Carto-Merge指導(dǎo)下房顫射頻消融近期療效觀察

李 立，石 蓓，劉西平，郝 星

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，貴州遵義563003）

心房顫動是臨床上最常見的心律失常，高齡人群發(fā)病率達(dá) 8%以上，隨著我國人口的老齡化，心房顫動的發(fā)病率逐年增加；心房顫動可導(dǎo)致心功能衰竭和血栓栓塞，致死率和致殘率高，給患者帶來了終身痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1～3]。藥物治療無效或電轉(zhuǎn)復(fù)困難使非藥物治療心房顫動（房顫）成為近年來的研究熱點，目前治療房顫的有效方法之一是利用三維標(biāo)測系統(tǒng)指引下環(huán)肺靜脈電隔離消融治療房顫。我科自2008年起利用Carto-Merge技術(shù)，在Carto電解剖標(biāo)測圖像的基礎(chǔ)上引入CT三維重建圖像，完成6例房顫的射頻消融，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2009年7月其中女4例，男2例，年齡 46～68歲；陣發(fā)性房顫3例，持續(xù)性房顫3例；3例陣發(fā)性房顫患者房顫病史2,5,6年，3例慢性房顫持續(xù)時間分別為2,6,8月，該3例患者在慢性房顫前有陣發(fā)性房顫史7～10年；所有患者均除外甲亢、心瓣膜病及慢性肺源性疾病，經(jīng)普羅帕酮、胺碘酮等一種或多種藥物治療無效、控制不滿意或不愿長期藥物藥物治療，愿接受射頻消融治療；其中合并高血壓病者4例，合并冠心病者1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①抗凝準(zhǔn)備：所有房顫患者入院前門診調(diào)整華法林口服劑量至INR1.8～2.3，并維持3～4 wk，術(shù)前3d停用華法林，以低分子肝素 4000 IU，皮下注射，q 12 h至術(shù)前6～12h停用，術(shù)前24h經(jīng)食道心房超聲示左心房左心耳無血栓。②術(shù)前檢查：入院后查甲狀腺功能、電解質(zhì)、心肌酶、肝功能、腎功示正常，常規(guī)檢查凝血功能、胸片、心臟彩超、心電圖、24h動態(tài)心電圖，③Merge技術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前24h應(yīng)用我院16排螺旋CT進(jìn)行心臟掃描，靜脈注射造影劑60～70 ml后再進(jìn)行CT掃描，獲取的原始CT圖像導(dǎo)入至配備了圖像整合軟件 (Carto-Merge TM,Image Integration Module)的電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（Carto XP,Biosense Webster，Inc.CA,USA）。④其他：術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，術(shù)日晨禁食禁飲，留置導(dǎo)尿。⑤消融前和消融過程中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜準(zhǔn)備：消融術(shù)前，咪達(dá)唑侖（0.02～0.03mg/kg）靜推、芬太尼0.5加入50ml生理鹽水稀釋緩慢靜脈泵入。

1.3 三維標(biāo)測和消融 穿刺左鎖骨下靜脈，放置10極冠狀靜脈竇電極；經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑穿刺房間隔相鄰兩處后，即刻給予普通肝素5000 IU，后1000 IU/h；分別在左前斜位45°、右前斜位30°行左、右肺靜脈手推造影劑逆行造影，顯示肺靜脈走行及直徑；標(biāo)測時置入導(dǎo)航星標(biāo)測消融導(dǎo)管（NaviStar,Biosense Webster,Inc.)，經(jīng)股靜脈途徑Swarts鞘管分別將肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管(Lasso,Biosense-Webster)和冷鹽水灌注導(dǎo)管置入肺靜脈和左心房，首先標(biāo)出左、右肺上、下靜脈及二尖瓣環(huán)的位置，再在左心房后壁、下壁、上壁、前壁、側(cè)壁區(qū)域內(nèi)的心內(nèi)膜分別采集10～30個點，構(gòu)建大致左心房電解剖圖像；采點中，參照肺靜脈造影圖像和局部電位與阻抗變化，并以不同體位透視判斷標(biāo)測點在心腔內(nèi)位置。然后在CT三維重建的左心房圖像上標(biāo)出與路標(biāo)點相對應(yīng)的點，以這2點將Carto的電解剖圖像和CT三維重建圖像進(jìn)行配準(zhǔn)，剔除整合后圖像中點與面距離≥5 mm的標(biāo)測點，再次整合。整合圖像再經(jīng)導(dǎo)管標(biāo)測確認(rèn)其準(zhǔn)確性才能指導(dǎo)消融，滿足的標(biāo)準(zhǔn)為：①導(dǎo)管可在整合圖像的指引下成功進(jìn)入各個肺靜脈和左心耳；②平均面到點距離≤2.5mm。

