不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血患者的臨床研究

文旭東

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的多發(fā)病，起病急，致殘致死率高，存活者后遺癥重。目前多主張盡早清除血腫，以減少血腫對(duì)鄰近正常腦組織擠壓，破壞作用，減輕對(duì)神經(jīng)血管的牽拉移位作用，在一定程度上緩和腦血腫、顱高壓和腦疝，從而降低急性期的病死率和恢復(fù)期的致殘率[1]。去骨瓣開(kāi)顱術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)為較常用的手術(shù)方法；微創(chuàng)血腫清除術(shù)為較先進(jìn)的手術(shù)方法之一，我院自2007年1月以來(lái)分別采用此3種術(shù)式治療高血壓腦出血患者195例，現(xiàn)將3種術(shù)式的治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的195例患者，均為2007年1月～2009年5月我院神經(jīng)外科住院病人，經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)腦出血，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分均為8～12分；隨機(jī)分為去骨瓣開(kāi)顱術(shù)組(A組)、小骨窗血腫清除術(shù)(B組)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)組(C組)各65例。A組男38例，女27例，平均年齡(55.84±9.89)歲。頭部CT掃描基底節(jié)區(qū)出血35例，丘腦出血18例，腦葉出血9例，丘腦出血合并破入腦室3例。B組男39例，女26例，平均年齡(56.76±9.94)歲。頭部CT掃描基底節(jié)區(qū)出血36例，丘腦出血16例，腦葉出血10例，丘腦出血合并破入腦室4例。C組男37例，女28例，平均年齡(58.79±9.95)歲。頭部CT掃描基底節(jié)區(qū)出血35例，丘腦出血17例，腦葉出血9例，丘腦出血合并破入腦室4例。三組在性別、年齡、病位等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 去骨瓣開(kāi)顱術(shù)：全麻，根據(jù)血腫的部位和范圍在額顳部做相應(yīng)馬蹄形切口或耳前弧形切口,常規(guī)骨瓣開(kāi)顱,清除血腫,必要時(shí)電凝止血或去骨瓣減壓。

1.2.2 B組 小骨窗開(kāi)顱術(shù)：全麻，切口選擇在血腫離顱骨內(nèi)板最近的部位，皮膚切口長(zhǎng)約5cm，常規(guī)鉆孔后擴(kuò)大成骨窗直徑約3cm，穿刺針穿刺證實(shí)血腫后,沿其隧道暴露并吸除血腫。

1.2.3 C組 微創(chuàng)血腫清除術(shù)：局麻，選擇YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬(wàn)物?？萍加邢薰旧a(chǎn))在低速電鉆驅(qū)動(dòng)下穿顱進(jìn)入血腫邊緣，CT檢查穿刺成功后，撥出針芯用帽蓋封閉，側(cè)孔接引流管，先抽吸血腫邊緣已液化血液，然后抽吸血腫，在抽出血腫量約20%后均先注入2ml生理鹽水，然后往復(fù)幾次注射器活塞，再抽吸5mL血腫。抽完成后用沖洗液(生理鹽水+肝素)，反復(fù)循環(huán)沖洗，使排出液變淡為止。最后向殘腔注入血腫液化液(肝素+尿激酶+生理鹽水約3m1)，液化液留置時(shí)間2～4小時(shí)，再開(kāi)放引流管夾。術(shù)后根據(jù)血腫引流量和CT復(fù)查結(jié)果，可反復(fù)進(jìn)行抽吸、沖洗、液化，直至血腫清除。拔針前復(fù)查CT，待血腫全部或基本清除后拔除穿刺針。

各組均給予采用常規(guī)降血壓、脫水、抗感染、對(duì)癥支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間；②術(shù)后神經(jīng)功能改善情況：治療后第21天時(shí)采用SSS評(píng)分。日常生活活動(dòng)能力(ADL)恢復(fù)情況：治療后第90天時(shí)采用改良Rankin量表(MRS)評(píng)分及Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分；③術(shù)后再出血情況

