延遲性脾破裂的臨床探討

陳濤

延遲性脾破裂是外科急腹癥中非常重要的一種，也是非常容易誤診的一種，它具有很明顯的隱匿性，因此造成的傷害往往是致命的，作為一名普外科醫(yī)生，一定應(yīng)重視該疾病的診斷、觀察及治療，嚴(yán)格掌握該病手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，一旦發(fā)生意外情況，一定要果斷的進(jìn)行手術(shù)治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院在從2000年至2008年共收治該種疾病患者共19例，手術(shù)12例，非手術(shù)治療7例，均取得了較好的治療效果，未出現(xiàn)1例死亡病例，手術(shù)后患者無切口感染，治療效果非常滿意。

1.2 病因 改組患者均是外傷患者，其中車禍致傷8例，相互毆打致傷5例，高空墜落傷3例，自發(fā)性破裂3例。

1.3 受傷后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間 24 h后9例;48 h后4例;72 h后3例。

1.4 診斷 該組患者均有外傷史，但當(dāng)時(shí)的癥狀均較輕，一般都是自行步入病房，查體:腹部平軟，肝脾不能觸及，無移動(dòng)性濁音，全腹有輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，生命體征穩(wěn)定，或血壓輕度下降，但患者無明顯感覺，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，只是在行彩超或上腹部SCT檢查的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)脾臟的密度不均勻或包膜下低密度影。

2 治療及結(jié)果

該組患者中有12例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，7例患者行保守治療，在手術(shù)治療的病例當(dāng)中有9例進(jìn)行了脾臟全切術(shù)，2例患者行脾臟修補(bǔ)術(shù)。1例患者進(jìn)行脾片植入術(shù)，均取得了手術(shù)的成功，無一例死亡患者，無一例切口感染的患者，均順利出院。

3 討論

3.1 延遲性脾破裂概念 脾臟作為實(shí)質(zhì)性臟器是腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)易受傷的器官之一，其解剖位置在于左側(cè)腹腔的后方，沒有肋骨保護(hù)，因此解剖位置決定了其非常容易受傷，當(dāng)其受傷時(shí)，臨床表現(xiàn)是左上腹隱痛，有時(shí)可在左上腹觸及包塊。延遲性脾破裂主要是因?yàn)榛颊呤軅?，脾臟的裂口較小，出血量少，很快凝血塊阻塞了脾臟上的裂口，暫時(shí)出血停止，或是脾臟的實(shí)質(zhì)受到挫傷，但包膜是完整的，血液為流到腹腔內(nèi)，當(dāng)出血量足夠大，壓力足夠大時(shí)，突然破入腹腔，造成血壓下降，導(dǎo)致低血容量休克，危及生命。其發(fā)生的時(shí)間多在24～48 h 后發(fā)生，也有在 2 周［1］內(nèi)發(fā)生，甚至有在受傷后 2 年［1，3］后發(fā)生的。從其發(fā)生的時(shí)間我們可以看出它的不確定性，這也正是它可怕的地方，應(yīng)該引起外科醫(yī)生的足夠重視，多加防范。

3.2 延遲性脾破裂的發(fā)病機(jī)制 通過對(duì)延遲性脾破裂概念的闡述，我們將該疾病分為3類。①脾臟實(shí)質(zhì)挫傷，但包膜是完整的，因此出血沒能直接入腹腔，相反血腫內(nèi)的壓力起到壓迫止血的作用;②脾臟出血后橫快形成凝血塊，凝血塊很快填塞破裂口，阻止出血的持續(xù)狀態(tài);③脾臟的傷口較小，出血較緩慢［4］，不易被人察覺。從以上三種可以看出，它們有一個(gè)共同點(diǎn)，那就是通過某種壓力阻塞脾臟裂口的出血，致使當(dāng)時(shí)或者以后的一段時(shí)內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，本組患者中包膜下血腫的為8例，脾實(shí)質(zhì)挫傷的7例，小破口創(chuàng)傷4例，也通過我們的精心護(hù)理、治療，有7例患者得以保守成功，但在本組的患者中絕大部分是通過了手術(shù)治療，所以手術(shù)治療才是治療脾破裂的根本方法。當(dāng)我們?cè)谂R床工作中如果遇見這樣的病例，一定要注意觀察患者的生命體征變化，注意使用相關(guān)的儀器檢查，例如:彩超、SCT、MRI等，所以說延遲性脾破裂實(shí)質(zhì)是診斷上的延誤［5］。

3.3 延遲性脾破裂的診斷 在延遲性脾破裂的診斷中一定要認(rèn)真，仔細(xì)、謹(jǐn)慎，在臨床工作中當(dāng)我們遇見外傷患者，尤其是上腹部受傷的患者，一定要考慮到脾破裂的可能，無論生命體征穩(wěn)定的患者也不能忽視，我們應(yīng)該合理的運(yùn)用一些儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查，一旦我們發(fā)現(xiàn)了脾破裂的跡象，應(yīng)該果斷的進(jìn)行手術(shù)治療，當(dāng)我們的診斷遇見困難的時(shí)候，我們還可以運(yùn)用穿刺技術(shù)，如果腹腔抽出不凝血，那樣將有助于我們的診斷，尤其是在條件不好的醫(yī)院，穿刺是一種最好的選擇。當(dāng)然有時(shí)候我們需要反復(fù)進(jìn)行操作，動(dòng)態(tài)觀察患者的病情變化，才不至于延誤對(duì)延遲性脾破裂的診斷。

脾切除手術(shù)對(duì)于止血來說，是最安全的選擇，也是最可靠的，但對(duì)于那些受傷較輕的患者，尤其是小兒，脾臟的作用是不可忽視的，在其以后的生活成長(zhǎng)過程中將發(fā)揮重要的免疫作用［7］。因此保脾手術(shù)獲得成功的實(shí)驗(yàn)也越來越多［6］。眾所周知，小兒過早的切除脾臟，容易引起爆發(fā)性的感染，甚至危及生命，所以當(dāng)我們遇見脾破裂的患者，應(yīng)該根據(jù)患者受傷的輕重，脾臟損傷的嚴(yán)重程度，決定手術(shù)方式，在該組患者中我們運(yùn)用了脾臟修補(bǔ)術(shù)，脾片大網(wǎng)膜植入術(shù)等手術(shù)方式，均取得了較好的療效，沒有一例死亡患者，也沒有發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥。

［1］ 薛涌嘉，劉曉玲.延遲性脾破裂24例診治體.陜西醫(yī)學(xué)雜志，1997，26(4):205.

［2］ 姜洪池，喬海泉.我國(guó)脾臟外科的現(xiàn)狀與展望.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(1):22.

［3］ 王信富，何利彬，王香千，等.44例延遲性脾破裂的診治體會(huì).醫(yī)師進(jìn)修雜志，1997，20(8):421.

［4］ 詹世林，陳國(guó)忠，楊飛，等.延遲性脾破裂的診斷和治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17(7):434.

［5］ 楊振浩.外傷性脾破裂延遲性大出血17例報(bào)告.上海醫(yī)學(xué)，1995，18(6):339.

［6］ 紀(jì)忠，王振杰，鄭士友.外傷性脾損傷保脾治療91例.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，27(4):318.

［7］ 夏穗生.脾破裂術(shù)中保脾及脾組織移植的進(jìn)展.普外臨床，1995，10(4):196.