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    100例中央型前置胎盤臨床分析

    2010-07-09 02:38:48李宏霞曾潔岳蕾
    當代醫(yī)學 2010年18期
    關鍵詞:前置胎盤出血量

    李宏霞 曾潔 岳蕾

    430016 武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心產(chǎn)一科 (李宏霞曾潔 岳蕾)

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2003年1月~2009年6月我院總分娩18954人次,其中中央型前置胎盤100例,發(fā)生率為0.53%。產(chǎn)婦年齡20~38歲,平均(28.95±3.21)歲;初產(chǎn)婦68例,經(jīng)產(chǎn)婦32例,其中足月順產(chǎn)史19例,剖宮產(chǎn)史12例,有子宮肌瘤剔除史1例;雙胎2例;有人流史86例,其中人流1次11例,人流2次22例,3次25例,4次及以上28例;產(chǎn)前檢查5次以上55例,3~5次34例,1~2次9例,產(chǎn)前檢查0次2例。

    1.2 孕期B超診斷

    100例孕婦在孕28周后B超提示胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口,確診前置胎盤平均孕周(31±2.54)周。聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查,有4例前壁胎盤內(nèi)可見血流豐富的暗區(qū),考慮為植入性胎盤(術中證實)。

    1.3 臨床表現(xiàn)及合并癥

    100例前置胎盤中,發(fā)生產(chǎn)前出血78例,首次出血孕周13~38周,平均(33.52±3.35)周。產(chǎn)前無腹痛僅少量出血者29例,反復多量出血者39例,無陰道出血者22例,陰道大量出血者10例,最多者達1500ml,產(chǎn)前失血性休克5例,死胎2例。伴有貧血者78例,重度10例,中度27例,輕度41例。

    1.4 治療

    根據(jù)孕周、陰道出血情況和胎兒宮內(nèi)狀況決定終止妊娠的時間。

    (1)期待治療 74例患者接受了抑制宮縮、止血、糾正貧血(產(chǎn)前輸血6例)、預防感染和促胎肺成熟的處理,平均延長孕周(23.45±12.39)d,最長者為97d,對于孕周較小或懷疑有胎兒宮內(nèi)生長受限者,予以氨基酸、能量合劑等支持治療。

    (2)術中情況 所有孕婦均行剖宮產(chǎn),2例因孕周小行古典剖宮產(chǎn),其余均為子宮下段橫切口。根據(jù)胎盤附著情況決定采取不同的方式進入宮腔,盡量避開胎盤,當子宮切口下為胎盤組織時,推開胎盤后破膜迅速娩出胎兒,如推開困難即迅速在胎盤上打一小洞、用手撕開延長切口快速娩出胎兒,18例因胎盤大部附著于后壁,子宮切口下無胎盤。胎兒娩出后立即于子宮切口下緣注射縮宮素20單位(2006年后使用欣母沛250μg),同時靜注縮宮素20單位(2006后使用巧特欣100μg),局部有活動性出血者,用腸線“8字”縫合,或用溫熱紗布壓迫止血,子宮收縮仍差者B-Lynch縫合術,如果出血仍活躍者則予髂內(nèi)動脈結(jié)扎,再無效者行全子宮切除術。

    2 結(jié)果

    2.1 分娩孕周及圍產(chǎn)兒情況

    96例新生兒存活,體重最低為1.1kg,最高為3.5kg。2例就診時已經(jīng)死胎,2例新生兒死亡。新生兒輕、重度窒息率隨妊娠周數(shù)增加而減少(P<0.05),體重隨妊娠周數(shù)增加而增加(r=0.37,P<0.05)。

    2.2 出血情況

    4例行子宮切除,6例行B-Lynch縫合術,2例行髂內(nèi)動脈結(jié)扎,32例行輸血治療。失血量300~4000ml,其中>500ml者55例,產(chǎn)后出血發(fā)生率55%,無孕產(chǎn)婦死亡。孕周<36周平均出血量(383.86±56.55)ml,36~37周者為(576.42±67.87)ml,>37周者(865.55±125.39)ml,孕周與出血量呈正相關(r=0.39,P<0.05),出血量隨孕周的增加而增多。2006年前使用縮宮素+“8”字縫合+按摩熱敷子宮組出血量為753.84±178.38ml,2006年后使用欣母沛(前列素氨丁三醇)+巧特欣+“8”字縫合+按摩熱敷子宮組出血量為(353.84±127.29)ml,兩者比較有明顯差異(P<0.05),積極使用強有力的宮縮劑能有效地減少出血。

    表1 分娩孕周與圍產(chǎn)兒預后的關系(2例死胎除外)

