關節(jié)鏡加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折

范忠明 ,劉衛(wèi)華 ,殷鍵,伍瓚

(上海市市北醫(yī)院骨科,上海 200435)

脛骨平臺骨折是一種較為常見的骨折類型,如不能良好診治可造成嚴重的后果,甚至可導致肢體殘疾等嚴重后遺癥[1]。對于較復雜的脛骨平臺骨折,常伴有關節(jié)軟骨、韌帶、半月板等的損傷,是創(chuàng)傷骨科治療的一個難點[2]。我科于2006年 8月至 2010年 1月采用關節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復位加微創(chuàng)技術應用鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折患者 19例,臨床觀察及隨訪結果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 19例,男 10例,女 9例;年齡 36～ 83歲,平均 59.5歲。致傷原因:車禍 5例,高處跌落 6例 ,自行摔傷 6例,其他 2例。均為閉合性骨折。按 Schatzker分型,Ⅰ型骨折 7例,Ⅱ型骨折 5例,Ⅲ型骨折 7例。傷后至手術時間最短 4 h,最長 10 d,平 均 5.6 d。

1.2 內固定材料 本組 19例,其中 10例采用進口微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system,LISS),與傳統(tǒng)加壓鋼板相比主要設計改進是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋,是本內固定系統(tǒng)的典型設計。9例采用國產重建鎖定鋼板,其設計特點也是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋(見圖 1～ 2)。

圖1 LISS鋼板與安裝器械圖

圖2 不同類型與長短的 LISS鋼板和螺釘

1.3 手術方法 術中根據病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者仰臥在骨科手術床上。先在關節(jié)鏡下沖洗關節(jié)內血塊及細小骨折碎屑,進行關節(jié)內檢查,判定關節(jié)內結構損傷情況。本組病例中3例伴有前交叉韌帶止點撕脫性骨折,有6例伴有半月板損傷。前交叉韌帶止點撕脫性骨折患者在關節(jié)鏡下復位,用絲線捆綁后經隧道固定在脛骨結節(jié)內側;損傷半月板的患者根據情況行部分或次全切除。進一步清理關節(jié),然后在關節(jié)鏡監(jiān)視下行骨折復位,使用微創(chuàng)經皮接骨板技術將鎖定鋼板插入并安置固定,必要時植骨。經 C型臂 X線機透視證實骨折復位固定滿意,認真止血及分層縫合切口。

1.3.1 SchatzkerⅠ型骨折 麻醉完成后 ,常規(guī)消毒,鋪巾,驅血后上止血帶。常規(guī)取膝前內側和前外側入路進入關節(jié)鏡和器械,關節(jié)內灌注液不用水泵而靠重力注入,以減少灌注液外滲而造成骨筋膜室綜合征的可能。檢查膝關節(jié)內軟骨、韌帶結構及半月板損傷情況,先行處理好。沖洗血凝塊和關節(jié)內碎屑后進一步檢查骨折處移位情況,是否有半月板嵌入。如鏡下發(fā)現(xiàn)關節(jié)面不能通過手法復位,可于脛骨結節(jié)外側 2 cm處作 5 cm切口,將骨膜剝離器插入骨折間隙向外撬撥,解除骨折塊之間的嵌壓或使嵌入的半月板從骨折塊之間脫出,內翻膝關節(jié)以復位骨折塊,抽出骨膜剝離器,由外向內平行關節(jié)面打入 2～ 3根克氏針臨時固定,經 C型臂 X線機透視證實骨折復位滿意,由脛骨結節(jié)外側切口處使用 MIPO技術將鎖定加壓鋼板插入并安置固定,再次經 C型臂 X線機透視證實骨折復位與固定滿意,拔出臨時固定的克氏針。

1.3.2 SchatzkerⅡ型骨折 關節(jié)鏡下關節(jié)內檢查及損傷結構的處理方法同上。另于脛骨結節(jié)外側 2cm作 5cm切口,撬開骨折間隙,于關節(jié)鏡監(jiān)視下復位塌陷的關節(jié)內骨塊并取自體骨或人工骨植于下方骨缺損處。再復位外側骨塊,平行關節(jié)面打入 2～3根克氏針臨時固定。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。若植骨塊影響外側骨塊復位,則可先復位外側骨塊,以復位鉗臨時固定,另開骨窗以植骨,然后再行固定。

1.3.3 SchatzkerⅢ型骨折 關節(jié)鏡下關節(jié)內檢查及損傷結構的處理方法同上。在脛骨結節(jié)外側 2cm作 5cm切口,剝離骨膜,關節(jié)鏡監(jiān)視下于此處向塌陷的關節(jié)面中央打入克氏針,針尖露出關節(jié)面 0.5 cm。用直徑 6 mm空心鉆擴大克氏針入口處骨窗,根據塌陷關節(jié)面大小用不同直徑空心頂棒沿克氏針打擊復位關節(jié)面,拔出克氏針,以自體骼骨修剪成小塊狀或人工骨植入骨缺損處,用頂棒打實,再用皮質骨覆蓋骨窗。于關節(jié)面下平行打入 2～ 3根克氏針臨時固定,鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。

