不典型急性心肌梗死臨床診治分析

趙卿禎，王豫徽

（云南省曲靖市師宗縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南師宗 518055）

不典型急性心肌梗死臨床診治分析

趙卿禎，王豫徽

（云南省曲靖市師宗縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南師宗 518055）

目的：探討不典型急性心肌梗死（AMI）臨床癥狀及診治措施。方法：回顧性分析2009年1月～2010年1月收治的65例不典型急性心肌梗死患者，對(duì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：本組65例AMI患者中經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)58例，7例死亡，其中，心源性休克3例，心律失常1例，心力哀竭2例，肺部感染1例。死亡患者未能及時(shí)行溶栓治療。結(jié)論：不典型急性心肌梗死臨床癥狀多樣，并發(fā)癥較多，在進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)進(jìn)行綜合分析判斷，進(jìn)行心電圖和心肌酶檢查，以早發(fā)現(xiàn)、早治療。

不典型急性心肌梗死；臨床特征；診治

急性心肌梗死（AMI）屬于內(nèi)科急癥，是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞而引起的心肌缺血壞死，屬臨床急重癥。發(fā)病伴隨劇烈心前區(qū)疼痛、特征性心電圖以及血清心肌酶升高的特點(diǎn)，由于在早期診斷中無(wú)明顯疼痛，癥狀表現(xiàn)很不典型，易造成漏診、誤診。為加強(qiáng)對(duì)AMI臨床各階段特征認(rèn)識(shí)，本文現(xiàn)對(duì)2009年1月～2010年1月收治的65例不典型急性心肌梗死患者的臨床癥狀進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例患者經(jīng)心電圖、血清心肌酶、部分行肌鈣蛋白I或T檢查并結(jié)合臨床確診，均符合2001年WHO制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男38例，女27例，平均年齡為62.7歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

無(wú)胸痛及其他部位疼痛12例；癥狀以37例突發(fā)性左心衰竭為主，突發(fā)胸悶氣急18例，頭昏暈厥11例，急性腦梗死8例；口腔牙咽痛5例；左肩痛1例；上腹痛2例；合并糖尿病4例，異位痛2例。

1.3 心電圖改變

梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置且有動(dòng)態(tài)演變37例。非ST段抬高13例，超急性期T波高聳6例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯4例，室性心動(dòng)過(guò)速2例，竇性心動(dòng)過(guò)緩3例。其中Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 （AVB）6例，Ⅱ度AVB 4例，Ⅲ度AVB 2例。

1.4 心肌酶譜

65例患者心肌酶譜明顯升高，血清磷酸肌酸激酶（CK）升高61例，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高63例，乳酸脫氫酶（LDH）及乳酸脫氫酶同工酶（LDH1）除3例升高不明顯外，其余均符合心肌梗死的心肌酶譜衍變規(guī)律。

1.5 梗死部位

本組65例中，前間壁18例，下壁15例，廣泛前壁23例，高側(cè)壁6例，其中合并右室3例。

1.6 診療方法

AMI患者入院后即刻給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、心肌酶譜檢測(cè)、鎮(zhèn)靜、緩解疼痛等處理，對(duì)AMI發(fā)作6 h以內(nèi)者及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。65例AMI患者均給予極化液加硝酸異山梨酯靜滴，每日2次，7 d后改為每日1次；低分子肝素0.4 ml皮下注射，每日2次。對(duì)4例Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯者停用10%氯化鉀，給予阿托品治療；室性早搏者先后給予利多卡因、鹽酸胺碘酮治療；室性心動(dòng)過(guò)速者應(yīng)用止痛、鎮(zhèn)靜、利多卡因治療。在65例患者中，臨床癥狀緩解、心電圖示呈亞急性心肌梗死、心律失常消失、心肌酶正常58例，死亡7例。

1.7 誤診情況

誤診為消化性潰瘍3例，急性胃炎2例，急性胰腺炎4例，膽石癥5例，牙神經(jīng)痛5例，肋軟骨炎1例，誤診率為30.7%，誤診時(shí)間為12～72 h。

2 結(jié)果

本組65例AMI患者中經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)58例，7例死亡，其中，心源性休克3例，心律失常1例，心力衰竭2例，肺部感染并發(fā)癥1例，死亡患者未能及時(shí)行溶栓治療。

3 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞而引起的心肌缺血壞死，在此基礎(chǔ)上使血供急劇減少或中斷，缺血達(dá)20～30 min以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。從以上臨床資料可以看出，不典型急性心肌梗死臨床表現(xiàn)多樣，且誤診率高。

3.1 誤診、漏診原因

臨床醫(yī)生片面注重突出癥狀，忽視對(duì)病史的采集；對(duì)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)癥狀缺乏全面認(rèn)識(shí)及警惕；對(duì)早期心電圖不典型患者未及時(shí)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察；被既往病史所迷惑。