采用4mm冷鹽水灌注導(dǎo)管消融，消融設(shè)置：左心房前壁功率35～40W，后壁30 W，鹽水流速17 ml/min，所有消融位點的導(dǎo)管頭端與心內(nèi)膜面距離<5mm后開始消融，每一消融部位的放電時間不少于30～45s，使局部電位的振幅減少75%以上，完成肺靜脈環(huán)行電隔離。送入Lasso電極，對未達(dá)肺靜脈電學(xué)隔離者，根據(jù)環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管的肺靜脈電位或心房波激動順序?qū)βc（gap）定位并補(bǔ)充消融，直到Lasso電極證實肺靜脈電位（PVP）消失。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后飲食流質(zhì)、軟食，避免過熱食物，質(zhì)子泵制酸劑應(yīng)用3～5d；常規(guī)應(yīng)用低分子肝素皮下注射同時口服華發(fā)林，低分子肝素應(yīng)用3d，華發(fā)林應(yīng)用3 mo，根據(jù)凝血酶原時間INR調(diào)整華發(fā)林劑量，維持INR在1.8～2.3；繼續(xù)服用抗心律失常藥物3 mo；積極治療原發(fā)病，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能。心內(nèi)科門診及電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 成功率和復(fù)發(fā)率 5例患者手術(shù)即刻評估均成功消融，肺靜脈內(nèi)電位均消失，1例持續(xù)性房顫患者在消融后轉(zhuǎn)為房性心動過速（標(biāo)測示為竇房結(jié)旁房速）；3例陣發(fā)性房顫患者竇性心律誘發(fā)房顫下完成消融，以不能再次誘發(fā)出房顫為終點，其中冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端或近端心房不同部位或肺靜脈內(nèi)起搏顯示左、右肺靜脈完全隔離；2例持續(xù)性房顫患者在消融中恢復(fù)竇性心律，1例房顫患者消融結(jié)束時未恢復(fù)竇性心律,予以同步電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。5例患者隨訪1～2年至今無復(fù)發(fā)，門診行24h動態(tài)心電圖示偶發(fā)房早，短陣房速少于10次/24h，持續(xù)時間少于3s，4例6月后停用胺碘酮，1例1年內(nèi)間斷服用胺碘酮，現(xiàn)已停用。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中及術(shù)后無心包壓塞、食道心房瘺及膈神經(jīng)損傷發(fā)生；1例術(shù)中出現(xiàn)一過性迷走反射，自行恢復(fù)；2例患者出現(xiàn)血尿，其1例停用華法林后癥狀消失，其1例出現(xiàn)尿閉，行膀胱造瘺術(shù)后逐漸好轉(zhuǎn)；1例于術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制，考慮系咪達(dá)唑侖、芬太尼所致，經(jīng)氣囊輔助呼吸、藥物拮抗作用后恢復(fù)。

3 討論

射頻消融術(shù)是目前心房顫動治療較成熟的技術(shù)，隨著近年來新的標(biāo)測定位技術(shù)日趨成熟，其成功率也越來越高，部分心臟治療中心最高可達(dá)90%左右[4、5]。傳統(tǒng)的Carto系統(tǒng)因標(biāo)測點數(shù)和導(dǎo)管操作的限制，重建的三維左心房圖像常常不能完全真實地顯示復(fù)雜和變異性大的左心房和肺靜脈解剖，因此它的準(zhǔn)確性主要依賴經(jīng)驗，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，而Carto-Merge技術(shù)是在 Carto電解剖標(biāo)測圖像的基礎(chǔ)上引入CT三維重建圖像，把最精確的影像資料同實時標(biāo)測所得的三維心腔模型完美結(jié)合，獲得宛如外科直視下的效果，連心耳、內(nèi)膜凹陷都可以真實的顯現(xiàn)出來，避免了導(dǎo)管操作由于無法真實掌握心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致的導(dǎo)管穿透心腔導(dǎo)致心包填塞的并發(fā)癥，同時降低了手術(shù)和X線曝光時間，大大提高了成功率。Cappato在2009年美國心律學(xué)年會上報道了其組織的第二次房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查結(jié)果，2003/2006年共16309例患者，陣發(fā)性房顫成功率為83.2%，持續(xù)性房顫成功率為75.0%，永久性房顫導(dǎo)管消融成功率為72.3%；總的并發(fā)癥發(fā)生率4.54%，其中多數(shù)為假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣胸和心臟壓塞等，嚴(yán)重并發(fā)癥包括死亡、腦卒中和癥狀性肺靜脈狹窄的發(fā)生率分別為0.15%,0.23%和0.29%。

雖然本組只有6例病患，但手術(shù)成功率之高、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥至少，也屬少有。這可能與我們選用了較先進(jìn)的三維標(biāo)測技術(shù)以及術(shù)前嚴(yán)格選擇病例、術(shù)后合理的治療計劃有關(guān),但還有必要對這幾例病人進(jìn)行長期追蹤觀察。快速性心律失常的導(dǎo)管射頻消融技術(shù)實踐在我科已有10多年的歷史，加上瓣膜性心臟病球囊成型手術(shù)的成熟開展、房間隔穿刺的熟練掌握，均為導(dǎo)管射頻消融電隔離心臟大靜脈治療房顫打下了堅實的基礎(chǔ)，但后者無疑更具有挑戰(zhàn)性，準(zhǔn)確構(gòu)建心房及其大靜脈是手術(shù)安全及成功的關(guān)鍵，本文通過病例總結(jié)，探討在Carto電解剖標(biāo)測圖像的基礎(chǔ)上引入CT三維重建圖像的方法及應(yīng)用，表明在開展環(huán)肺靜脈電隔離治療房顫初期，Carto-Merge技術(shù)有助于進(jìn)一步提高對左心房及相關(guān)靜脈的重建及三維標(biāo)測的認(rèn)識，縮短學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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