腦橋梗死50例臨床分析

吳 菁 李 威

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200011

腦橋梗死是因基底動脈及其分支狹窄、閉塞而引起相應腦橋部位供血區(qū)的缺血性壞死、軟化,在腦干梗死中最為多見。椎基底動脈系統(tǒng)血流供應廣泛,側支循環(huán)豐富,生理變異較多,一旦缺血,所致梗死灶的部位、體積、范圍不盡一致,腦橋內(nèi)部結構復雜,致使癥狀、體征錯綜多變,早期臨床診斷有一定困難。在臨床上,腦橋梗死既可表現(xiàn)為有特征性的癥狀與體征,又可出現(xiàn)類似于大腦基底節(jié)或放射冠區(qū)病變的臨床表現(xiàn),這與錐體束、顱神經(jīng)核等結構在腦橋的分布特點有關[1]。MRI具有極高的組織分辨率,無顱骨偽影的干擾,且可進行多方位和多參數(shù)成像,對腦干解剖細微結構及病灶顯示極清楚,因而可良好顯示腦干腔梗部位、大小、范圍及病理演變等影響表現(xiàn)[2]。本文觀察50例急性腦橋梗死,結合頭顱MRI影像以及腦橋解剖學特點,探討其臨床表現(xiàn)的特點。

1 材料和方法

1.1 病例資料 50例腦橋梗死患者中,男 32例(64%),女18例(36%),年齡 27～83歲,平均(66±12)歲。資料來自2003-08～2005-04的住院患者,診斷標準符合1995年第4次全國腦血管病學術會議修訂的《腦血管疾病診斷要點》[1],臨床表現(xiàn)符合腦橋梗死,經(jīng)頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)與臨床體征相符合的腦橋新發(fā)缺血性病灶。臨床表現(xiàn)與影像學檢查不符合者,因既往卒中遺留肢體癱瘓等神經(jīng)功能缺損者,頭顱MRI顯示同時合并延髓、中腦、小腦、前循環(huán)等腦橋以外部位急性梗死的患者均被排除在外。

1.2 影像學檢查 所有患者均采用Siemens Magnetom 1.5T磁共振儀,行橫軸位FSE、T1flair、T2flair以及DWI相掃描,矢狀位FSE序列掃描。橫軸位掃描至少包括腦橋自頭端至尾端三個層面的圖像檢查。

1.3 主要觀察指標 (1)神經(jīng)系統(tǒng)體征:記錄所有患者入院當天的神經(jīng)系統(tǒng)體征,包括腦神經(jīng)體征、肢體肌力、感覺及共濟運動情況等;(2)神經(jīng)功能缺損程度:根據(jù)改良 Rankin評分量表(M RS)[4]對所有患者在入院當天及起病后第30天時進行評分;(3)病灶位置:主要沿腦橋水平面(腹側至被蓋側)觀察梗死灶分布情況。

1.4 統(tǒng)計方法 運用統(tǒng)計軟件SPSS 11.0,采用χ2檢驗及t檢驗對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

急性期腦橋梗死灶在頭顱MRI的T1flair序列顯示低信號,FSE、T2flair以及DWI序列呈高信號。根據(jù)頭顱MRI橫軸位上的病灶位置的不同,把病例分為4組:腹內(nèi)側梗死(病灶主要累及一側腦橋腹側基底部、內(nèi)側邊緣位于正中線)24例,腹外側梗死(主要累及一側腦橋腹側基底部、內(nèi)側邊緣處于中線外側)16例,被蓋部梗死(病灶主要累及一側腦橋背側背蓋部)6例,雙側腦橋梗死(病灶累及雙側腦橋)4例。50例急性腦橋梗死在起病30 d內(nèi)無死亡病例。