3.2 臨床癥狀

無(wú)胸痛表現(xiàn)患者12例多有糖尿病史，糖尿病患者合并末梢神經(jīng)炎，或心臟自主神經(jīng)纖維變性斷裂，數(shù)量較少甚至消失，導(dǎo)致疼痛感覺(jué)和傳導(dǎo)阻滯[1]。此癥狀多為老年人，根本原因在于老年人痛覺(jué)神經(jīng)減弱，疼痛閥值升高，造成局灶性梗死，致使呼吸困難，掩蓋胸痛。

37例表現(xiàn)為突發(fā)性左心衰竭患者中，臨床表現(xiàn)為左心功能不全，心肌細(xì)胞衍生能力弱，易受到各種因素影響，為此應(yīng)查閱既往病史，對(duì)無(wú)誘因出現(xiàn)畸形左心衰竭以動(dòng)態(tài)觀察ECC及心肌酶變化。

5例口腔牙、咽痛患者，多為老年人。老年人因自主神經(jīng)變性導(dǎo)致疼痛閥值升高，心肌梗死異位發(fā)散性疼痛增高，而出現(xiàn)心肌梗死可能。此癥狀表現(xiàn)出的牙咽痛，是由于心肌梗死代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維產(chǎn)生痛覺(jué)，發(fā)散于脊神經(jīng)部位，引起異位疼痛感[2]。

2例上腹痛伴隨嘔吐、惡心癥狀，是由于下壁、后壁心肌梗死時(shí)，由于膈肌刺激及心排血量低致使組織灌注不足[3]，易誤診為急性胃炎急腹癥。

2例有臨床休克癥狀患者是由于體循環(huán)低灌注和肺循環(huán)淤血，大面積心肌梗死造成心源性休克[4]。臨床突發(fā)時(shí)應(yīng)積極搶救，通過(guò)查閱病史，進(jìn)行急性心肌酶及心電圖動(dòng)態(tài)觀察。

3.3 預(yù)防措施

對(duì)AMI患者，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，應(yīng)重視對(duì)患者病史的全面采集，提高對(duì)AMI臨床癥狀的認(rèn)識(shí)，密切觀察QRS和ST-T的動(dòng)態(tài)變化，注意排除導(dǎo)致誤診AMI的因素；同時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行多次心電圖檢查，以提高確診準(zhǔn)確率；在識(shí)別心電圖圖形時(shí)，還應(yīng)行心肌酶譜和肌鈣蛋白檢測(cè)；對(duì)老年AMI有心肌酶變化的患者，還要注意心肌梗死的并發(fā)癥；對(duì)上腹痛患者做12導(dǎo)聯(lián)ECC，并動(dòng)態(tài)觀察血壓、心率、心律變化；在進(jìn)行早期AMI診治時(shí)，進(jìn)行ST段抬高型心肌梗死，進(jìn)行溶栓治療。溶栓具有時(shí)間依賴性，溶栓越早，梗死血管越易通[5]；由于病程及患者的個(gè)體差異，正常心電圖也不能排除AMI，此刻應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)ECC，并對(duì)心肌壞死標(biāo)識(shí)物進(jìn)行明確診斷。

本文認(rèn)為，無(wú)論AMI老年患者以何主訴就診，均應(yīng)作心電圖檢查。對(duì)患有冠心病的老年患者，在出現(xiàn)難以把握癥狀時(shí)應(yīng)聯(lián)想到出現(xiàn)AMI的可能。對(duì)于危急患者，做好記錄的同時(shí)準(zhǔn)備急救物品，如除顫儀、臨時(shí)起搏器、多巴胺、利多卡因等。AMI診斷時(shí)除做12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，還需加做右胸導(dǎo)聯(lián)及正后壁導(dǎo)聯(lián)，在心電圖變化時(shí)，加強(qiáng)心肌酶動(dòng)態(tài)觀察，減少AMI誤診、漏診率，提高診斷準(zhǔn)確率?？傊R床不典型AMI首發(fā)癥狀復(fù)雜多樣，癥狀常不典型，合并癥較多，加強(qiáng)患者和家屬對(duì)AMI臨床癥狀的認(rèn)識(shí)，以早治療、早發(fā)現(xiàn)，以求贏得最佳診治時(shí)間。

[1]楊金榮.19例不典型急性心肌梗死臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(23):153

[2]李民.非典型心肌梗死58例誤診分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(18):132[3]宋玉明.不典型急性心肌梗死30例臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2008,26(11):154

[4]周靜.不典型急性心肌梗死27例臨床分析[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,23(6):493

[5]楊法,蔣建華,肖惠敏.ST-T抬高的形態(tài)改變對(duì)急性心梗早期診斷價(jià)值[J].臨床心電學(xué)雜志,2006,15(10):26.

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1674-4721（2010）11（c）-174-02

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