1.4 術后處理 手術后常規(guī)預防性抗感染和抗血栓治療。手術后 24 h即可在床上進行伸屈患膝、踝關節(jié)功能鍛煉,手術后 72 h可讓患者采用半臥位,根據骨折類型、術后骨折的穩(wěn)定性、有無骨質疏松以及術后 X線片的情況決定何時部分或完全負重。鼓勵穩(wěn)定性骨折、骨質質量好、術后攝片顯示骨折固定牢固內植物位置好的患者盡早下地活動,對不穩(wěn)定骨折或骨質疏松者先在不負重狀態(tài)下功能鍛煉,根據術后攝片及臨床檢查決定何時扶拐或借助步行器部分負重,逐漸過渡到全部負重。

2 結 果

本組 19例患者均獲隨訪,所有患者均無明顯手術并發(fā)癥。按 Lysholm評分表評估近遠期膝關節(jié)功能(包括術后疼痛、行走能力、伸膝情況、關節(jié)活動度及穩(wěn)定性),優(yōu) 16例,良2例,中 1例,優(yōu)良率 94.9% 。

典型病例:女,41歲,右脛骨平臺骨折骨折,Schatzker分型為Ⅰ 型(見圖 3～8)。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折的臨床治療現(xiàn)狀 目前臨床上對于有移位和關節(jié)面塌陷的脛骨平臺骨折以切開復位內固定為主要治療方法,隨著手術技術和內固定材料的發(fā)展,治療效果也愈趨滿意[2]。但有一些復雜的脛骨平臺骨折,如老年性骨質疏松性骨折、軟組織損傷、合并交叉韌帶與半月板損傷等,其治療對臨床醫(yī)生仍具有很大的挑戰(zhàn)性。既往切開手術的膝前方入路須切開冠狀韌帶掀起半月板才能很好暴露關節(jié)面,這可能加重關節(jié)內結構的損傷,加大術后功能恢復的難度,療效難盡人意,易導致畸形愈合、骨不連、關節(jié)僵硬甚至感染等并發(fā)癥[3]。骨折解剖復位和可靠內固定的同時,如何把手術損傷減少到最小程度,仍為骨科醫(yī)師所追求的目標。

圖3 關節(jié)鏡下見半月板損傷及軟骨面塌陷

圖4 脛骨平臺骨折術前正位 X線片

圖5 脛骨平臺骨折術前側位 X線片

圖6 LISS鋼板的 M IPPO技術安裝

圖7 脛骨平臺骨折術后正位 X線片(已植骨)

圖8 脛骨平臺骨折術后側位 X線片(已植骨)

3.2 關節(jié)鏡技術的臨床應用及優(yōu)點 關節(jié)鏡下進行脛骨平臺骨折復位,一改傳統(tǒng)關節(jié)內骨折切開復位的手術方法,作為一種微創(chuàng)技術在脛骨平臺骨折中應用具有明顯的優(yōu)點,對關節(jié)內的檢查較切開手術更為全面、細致。對于伴隨的半月板、韌帶、軟骨等結構的損傷能在不加重創(chuàng)傷的基礎上進行治療。關節(jié)鏡對骨折塊和關節(jié)面復位情況的監(jiān)測也較傳統(tǒng)方法更為直觀,無須切開關節(jié)囊和損傷冠狀韌帶,而且其操作精細程度遠較關節(jié)切開時高[4]。但關節(jié)鏡并非適用于所有類型的脛骨平臺骨折。對于 SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折(常為低能量損傷所致),因其復位及內固定的操作簡單,不須廣泛切開,而對高能量損傷所致脛骨內側平臺骨折(SchatzkerⅣ型骨折)和雙髁骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折),復位及內固定操作常須廣泛切開,對骨折部位觀察已經很直接,再用關節(jié)鏡就體現(xiàn)不出優(yōu)勢而顯得多余[5]。總之 ,對于 SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折使用關節(jié)鏡技術,由于其對關節(jié)內結構的破壞較小,術后的疼痛也較輕,具有創(chuàng)傷小、出血少、圍手術期疼痛輕、住院時間短、康復快等優(yōu)點,體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的精髓[6]。

3.3 微創(chuàng)概念和技術的應用 在過去 20年中,骨折治療最重大的進展之一是 BO概念的提倡[7]。隨著生物力學研究的逐步深入,對骨折的治療從機械固定模式轉移到生物固定模式,不再強調骨折斷端加壓和堅強固定,轉而力求間接復位,恢復長骨的長度力線和旋轉對位,提供相對穩(wěn)定的固定方式,保護骨折端局部的血供,為骨折的愈合維持良好的生物學環(huán)境[8]。微創(chuàng)鋼板接骨術就是在 BO理論指導下發(fā)展起來的一項新技術,其采用間接或閉合復位,經皮插入技術完成接骨板內固定,成為目前骨折治療的重要方法[9]。