圖①腹內(nèi)側腦橋梗死圖②③腹外側腦橋梗死圖④被蓋部腦橋梗死圖⑤⑥雙側腦橋梗死

2.1 不同部位腦橋梗死的臨床表現(xiàn)與神經(jīng)功能缺損程度(1)腹內(nèi)側梗死:表現(xiàn)為一側肢體乏力、麻木、言語含糊等,并多伴有眩暈、頭昏與行走不穩(wěn)。3例出現(xiàn)復視癥狀。臨床表現(xiàn)為純運動性卒中(PMS)10例,感覺運動性卒中(SMS)5例,構音障礙-手笨拙綜合征(DCHS)2例,共濟失調(diào)性輕偏癱(AH)1例,共濟失調(diào)性輕偏癱伴構音障礙(AHD)1例,構音障礙-面癱(DF)1例,Millard-Gulber綜合征2例(其中1例伴Horner征),感覺運動性卒中伴有眼球運動障礙(核間性眼肌麻痹、一個半綜合征)2例。起病后第30天時的M RS評分值(2.42±0.58)小于入院時(3.25±0.85),二者有顯著差異(P＜0.01)。(2)腹外側梗死:多表現(xiàn)為肢體乏力、麻木、言語不清等癥狀。1例出現(xiàn)復視。純運動性卒中(PMS)6例,感覺運動性卒中(SMS)5例,構音障礙-手笨拙綜合征(DCHS)2例,共濟失調(diào)性輕偏癱(AH)2例,1例表現(xiàn)為面神經(jīng)交叉癱與一個半綜合征。起病后第30天時的M RS評分值(2.19±0.40)小于入院時(3.13±0.72),二者有顯著差異(P＜0.01)。(3)被蓋部梗死:多表現(xiàn)為肢體麻木、眩暈、復視等癥狀,肢體癱瘓不明顯。純感覺性卒中(PSS)1例,Foville綜合征1例,出現(xiàn)核間性眼肌麻痹2例,一個半綜合征1例,外展神經(jīng)麻痹1例。起病后第30天時的MRS評分值(1.83±0.41)與入院時(2.33±1.03)比較無顯著差異(P＞0.05)。(4)雙側腦橋梗死:1例表現(xiàn)為同側的外展神經(jīng)麻痹及肢體感覺運動障礙。四肢癱3例:其中1例表現(xiàn)為典型的閉鎖綜合征,1例出現(xiàn)雙側的肢體共濟失調(diào),并伴強哭強笑。起病后第30天時的MRS評分值(3.50±1.00)與入院時(4.25±0.50)比較無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 不同部位腦橋梗死的神經(jīng)系統(tǒng)體征以及神經(jīng)功能缺損程度 結果見表1,表2。

表1 不同部位腦橋梗死神經(jīng)系統(tǒng)體征

入院時:雙側組＞腹外側組、被蓋部組(P＜0.01),雙側組＞腹內(nèi)側組(P＜0.05),腹內(nèi)側組＞被蓋部組(P＜0.05)。起病后30 d:雙側組＞腹內(nèi)側組、腹外側組、被蓋部組(P＜0.01),腹內(nèi)側組＞被蓋部組(P＜0.05)。入院時與起病后30 d比較:腹內(nèi)側組入院時＞腹內(nèi)側組起病后30 d,腹外側組入院時＞腹外側組起病后30 d,(P＜0.01),其余組間比較無顯著差異。

表2 不同部位腦橋梗死M RS評分

3 討論

腦橋包括位于腹側的基底部與背側的被蓋兩個部分,基底部主要包括錐體束與腦橋小腦纖維,而被蓋則包含眾多顱神經(jīng)核及感覺傳導束等結構。根據(jù)血供區(qū)域不同,腦橋的血供動脈主要分為前內(nèi)側腦橋動脈組(基底動脈旁正中支),前外側腦橋動脈組(基底動脈旁正中支、短旋支),外側腦橋動脈組(基底動脈長旋支與小腦前下動脈)及后側腦橋動脈組(基底動脈長旋支與小腦上動脈)。前內(nèi)側腦橋動脈主要供應皮質(zhì)脊髓束的內(nèi)側與一部分的內(nèi)側被蓋,前外側腦橋動脈主要供應皮質(zhì)脊髓束外側,外側腦橋動脈供應腦橋被蓋以及小腦中腳,后側腦橋動脈供應腦橋上部水平的被蓋內(nèi)側部份[5]。我們可以將頭顱MRI所顯示的梗死灶位置與血供區(qū)域?qū)饋?腦橋腹內(nèi)側梗死的區(qū)域符合前內(nèi)側腦橋動脈組供血區(qū)或前內(nèi)側合并前外側腦橋動脈組供血區(qū)缺血梗死的范圍;腹外側梗死的區(qū)域符合前外側腦橋動脈組的供血范圍;腦橋被蓋部梗死則主要與前內(nèi)側或者外側腦橋動脈組的供血區(qū)域相符合[5]。

圖1 腦橋供血區(qū)域與內(nèi)部結構[5]

早在1925年,Foix與Hillemand首先將腦橋梗死分為旁正中型、被蓋型與外側型。Bassetti等曾將36例孤立腦橋梗死歸為:腹內(nèi)側梗死(占33%)、腹外側梗死(占 25%)、被蓋部梗死(占31%)與雙側腹-被蓋部梗死(占 11%)四種類型。Kumral等則在150例腦橋梗死分析中將其分為:前內(nèi)側梗死(58%)、前外側梗死(17%)、被蓋部梗死(10%)、雙側梗死(11%)以及單側多灶性梗死(4%)[5-6]。腦橋梗死病例中,腹側(基底部)梗死最常見,而孤立的被蓋部梗死較為少見,外側被蓋部梗死常合并小腦梗死。這是因為腦橋被蓋部接受來自基底動脈旁正中支、小腦上動脈、小腦前下動脈以及基底動脈長旋支的多重血液供應[5]。本文中,腹內(nèi)側梗死占48%,腹外側梗死占32%,被蓋部梗死占12%,雙側腦橋梗死占8%。雙側腦橋梗死在本文所占比例稍少于其他文獻所報道的,這與所觀察到的雙側梗死多伴有其他非腦橋部位的梗死灶而被篩除有關。