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后3～8個(gè)月，綜合GCS與Barthel評(píng)分方法進(jìn)行療效評(píng)定[3]：優(yōu)：無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙；良：生活自理，輕度神經(jīng)功能障礙；中：生活不能自理，不能自行走動(dòng)；差：植物生存狀態(tài)；死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料用方差分析，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)a＝0.05，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0完成。

2 結(jié)果

表1 各組臨床療效比較[n(%)]

表2 各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間情況比較(x±s)

表3 各組神經(jīng)功能及ADL恢復(fù)情況比較(x±s)

2.1 各組臨床療效比較 A組優(yōu)良率為33.84%，死亡率為15.38%。B組優(yōu)良率為46.15%，死亡率為10.77%。C組優(yōu)良率為56.92%，死亡率為7.69%。兩兩比較，A、B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)但C組優(yōu)于A、B組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間情況 兩兩比較，B組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間上優(yōu)于A組(P＜0.05)，C組明顯優(yōu)于A、B組(P＜0.05或P＜0.01)。術(shù)中出血B組最明顯，A、C組明顯少于B組(P＜0.05或P＜0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 各組神經(jīng)功能及ADL恢復(fù)情況 治療前各組評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后21天SSS評(píng)分、治療后90天MRS評(píng)分及BI評(píng)分均有所改善，兩兩比較，A、B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)但C組優(yōu)于A、B組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后再出血情況 術(shù)后發(fā)生再出血＞20ml或術(shù)后復(fù)查血腫量大于原有血腫量者為術(shù)后再出血；術(shù)后再出血發(fā)生率為A組15.38%(10/65)，B組12.31%(8/65)，C組7.69%(5/65)。

3 討論

高血壓腦出血是急性腦血管疾病中病死率最高的疾病，其有發(fā)病率、病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率高，生存質(zhì)量低下(四高一低)的特點(diǎn)[4]。外科手術(shù)治療其目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。一般手術(shù)方式有骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)等。骨瓣開(kāi)顱手術(shù)可在直視下徹底清除血腫，必要時(shí)可電凝止血、去骨瓣減壓效果可靠；但手術(shù)創(chuàng)傷大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多，對(duì)腦組織的影響大，不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。小骨窗開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較小也能直觀地清除血腫，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短、無(wú)需行顱骨修補(bǔ)術(shù)，住院時(shí)間較短；但容易造成腦皮層暴露損傷，導(dǎo)致皮層缺血性損害而不利于神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)，影響手術(shù)療效和預(yù)后，且切口較小，不易止血，不能完全清除血腫[6]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是近幾年興起的一項(xiàng)治療顱內(nèi)出血的新技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單，療程短，創(chuàng)傷小，清除血腫完全，無(wú)盲區(qū)，同時(shí)可粉碎致密血腫使其易于引流，且交叉感染機(jī)會(huì)小，術(shù)后恢復(fù)快，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[7]等優(yōu)點(diǎn)。高血壓腦出血急性期病情嚴(yán)重程度和功能預(yù)后評(píng)定指標(biāo)，本研究選用SSS評(píng)分，因?yàn)樗目尚哦取⑿Ф染^高，被國(guó)際公認(rèn)，在臨床實(shí)驗(yàn)中被廣泛使用。同時(shí)又選用了ADL評(píng)價(jià)中的MRS評(píng)分和BI評(píng)分，適合于作為療效觀察及預(yù)后判斷的指標(biāo)。

本研究結(jié)果提示，對(duì)于病情較輕(GCS評(píng)分8～12)，意識(shí)狀態(tài)尚可，血腫量不多的患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后再出血發(fā)生率較低，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及ADL能力恢復(fù)均優(yōu)于去骨瓣開(kāi)顱術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)，然而在微創(chuàng)過(guò)程中，手術(shù)時(shí)間的選擇，穿刺針的保留時(shí)間，術(shù)后再出血的問(wèn)題，還需進(jìn)一步研究。且在手術(shù)方式選擇上，應(yīng)根據(jù)患者的病情、患者家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)知及醫(yī)院的設(shè)備與技術(shù)條件等因素合理選擇。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:146-148.

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