農戶公共醫(yī)療衛(wèi)生需求及制約因素的實證研究——以河北省為例

王 巍 王余丁

伴隨著醫(yī)療服務改革的深入，各地、各有關醫(yī)療衛(wèi)生單位在圍繞繼續(xù)完善新農合制度的基礎上，加強推進具有地方特色的農村醫(yī)療衛(wèi)生服務和建設，取得了一定的成就。但從總體上看，農村公共醫(yī)療衛(wèi)生體系藥品與服務的供給與廣大農民群眾日益提高的醫(yī)療保健需求狀況相比仍然比較滯后，制約著農村衛(wèi)生工作的深入開展和廣大農戶健康水平的提高。

基于此本文調查選取了河北省在經濟發(fā)展水平、人口數量以及區(qū)位特征具有明顯差異的市、縣為分析樣本，它們分別為保定、滄州、承德、邢臺、唐山、石家莊。調查對象涉及到不同文化水平、不同地理位置、不同年齡、不同健康狀況的農戶，共收回有效問卷654份。在進行深入數據分析的基礎上，探求影響農戶醫(yī)療衛(wèi)生需求的因素，以期對進一步完善農村公共醫(yī)療衛(wèi)生體系有所裨益。

一、農戶醫(yī)療衛(wèi)生需求的現狀

1.初診選擇自我醫(yī)療方式居多

當問及“大多數情況下對于一些常見病，您或家人會選擇什么方式進行處理？”19.39%的農戶選擇扛一扛，37.98%的農戶能夠及時就診，42.63%的農戶選擇自己去藥店買藥。隨著農村經濟水平的提高，農戶的健康意識越來越強，據調查顯示公共和私人醫(yī)療服務具有很高的替代性，價格或使用費的增加將導致小部分人選擇自我醫(yī)療，所以選擇自己去藥店取藥的農戶所占的比例最高。再加上近幾年“非典”、“甲流”等公共衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)事件的爆發(fā)，農戶對常見病的警惕性越來越高，選擇及時就診的農戶比例也較高，說明農戶對疾病處理的方式越來越科學、合理。

2.鄉(xiāng)、村兩級診所的利用率較高

農戶對就診機構的選擇排在前三位的依次是：村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，所占的比例分別是：50.16%、20.90%、12.70%。這可能是源于傳統(tǒng)思想的積淀，另外在這三類機構就醫(yī)無論是時間還是空間都比較便利。農戶對私人診所的選擇排在第四位，這可能與私人診所不是新農合定點機構有直接的關系。農戶對縣級以上醫(yī)院選擇的比率最低，這主要是由于前往這類機構路程遠、時間長、花費的費用高。調查顯示，絕大多數農戶認為如果不是必須去縣級以上醫(yī)院進行治療則不會選擇這類機構。

3.保健意識濃厚，尤其是孕產期保健倍受關注

隨著人類社會的不斷進步，婦女保健在國家社會上的地位不斷提高，現在作為公共衛(wèi)生的一部分比較熱門。婦女保健工作是促進民族健康，增強民族身體素質的基礎工作。尤其對于生育期的婦女而言，要經歷懷孕、分娩、哺乳等特殊的生理過程，還要承擔家務和生計的雙重勞動，因此孕產期保健工作成為了婦幼衛(wèi)生工作的突出重點。

調查顯示，94.56%的農戶認為良好的孕期保健工作是必不可少的。原因可能是經濟水平提高了，農戶有條件為保健做出更大的投資，更直接的是孕產期的保健是優(yōu)生優(yōu)育的關鍵環(huán)節(jié)之一。

4.擁護計劃生育，并實施以行動支持

有關統(tǒng)計數據顯示，改革開放30年來河北省因計劃生育工作全面展開而少生3400萬人，節(jié)省社會撫養(yǎng)費1.15萬億元。提前實現了人口向“低出生、低死亡、低增長”的歷史性轉變，有效緩解了人口對資源環(huán)境的壓力，促進了經濟發(fā)展和社會進步。調查顯示89.78%的農戶表示用自己的行動擁護并支持計劃生育。統(tǒng)計數據表明，育齡婦女對于孕檢和分娩處所的選擇縣醫(yī)院優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級以上醫(yī)院，分別占到了56.26%和76.24%。

5.對健康教育的需求和投資呈現多樣化

當問及“您覺得健康教育有用嗎？”絕大多數農戶認為有用，占89.89%。而且如果在村里舉辦健康教育需要向農戶籌集資金，43.42%的農戶也表示贊成，28.47%的農戶明確表示不贊成，另有28.11%的農戶表示無所謂，但是這一部分在實際工作中也極有可能成為舉辦健康教育的投資者。

二、影響農戶醫(yī)療衛(wèi)生需求的制約因素

1.藥品種類單一

村衛(wèi)生室的藥品采購自由度較高，來源渠道比較廣泛，但并未實現種類的多樣化。調查顯示，初級衛(wèi)生室的藥品均不齊全，其中村衛(wèi)生室不齊全的比例占48.97%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院稍好于村衛(wèi)生室占38.28%。初級衛(wèi)生室藥品的不齊備，尤其不利于疾病的及時處理，在某種程度上可能會耽誤生命的救治。因此豐富初級衛(wèi)生室藥品的種類迫在眉睫。

