三黃瀉心湯口腔護理對呼吸機相關性肺炎的預防效果研究*

廖 鋒，林 波，張琪軍，陳路軍，鄺小芝，袁會玉

(湖南省郴州市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020年1月～2021年10月共觀察60例氣管插管患者，均來自我院重癥醫(yī)學科需建立人工氣道行機械通氣病例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，治療組中，男16例，女14例；年齡36歲～72歲，平均(56.24±9.65)歲；急性生理和慢性健康狀態(tài)評分(APACHE Ⅱ)為(19.6±3.2)分。對照組中，男18例，女12例；年齡34歲～74歲，平均(53.33±8.51)歲；急性生理和慢性健康狀態(tài)評分(APACHE Ⅱ)為(18.8±4.5)分。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本臨床研究經過本院倫理委員會批準執(zhí)行，批準文號201908。

1.2 納入標準

①需要氣管插管進行機械通氣患者;②氣管插管+機械通氣達到3 d或以上;③年齡>18歲;④入選前1個月內未參加其他臨床研究;⑤愿意接受治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①收治時已行機械通氣并產生呼吸機依賴的患者;②納入病例在試驗過程中發(fā)生了嚴重不良反應或者出現并發(fā)癥不宜繼續(xù)進行試驗，以及因其他原因沒有完成整個療程而影響療效判斷的病例，作脫落處理。

2 治療方法

入組患者隨機使用我院重癥醫(yī)學科正常使用呼吸機(型號：哈美頓C2、邁瑞SV 350、邁瑞SV 300)通氣治療，通氣管道均采用一次性使用滅菌呼吸機管道；根據《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》制定呼吸機相關性肺炎常規(guī)預防措施：抬高床頭30°～45°、氣管導管氣囊充盈壓保持不低于25 cmH2O、聲門下分泌物引流、每日評估盡早脫機或拔管、避免不必要的深鎮(zhèn)靜、加強呼吸機內外管道的清潔消毒等。

2.1 治療組

使用三黃瀉心湯進行口腔護理，減少口腔細菌定植并執(zhí)行常規(guī)預防措施。取藥材飲片：大黃(批號200106)，黃連片(批號190914)，黃芩片(批號191137)，均購自湖南華夏湘眾藥業(yè)飲片有限公司，經我院中藥藥劑科鑒別無誤，自制三黃瀉心湯口腔護理液(大黃10 g、黃連5 g、黃芩5 g，沸水100 mL覆蓋浸漬5 min，去渣冷卻后供一人次口腔護理使用)，每日口腔護理兩次，至拔管后24 h。

2.2 對照組

參照指南[1]使用0.12 %氯己定溶液15 mL每人次進行口腔護理，減少口腔細菌定植并執(zhí)行常規(guī)預防措施，每日口腔護理兩次，至拔管后24 h?？谇蛔o理方法：按照《臨床實用護理技術操作規(guī)范》[5]中的口腔護理標準，先用壓舌板撐開面頰部，觀察口腔有無出血、潰瘍、口腔異味情況，然后用吸附有口腔護理液的棉球仔細擦口唇、舌面，縱向擦洗齒縫和經口人工氣道外壁。

3 療效分析

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床癥狀、體征

證明 (ⅰ) 當a>λ1且時,系統(tǒng)(3)沒有半平凡解(0,θd),分量為0的解只有(0,0)和(θa,0),由引理5的(ⅰ)—(ⅴ)及不動點指標可加性可知

包括體溫情況，有無發(fā)熱；膿性氣道分泌物情況；口腔潰瘍、口腔異味發(fā)生情況。

3.1.2 實驗室指標

兩組患者分別在氣管插管機械通氣第1天、第5天、第7天抽血檢查白細胞計數。

3.1.3 影像學資料

兩組患者分別在插管上機第1天、第7天完善肺部影像學檢查，如出現肺部病情變化，及時復查肺部影像學檢查。

3.2 評價指標

3.2.1 兩組VAP發(fā)生率比較

參照指南[1]的呼吸機相關性肺炎(VAP)臨床診斷標準：氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發(fā)生的，機械通氣撤機、拔管后48 h內出現的，胸部X線或CT顯示新出現或進展性的浸潤影、實變影，加上下列3種臨床癥候中的2種或以上：①發(fā)熱，體溫>38 ℃；②膿性氣道分泌物；③外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L，即可建立臨床診斷。VAP發(fā)生率=(發(fā)生VAP例數/該組總觀察例數)×100 %。

3.2.2 兩組口腔潰瘍、口腔異味發(fā)生率比較

觀察兩組口腔潰瘍、口腔異味發(fā)生率。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，對治療前后相關數據進行方差分析、相關性分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，以0.05為顯著性水平，當P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床癥狀、體征比較

兩組出現發(fā)熱例數、膿性氣道分泌物例數、外周血白細胞異常例數比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀、體征比較 例(%)

3.4.2 兩組肺部影像資料變化比較

兩組患者肺部影像資料新出現或進展性的浸潤影、實變影例數比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肺部影像資料新出現或進展性的浸潤影、實變影情況比較 例(%)

3.4.3 兩組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率比較

兩組患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明三黃瀉心湯口腔護理與0.12 %氯己定溶液口腔護理對呼吸機相關性肺炎預防療效相當。見表3。

表3 兩組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率比較 例(%)

3.4.4 兩組口腔潰瘍、口腔異味發(fā)生率比較

治療組口腔潰瘍發(fā)生率、口腔異味發(fā)生率少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組口腔潰瘍、口腔異味發(fā)生率比較 例(%)