    3 討論

    3.1 前置胎盤的病因

    國內(nèi)外報道的前置胎盤發(fā)生率不盡相同,國內(nèi)為0.24%~1.57%,國外為0.3%~0.9%[1]。本研究中的中央性前置胎盤的發(fā)生率為0.53%。前置胎盤與多次刮宮、分娩、子宮手術史有明顯關系,已被證實。本組前置胎盤有上述誘因者為86例,為86%,并隨著人流次數(shù)的增加,發(fā)生前置胎盤的可能性越大。當前學者認為,損傷子宮內(nèi)膜引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變,再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良,胎盤供血不足,刺激胎盤面積增大,延伸到子宮下段。手術瘢痕可防礙胎盤在妊娠晚期向上遷移易發(fā)生前置胎盤[2]。此外,雙胎、胎盤面積較大及胎盤異常如副胎盤、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩也為此病的病因。

    3.2 前置胎盤的診斷

    B超對產(chǎn)前診斷的準確性可達90%~100%,資料顯示:定期產(chǎn)檢可提早發(fā)現(xiàn)前置胎盤。5例發(fā)生產(chǎn)前失血性休克者產(chǎn)檢次數(shù)均<2次,其中2例就診時已發(fā)生死胎,因此所有孕婦均應在孕24周左右進行1次B超檢查,對疑為前置胎盤或前置胎盤狀態(tài)者應密切隨訪。孕32~34周時配合彩色多普勒超聲復查,可達到100%準確率,并可以清楚顯示胎盤與子宮的關系及血流情況,有助于術中子宮切口的選擇和判斷有無胎盤植入。腹部B超需使膀胱中度充盈,若無法準確測量蓋過宮頸內(nèi)口胎盤的大小,可采用經(jīng)會陰B超提高準確率。

    3.3 前置胎盤的處理

    (1)處理方法:應根據(jù)陰道出血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型綜合做出決定。如妊娠<34周,胎兒體重<2000g,胎兒存活,陰道流血量不多,一般情況良好的孕婦為提高圍生兒存活率可采用期待療法。

    (2)分娩時機的選擇:中央性前置胎盤出血時間較早,在孕32周后生理性宮縮加劇,子宮敏感,錯位性出血量及頻率增加,顧或等[3]認為中央性前置胎盤孕36周后終止妊娠為宜,本研究中48%的孕婦在36~37周終止妊娠,新生兒窒息率較36周前終止者明顯減少,且出血量較37周后終止者明顯減少,可見孕36周后終止妊娠較安全,但不主張37周后終止妊娠,減少產(chǎn)前大出血的發(fā)生。

    (3)剖宮產(chǎn)術中的處理:葉偉萍等[4]認為,術中出血量與胎盤附著的子宮位置密切相關。術者應在術前參考超聲的胎盤定位情況考慮子宮切口。術中根據(jù)子宮下段的長度和寬度、與胎先露之間是否有胎盤組織夾雜及血管的充盈分布情況來選擇。子宮切口應達到10cm,盡量避開粗大充盈的血管和胎盤,在術中剝離部分胎盤破膜后娩出胎兒,避免由切開胎盤而引起出血[5]。單獨使用催產(chǎn)素只對子宮體部肌肉產(chǎn)生較強收縮,不能關閉子宮下段血竇開放,且有催產(chǎn)素受體飽和,因此效果不佳,發(fā)生產(chǎn)后出血的比例高,出血量多。欣母沛是含有天然前列腺素F2a的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液,具有強而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用,臨床上可用于治療由于子宮收縮乏力導致的頑固性產(chǎn)后出血[6],本資料中于子宮切口下緣注射欣母沛后可使全子宮產(chǎn)生強直性收縮,迅速關閉子宮下段血竇以止血,巧特欣為多肽類激素子宮收縮藥,半衰期較傳統(tǒng)縮宮素長4~10倍,兩者配合使用大大減少了出血量,減少產(chǎn)后出血率。

    3.4 前置胎盤的預防

    搞好計劃生育,推廣避孕,避免多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)和宮內(nèi)感染,減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生,加強孕期保健,按期產(chǎn)前檢查,及時發(fā)現(xiàn)前置胎盤,對產(chǎn)婦及新生兒的預后有極大的意義。

    [1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999: 390-395.

    [2] 王淑貞.實用婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:365.

    [3] 顧或,李笑天.前置胎盤患者終止妊娠時間對母兒預后的影響[J].中國婦幼保健,2004,19(10):41-42.

    [4] 葉偉萍,潘琢如,楊祖菁,等.保守治療中央性前置胎盤的體會[J].上海第二醫(yī)科大學學報,2002,22(5):466-467.

    [5] Ward C R.Avoiding an incision through the anterior previa at cesarean de1ivery[J].Obstet Gyneco1,2003,102(3):552-554.

    [6] 潘學田.中國進口藥物手冊[M].北京:北京科學技術出版社,2001:229-230.

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