3.4 微創(chuàng)固定系統(tǒng)的特點與優(yōu)點 自 20世紀 80年代以來,AO組織始終注意新型鋼板的研發(fā),以減少傳統(tǒng)鋼板對骨皮質血供造成的不良影響。這種新型鋼板稱之為內固定支架。這種新型內固定支架的代表有鎖定加壓鋼板(Locking compression plates,LCP)和 LISS,為骨折尤其是膝關節(jié)周圍骨折的治療提供了新的理念和方法[9]。 LCP和 LISS的設計具有的特點和優(yōu)點:a)近關節(jié)處有多枚固定角度的帶鎖螺釘固定,可防止成角及增加螺釘固定的穩(wěn)定性,尤其可增加對疏松性骨質固定的穩(wěn)定性。b)帶導向器的手柄可以方便經皮插入鋼板及固定螺釘,縮小了剝離范圍,保護了骨折愈合的生物學環(huán)境。 LCP和 LISS專門配合微創(chuàng)經皮鋼板固定技術設計,減小了手術創(chuàng)傷。c)角穩(wěn)定性的鋼板螺釘設計使系統(tǒng)固定穩(wěn)定性不再依賴于鋼板與骨間的摩擦力,因而避免了鋼板對骨膜的壓迫,同時對預制鋼板也無須調整預彎。這一設計特點能避免固定時二次移位的發(fā)生[10]。

3.5 可能出現(xiàn)的問題和注意事項 關節(jié)鏡技術方面:a)主要應用在較為簡單的單純劈裂骨折患者(SchatzkerⅠ型)。隨著經驗的積累,目前已用于劈裂伴塌陷骨折患者(SchatzkerⅢ型)。但對于復雜性股骨髁間、脛骨平臺骨折,即高能量損傷引起的骨折,一般不適合應用關節(jié)鏡技術,所以在使用上有一定的局限性。b)關節(jié)鏡技術操作精細,不是追求操作速度。此外,國人盤狀半月板的出現(xiàn)率極高,常常妨礙了對脛骨平臺的觀察,要更好地顯露脛骨平臺,可能須先行盤狀半月板的次全切除;c)關節(jié)鏡術中的灌注液可能順骨折間隙流入小腿組織間隙,加重肢體腫脹,甚至引起骨筋膜室綜合征,所以術中避免使用灌注泵,可減小骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能性[4,6]。 LCP和 LISS系統(tǒng)方面:a)盡管 LCP和LISS系統(tǒng)在治療脛骨平臺骨折時,提供了有效的方法,但在使用過程中仍然可能出現(xiàn)一些和自身設計與手術操作有關的并發(fā)癥:如骨折對位不良或丟失、皮膚軟組織刺激、醫(yī)源性損傷、鋼板螺釘冷焊接現(xiàn)象等。b)LCP和 LISS系統(tǒng)的手術理念及手術技術均與傳統(tǒng)手術有所不同,主要體現(xiàn)在固定理念及復位技術方面。強調間接復位,干骺端復位不再采用切開,而是用牽引、牽開器恢復肢體的力線、長度及旋轉。LISS系統(tǒng)的螺釘有鎖定機制,擰緊螺釘不能將骨塊靠向鋼板,無法利用鋼板對骨折進行復位,故必須復位完全滿意后才能進行固定。c)相對而言,鎖定加壓鋼板較傳統(tǒng)的鋼板貴,也加重了患者的費用,所以在使用過程中要考慮這個因素[9,11]。

綜上所述,該手術方法是將關節(jié)鏡技術、微創(chuàng)技術、鎖定加壓鋼板(LCP和 LISS)有機地、緊密結合起來,用于治療脛骨平臺骨折,以期最大程度地恢復膝關節(jié)功能,為脛骨平臺骨折的臨床治療提供了一種新的方法及途徑。

[2]Schatzker J.Fractures of the distal femur revisited[J].Clin Orthop Relat Res,1998,(347):43-56.

[3]王秋根,譚瑞星.微創(chuàng)內固定系統(tǒng)在膝關節(jié)周圍骨折治療中的應用 [J].國外醫(yī)學?骨科學冊,2004,25(4):252-254.

[5]Belanger M,Fadale P.Compartment syndrome of the leg after arthroscopic exami nation of a tibial plateau fractures.Case report and review of the literature[J].Arthros copy,1997,13(5):646-651.

[6]范忠明,曹陽,伍瓚.關節(jié)鏡技術加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療膝關節(jié)周圍骨折 [J].實用骨科雜志,2008,14(9):526-529.

[7]張長青,曾炳芳.微創(chuàng)技術與創(chuàng)傷骨科 [J].國外醫(yī)學?骨科學分冊,2004,25(4):195-196.

[8]盛加根,羅從風,曾炳芳.掌側鎖定接骨板(LCP)治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(7):657-659.

[9]何錦泉,龐貴根.微創(chuàng)內固定系統(tǒng)治療膝關節(jié)周圍骨折的并發(fā)癥[J].中華骨科雜志,2009,29(12):1135-1138.

[10]Kregor PJ,Hughes JL,Cole PA.Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utilizing the Liss Invasive Stabilization System(LISS)[J].Injury,2001,32(Suppl3):64-75.

[11] 羅從風,姜銳,胡承方.微創(chuàng)固定系統(tǒng)治療膝關節(jié)周圍復雜骨折 [J].中華骨科雜志,2006,26(7):454-458.