淺談如何提高病歷檔案質(zhì)量工作

陳雪輝楊燕媚陳勇輝

（惠州市中心人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室廣東惠州516000）

淺談如何提高病歷檔案質(zhì)量工作

陳雪輝楊燕媚陳勇輝

（惠州市中心人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室廣東惠州516000）

病案是一份重要的醫(yī)療文件，也是重要的法律依據(jù)，要求廣大醫(yī)務(wù)工作者和病案管理者，應(yīng)認(rèn)識(shí)到病案質(zhì)量與管理在醫(yī)院管理中的重要作用，加強(qiáng)法制教育，強(qiáng)化法律意識(shí)，努力提高病歷檔案質(zhì)量的管理。

病案質(zhì)量 提高 預(yù)防

隨著醫(yī)療體制的改革和我國法律的不斷健全和完善，病人法律意識(shí)在不斷提高和增強(qiáng)。病案已成為處理醫(yī)療事故糾紛的重要證據(jù)資料，我們廣大醫(yī)務(wù)工作者及病案管理人員面臨新的挑戰(zhàn)；如何適應(yīng)新形勢下醫(yī)療工作及醫(yī)療法規(guī)要求，增強(qiáng)法律和病歷證據(jù)意識(shí)，在實(shí)際工作中，我們應(yīng)做好以下幾方面的環(huán)節(jié)病案質(zhì)量管理工作，從根本上提高醫(yī)療病案質(zhì)量，防止或減少了醫(yī)療事故的發(fā)生。現(xiàn)談?wù)劸唧w做法。

一、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制教育，規(guī)范病歷書寫，提高法律意識(shí)和病歷證據(jù)意識(shí)。新形勢下醫(yī)療體制的改革及新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，廣大醫(yī)務(wù)工作者和管理者應(yīng)感悟到病案質(zhì)量與管理在醫(yī)院管理中的重要性；面對(duì)病案的書寫和管理的更高要求[1]。評(píng)價(jià)一份好的病案，不僅是書寫整潔、清晰、項(xiàng)目齊全，重要的是其內(nèi)容要詳實(shí)、記錄完整、各級(jí)醫(yī)師臨床邏輯思維能夠體現(xiàn)出來，對(duì)疾病的診斷、治療要有分析、有見解的討論、有充分診斷依據(jù)，具有嚴(yán)密的病情觀察和科學(xué)記錄。而病案書寫良好的質(zhì)量不是一朝一夕所能造就的，臨床醫(yī)師要在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，在臨床實(shí)踐中經(jīng)過三基、三嚴(yán)訓(xùn)練，才能取得提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)和醫(yī)療、病案質(zhì)量的目的。正如曾昭耆教授曾經(jīng)指出“臨床醫(yī)療工作者本來就很辛苦、復(fù)雜、醫(yī)師很難預(yù)料到哪一份病歷有一天會(huì)被法院封存，會(huì)被送到醫(yī)療事故鑒定會(huì)上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)、甚至語氣上的含混，都會(huì)可能使自己處于被動(dòng)。”中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員馬家潤也指出：“首先醫(yī)生要有職業(yè)道德，實(shí)事求是地書寫病歷。其次，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，第三，對(duì)醫(yī)生必須加強(qiáng)法律意識(shí)教育?！币虼?，我們廣大醫(yī)務(wù)工作者和管理者都應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到增強(qiáng)法律意識(shí)和規(guī)范病歷書寫，提高病案質(zhì)量的重要性。現(xiàn)在法律既然將病歷提到了證據(jù)的地位，其重要性可見一斑，任何對(duì)病歷的“不尊重”行為都會(huì)承擔(dān)法律責(zé)任。所以，凡是參與形成病案的醫(yī)務(wù)、醫(yī)療和病案管理人員應(yīng)強(qiáng)化病案質(zhì)量意識(shí)和法制觀念，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷保管規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》等。及時(shí)糾正醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書寫滿不在乎的錯(cuò)誤思想，自覺學(xué)習(xí)，按照有關(guān)規(guī)定認(rèn)真書寫好每份病案，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人、醫(yī)院和自身的合法權(quán)益，才能為醫(yī)療事故舉證和臨床醫(yī)、教、研等提供一份合格病案資料[2]。