2.對13類兒童免疫疫苗的供給未達到全面覆蓋

在對甲肝疫苗、乙肝疫苗、卡介苗等13種疫苗的普及情況進行調查的過程中發(fā)現，所調查地區(qū)對全部疫苗均有涉及，但是程度不同。其中排在前六位的是：乙肝疫苗、甲肝疫苗、流行性乙型腦炎、脊灰疫苗、百白破和卡介苗，所占的比例分別為：78.82%、73.41%、68.85%、68.42%、64.71%、60.71%。這六類疫苗屬于大眾疫苗，普及情況較好。其他疫苗可能是由于地方專用或其他的一些原因，回答屬于當地疫苗的農戶所占的比例均未超過60%。

在對13種疫苗是否“查漏補種”調查中，選擇進行“查漏補種”的農戶所占的比例均低于70%，集中在59%～69%這個范圍內，說明即使進行“查漏補種”也不能達到全面覆蓋的真正目的。而且對于實施“查漏補種”的單位，農戶依次選擇：縣防疫站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，不同的疫苗由不同級別的醫(yī)療機構進行管理是對疫苗的安全性、有效性的可靠保證，但是對于“查漏補種”這一特殊環(huán)節(jié)來說，及時性更為重要。因此應進一步強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的職能，達到資源的優(yōu)化配置，同時實現農戶最大的就診效用。

3.婦女保健的落實工作有所缺失

在調查問卷中設計了五個項目來評價婦女保健配套體系的工作績效，它們分別是：建立孕產婦檔案、宣傳相關知識、對孕產婦進行必要的體檢、對個別孕產婦進行專門的護理、有應對孕期突發(fā)情況的必要措施（包括設備儀器和技術）。從調查項目整體來看，排在前三位的是：宣傳相關知識、對孕產婦進行必要體檢、建立孕產婦檔案；從執(zhí)行機構整體以及對各檢查項目的執(zhí)行情況來看，縣婦幼保健院好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院好于村衛(wèi)生室，這個結果與社會公眾的邏輯相符合。

同時，統(tǒng)計結果顯示，在上述五項工作中各主體的執(zhí)行情況都在90%以下，尤其是村衛(wèi)生室的各檢查項目均低于60%。對農戶而言，村衛(wèi)生室的服務在時間和空間上都是最便利的，但是調查顯示村衛(wèi)生室的服務卻是最差的。這可能與國內醫(yī)療資源配置很不合理，優(yōu)質醫(yī)療資源過多地集中在大城市和大型醫(yī)療機構有直接的關系。

4.計劃生育服務的過程不連貫

計劃生育工作的績效是諸多因素相互作用，相互促進的結果。但是調查數據顯示，在整個懷孕周期，育齡婦女有固定醫(yī)生的占20.07%，沒有固定醫(yī)生的占79.93%，這可能會造成孕檢的不連續(xù)性，對優(yōu)生優(yōu)育的保障作用差了一些。70.66%的農戶對計劃生育的手術和藥具比較滿意，然而有75.40%的農戶反映村里沒有免費發(fā)放的計生用品。究其原因可能有：第一政府的扶助尚未到達該農戶所處地區(qū)，第二基層政府對政策執(zhí)行不到位。免費發(fā)放的計生用品分配不均可能會降低部分農戶的計劃生育工作的信任，對今后的工作也是不利的。

5.健康教育的渠道狹窄

農戶對健康教育是渴求的，但是對健康教育的宣傳和供給是貧瘠的。占52.23%的農戶反映村里沒有舉辦過與“健康教育”相關的活動，占47.77%的農戶反映舉辦過。

通過對健康教育內容：對地方病和流行性疾病的預防、辨別和簡單處理，針對慢性病的日常保健，生殖健康教育以及生活衛(wèi)生常識教育的調查，發(fā)現對各類型知識的宣傳都很不到位，分別占33.54%、19.70%、28.05%、18.70%。再加上村衛(wèi)生室關于“保健”或“疾病預防”等書籍的缺乏，農戶對一些疾病預防和處理的方法主要是來源于三個方面：老輩留下來的，從電視、報紙上得到的，聽別人說的，分別占27.73%、39.23%、33.04%。

三、主要結論及建議

1.加大財政投入力度，降低農戶獲取藥品與醫(yī)療服務的成本

農戶是農村醫(yī)療衛(wèi)生體系服務的對象，同時也是該體系運行成本的負擔者之一。降低或減少農戶的費用支出需要政府進一步加大財政投入力度，通過簡化程序、完善監(jiān)管體系、加強市場競爭等途徑降低農戶獲取藥品與醫(yī)療服務的成本，增強農戶獲得的效用，達到保障農戶健康并防止因病致貧、因病返貧的目的。

2.強化初級衛(wèi)生室運行機制，促進醫(yī)務人員素質的提高

建立統(tǒng)一的初級衛(wèi)生室的運行標準，在行業(yè)內形成“比、趕、超”的良好氛圍。提高初級衛(wèi)生室的行業(yè)參與能力，如外出學習、舉辦技術交流會、參加行業(yè)互助小組等方式，加強初級衛(wèi)生室的軟環(huán)境建設，樹立“干一行、愛一行、專一行”的服務信念，提高職業(yè)人員的素質和技術水平。

3.完善醫(yī)療機構的職能，加強藥品的供應與監(jiān)管

藥品種類的豐富有賴于其供應渠道的擴展和延伸，從而保障藥品的補充與更新。而供應渠道的多樣化要求有效并完備的監(jiān)管，醫(yī)療機構職能的連貫性和高效性是加強藥品供應與監(jiān)管的有效途徑。從而保證藥品的可靠性，提高廣大農戶就診的效率，切實保障并維護其身體健康和生命安全。