者多有低鉀血癥、腹膜炎、低蛋白血癥等有關(guān)[2]。

FDGE多發(fā)生于術(shù)后3～4 d。特點：①多發(fā)生于精神緊張，恐懼，交感神經(jīng)興奮型的手術(shù)患者。②飲食結(jié)構(gòu)突然發(fā)生改變后發(fā)病。③無原因的上腹飽脹及大量嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后緩解。緩解后再嘔吐，無腹痛，腸鳴音減弱；④上消化道稀鋇造影見殘胃擴張，無蠕動，造影劑滯留，不能通過吻合口。⑤胃鏡見吻合口無機械性梗阻，可見吻合口炎癥水腫。根據(jù)上述癥狀與體征并結(jié)合輔助檢查，診斷本病并不困難，但關(guān)鍵要與輸入段空腸，輸出段空腸，吻合口機械性梗阻相鑒別。因前者不需要手術(shù)，后者需要手術(shù)才能緩解。

殘胃功能排空障礙是一種功能性病變，一旦確定診斷，應(yīng)取得患者的配合，耐心對患者進行解釋，消除患者的緊張和恐懼心理。嚴格禁食、水，持續(xù)胃腸減壓，補液，應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)，補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正負氮平衡；洗胃可用高滲鹽水或普魯卡因、激素；以消除殘胃吻合口水腫，對促進胃張力恢復(fù)十分有利。治療FDGE時胃腸動力藥有一定療效，主要藥物有甲氧氯普胺、嗎丁啉、西沙必利、紅霉素及新斯的明等。中醫(yī)針灸治療、針刺足三里、內(nèi)關(guān)等穴位，促進胃腸蠕動。

預(yù)后：多數(shù)患者10～15 d內(nèi)可逐漸恢復(fù)。少數(shù)患者20 d以上才開始好轉(zhuǎn)。有報道長達70 d恢復(fù)的患者[3]。經(jīng)6周非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)跡象，疑有吻合口等機械梗阻可考慮手術(shù)。過早手術(shù)探查往往不能發(fā)現(xiàn)梗阻原因[4-5]。反而使患者受到不必要的損傷。加重?zé)o張力殘胃的排空障礙。外科旁路手術(shù)治療FDGE效果只能加重病情[6]。

[1]程波.胃術(shù)后排空障礙的診斷及處理[J].腹部外科,2003,16(2):133.

[2]魏文,黃仕倫.胃大部切除術(shù)后功能性排空障礙的處理[J].臨床外科雜志,2001,9(1):40.

[3]余佩武,王代科.胃術(shù)后胃無力癥的防治[J].中國實用外科雜志,1997,17(12):707.

[4]付瑛.胃大部切除術(shù)的護理體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,6(33):55.

[5]李曉紅,蔣曉霞,楊旭,等.腹腔鏡行胃大部切除術(shù)術(shù)后的護理體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(13):150-152.

[6]賴曉東,夏湘平.胃大部切除術(shù)后殘胃胃癱綜合征臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(22):7-9.

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1674-4721（2010）11（c）-176-02

2010-09-25）