二、建立院級(jí)病歷質(zhì)量控制小組，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作。病案是醫(yī)療過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的原始記錄，病案中反映的問題往往就是醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在的問題。以往多數(shù)醫(yī)院病歷質(zhì)控工作重心放在終末質(zhì)量的上，經(jīng)過長時(shí)間的實(shí)踐和結(jié)合其它醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，證明病歷終末質(zhì)控不能直接預(yù)防和阻止缺陷的發(fā)生，病歷缺陷的源頭常出現(xiàn)在醫(yī)療過程中，如常見的缺陷：診斷依據(jù)不足、手術(shù)、麻醉記錄不完整，術(shù)前或特殊檢查、治療協(xié)議書患者或親屬未簽名、醫(yī)囑不合理等，這些缺陷病人在住院期間，醫(yī)務(wù)人員只有認(rèn)真做好病歷書寫才能避免及防止發(fā)生。為了抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，我們醫(yī)院成立病歷質(zhì)控小組，由醫(yī)務(wù)部牽頭，組成一批威望高、學(xué)術(shù)水平高和有責(zé)任感、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員。成立病歷質(zhì)量專家檢查小組，對(duì)各臨床科室運(yùn)行中的病歷進(jìn)行不定期的抽查，實(shí)施“終末控制”提前到“過程控制”，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)存在問題的病歷。即告知科主任和責(zé)任醫(yī)師，及時(shí)補(bǔ)充和修改病歷的缺陷記錄。此舉從根本上加大對(duì)運(yùn)行中病歷的質(zhì)控力度，以醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，在病歷形成中發(fā)現(xiàn)缺陷并予以及時(shí)糾正，才能做到病人出院，病歷是合格的應(yīng)訴舉證材料，有效發(fā)預(yù)防了醫(yī)療差錯(cuò)事故、醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從實(shí)質(zhì)上提高了醫(yī)療和病案質(zhì)量[2]。

三、加強(qiáng)病案室的管理，認(rèn)真做好終末質(zhì)檢工作建立健全病案管理制度，病案工作部門和管理人員要嚴(yán)把入庫關(guān)、出庫關(guān)，對(duì)不合格的病案堅(jiān)決拒絕歸檔，并退回科室限期完善，對(duì)歸檔的病案嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求管理，認(rèn)真履行復(fù)印、復(fù)制、查閱、借調(diào)等手續(xù)，嚴(yán)守工作規(guī)程，嚴(yán)防病案責(zé)任性丟失[3]。管理人員應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到一份不合格病歷流入病案庫，就像一顆“定時(shí)炸彈”一觸即發(fā)，必引起醫(yī)患矛盾或醫(yī)療糾紛。隨著住院病人的不斷增加，歸檔病歷也隨之增多，我們對(duì)每一份歸檔病歷嚴(yán)格按照《病案書寫基本規(guī)范》和《病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》詳細(xì)檢查，重點(diǎn)檢查住院病歷、病程記錄、首頁、其他內(nèi)容，四大方面，對(duì)查出有重大缺陷記錄都實(shí)行乙級(jí)和丙級(jí)單項(xiàng)否決制，實(shí)行獎(jiǎng)罰制度，限制終末返修病案，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，防止病案隨意涂改和丟失現(xiàn)象，促使各級(jí)醫(yī)師在病案形成中做好病歷書寫工作，做到病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、科學(xué)、完整，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)改正，防止終末質(zhì)控修改病歷記錄，同時(shí)使他們清楚地認(rèn)識(shí)到終末質(zhì)量監(jiān)控查出的問題可以督促、提醒醫(yī)師注意病歷書寫，但不是替他們堵漏、修補(bǔ)，才能真正符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，起到預(yù)防病歷缺陷作用。綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員的法律意識(shí)和病歷證據(jù)意識(shí)，規(guī)范病歷書寫，實(shí)施病案管理的全程控制，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，重視運(yùn)行病案質(zhì)量的監(jiān)控是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛起到極其重要的作用。

[1]王影.新時(shí)期病案信息管理工作的一些思考[J]中國病案,2000,(03).

[2]衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編[S].北京：中國法制出版社，2008.8.62－66.

[3]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2002年8月5日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局第193號(hào)印發(fā).