4 討 論

通常轉入重癥醫(yī)學科患者病情較危重，且變化迅速，常因病情需要而行氣管插管呼吸機治療，而作為重要并發(fā)癥之一的呼吸機相關性肺炎則導致患者住院時間延長，死亡率增高，醫(yī)療費用增加，受到了醫(yī)院及社會的廣泛關注。現代醫(yī)學認為，留置氣管導管增加了口咽部清潔困難，口咽部和氣管插管表面細菌定植、生物被膜形成，同時破壞了口鼻和氣道之間的天然屏障，患者不能咳嗽，聲門失去正常保護功能，導致口咽部定植菌容易隨口腔分泌物進入氣道，吸入肺部而發(fā)生VAP[6～7]。使用有效的口腔護理液減少口腔定植菌，從而減少氣管插管病人對其誤吸概率，使呼吸機相關性肺炎發(fā)生率降低顯得十分重要[8～9]。目前，中醫(yī)預防呼吸機相關性肺炎的研究相對較少，這也許是因為呼吸機相關性肺炎是現代醫(yī)學興起后的一項并發(fā)癥，且危重患者病情變化快，重癥醫(yī)學科多種有創(chuàng)或無創(chuàng)高科技治療技術的使用，增加了研究的難度，但中藥及其復方制劑有多途徑、多靶點的作用特點，抗菌、抗炎方面有其獨特的療效。有研究者指出，中藥白虎湯、銀連湯口腔護理預防呼吸機相關性肺炎皆可取得較好療效[10～11]。郴州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科中西結合治療科研團隊認為，脾開竅于口，舌為心之苗，脾胃熱盛和心火上炎可導致口腔問題發(fā)生，而氣管插管患者人工氣道刺激口腔唾液分泌增加，且引流不暢，水濕凝聚口腔，郁而化熱，濕熱互結，導致口腔問題出現、定植菌增加。三黃瀉心湯出自張仲景《傷寒論》和《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》，包括大黃、黃連、黃芩三個藥味，治療“邪火內熾，瘀熱內積”等證，是瀉火解毒的經典方。本科研組選用三黃瀉心湯進行口腔護理，其中大黃苦降作用引熱下行，平沖降逆，折上焦、中焦熱勢，能泄上炎之火，黃連善清心經實火，黃芩長于清上焦實熱和降肺火；此三味藥，瀉熱消痞，諸藥協(xié)同，共奏清熱燥濕、瀉火解毒功效，能協(xié)同改善患者口腔環(huán)境，減少口腔微生物滋生，從而起到減少呼吸機相關性肺炎發(fā)生的作用。

現代藥理學研究指出，三黃瀉心湯在體內體外均具有明顯的抗菌作用[12～14]，對金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、白色念珠菌敏感[15]。其中大黃活性成分主要包括有多糖類、揮發(fā)油類、蒽醌類、鞣質類、蒽酮類和有機酸類等，有研究證明生大黃、醋大黃、酒大黃、熟大黃、大黃炭對小鼠炎癥早期的水腫、滲出和炎癥晚期的肉芽腫增生均有明顯的抑制作用[16]。黃連主要化學成分有藥根堿、小檗堿、巴馬亭、黃連堿等，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、酵母菌都有抑制作用，對革蘭氏陽性菌的抑制活性最強，而且對耐藥金黃色葡萄球菌(MR)的耐藥性具有清除作用[17]。黃芩經提取的化學成分主要包括漢黃芩素、漢黃芩苷、黃芩苷、黃芩素等黃酮類化合物，具有抗氧化和清除自由基、抗變態(tài)反應、抗炎等多種藥理作用。有研究結果顯示：黃芩對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌等細菌有抑菌活性，可抑制細菌生物膜形成和生長，并對多種病毒有直接滅活作用[18～22]，而且黃芩可以有效殺滅或抑制口腔內的病原體，對治理口腔定植菌有較顯著的作用[23]，能提高口腔免疫力，有效減少和治療口腔潰瘍、牙周炎、齲齒和口腔異味[24]。利用三黃瀉心湯的抗菌、抗炎作用，將其用于氣管插管病人口腔護理，能有效減少口腔細菌滋生和定植，從而降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，對防治口腔潰瘍、減少口腔異味亦具有較好的療效。

張仲景《傷寒論》原文對瀉心湯用法特別注明“以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服”。這種浸漬法不同于復方中藥的傳統(tǒng)煎煮法，是謂“欲其輕揚清淡，以滌上焦之邪”之體現，從而使藥物去性存用，針對病機發(fā)揮積極作用[25]。目前，已有研究者就此制法對瀉心湯化學成分變化的影響進行了探討。有研究認為，瀉心湯浸漬劑具有與煎煮劑的抗炎、抗菌相似作用，并在胃黏膜修復作用優(yōu)于煎煮劑[26～28]。HPLC指紋圖譜分析表明，隨著煎煮時間的延長，瀉心湯化學成分有較明顯變化，提示傳統(tǒng)浸漬方法的藥效最佳[29]。本科研組針對氣管插管患者口腔問題病機采用傳統(tǒng)浸漬法制作三黃瀉心湯口腔護理液，不但能保證療效，而且制作更方便。

本研究結果表明，三黃瀉心湯口腔護理聯(lián)合常規(guī)預防措施與0.12 %氯己定口腔護理聯(lián)合常規(guī)預防措施對呼吸機相關性肺炎預防療效相當，能有效減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，對防治口腔潰瘍、口腔異味具有較好的效果，具有臨床應用價值。三黃瀉心湯經是祖國醫(yī)學沿用千年經方，內服外用均具有較好的安全性，此研究可為中藥外治防治呼吸機相關性肺炎的進一步研究提供一定臨床基礎和啟示。