本文觀察到的腹側腦橋梗死病例多表現(xiàn)為純運動性卒中:病灶對側上、下肢偏癱,同時多伴有中樞性面癱及構音障礙。其次則表現(xiàn)為感覺運動性卒中以及共濟失調(diào)性輕偏癱、構音障礙—手笨拙綜合征等。本文也觀察到腹側梗死組中表現(xiàn)為眼球運動障礙與典型的Millard-Gulber綜合征。Kim等[1]曾報道了37例腦橋基底部梗死,其中PMH 17例,SMS 3例,AH 4例,DCHS 6例,有7例臨床表現(xiàn)不典型。Bassetti等[5]的36例病例中,腹內(nèi)側梗死多表現(xiàn)一側面部、上下肢的偏癱,伴有構音障礙與肢體共濟失調(diào)(患肢側)。而腹外側梗死肢體運動障礙較腹內(nèi)側組輕微。類似地,Kumral等[6]發(fā)現(xiàn)前內(nèi)側梗死表現(xiàn)為肢體運動障礙伴有構音障礙、共濟失調(diào)與輕度被蓋部受累的表現(xiàn)。前外側梗死則表現(xiàn)為感覺運動障礙及被蓋部體征。

Kim等認為,腦橋基底部梗死之所以出現(xiàn)PM H(純運動性輕偏癱)、AH及 DCHS等不同的臨床表現(xiàn),是由于累及皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦橋小腦纖維和皮質(zhì)延髓束三者比例與程度不同引起的[1]。Schmahmann等[7]認為,腦橋基底部梗死所表現(xiàn)出的不同臨床綜合征并不是孤立的,它們之間的差異只是在于功能障礙的程度相對不同。尤其是DCHS與AH,在過去文獻中常被混淆。Glass等[8]認為AH相對DCHS的鑒別點在于:無明顯構音障礙,下肢癱瘓重于上肢與面部,并可出現(xiàn)感覺障礙。而PM H、AH與DCHS并非為腦橋梗死所特有的臨床表現(xiàn),內(nèi)囊、放射冠區(qū)的腔隙性梗死都可能出現(xiàn)以上幾種綜合征。本研究還觀察到1例構音障礙-面癱。大腦基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、腦橋基底部的腔隙性梗死引起單純構音障礙、單純面癱以及構音障礙-面癱亦有報道,可能是構音障礙-手笨拙綜合征的變異形式[9]。

腦橋梗死以腹側(基底部)的腔隙性梗死多見,其臨床表現(xiàn)往往與大腦半球內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)等部位梗死的表現(xiàn)相似[10]。腦橋梗死不出現(xiàn)交叉性癱瘓,而表現(xiàn)為一側中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺減退等酷似對側大腦半球病灶的體征,考慮可能與下列因素有關:(1)梗死區(qū)無腦神經(jīng)核存在,故未直接損害腦神經(jīng)核及其髓內(nèi)根絲。皮質(zhì)核束纖維除動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核外均未交叉到對側。梗死后出現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束纖維受損癥狀,即對側肢體上運動神經(jīng)元癱。梗死后可出現(xiàn)皮質(zhì)核束纖維受損,因動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核的皮質(zhì)核束纖維已在中腦中上部位分出,同時顱神經(jīng)核中除面神經(jīng)核下部及舌下神經(jīng)核外均受雙側支配,因此只出現(xiàn)對側中樞性面舌癱。(2)腦干梗死主要是由于基底動脈的穿支閉塞所致,發(fā)生閉塞時在腦干形成直徑為0.3～1.5 cm的梗死灶,尤其是供應腦橋基底部的旁正中動脈,較供應腦橋外側及背側區(qū)的動脈管徑細,其分支多為終末動脈,缺乏側支循環(huán)。此處血管供血面積小,因而梗死灶小,水腫輕,完全有可能不出現(xiàn)交叉受損的體征[11]。

中樞性面癱是由于腦橋上中部腹側與被蓋交界處的面神經(jīng)核上纖維受損所致,在腦橋梗死中往往比周圍性面癱更為常見[6]。位于腦橋腹側的皮質(zhì)延髓束受累,引起構音障礙與軟腭、咽喉肌麻痹等表現(xiàn)在腦橋梗死中亦不乏出現(xiàn)[1]。本文所觀察到的共濟失調(diào)性輕偏癱(AH)、構音障礙-手笨拙綜合征(DCHS)所表現(xiàn)的肢體共濟失調(diào)與輕癱肢體為同側,即病灶對側。腦橋核發(fā)出的腦橋小腦纖維在基底部越中線交叉并投射至對側小腦;腦橋小腦纖維受損部位、程度的不同,臨床表現(xiàn)也各異。文獻報道腦橋梗死引起的肢體共濟失調(diào)可出現(xiàn)于病灶同側、對側或雙側[1,5]。但由于同時損害了皮質(zhì)脊髓束,錐體束征的出現(xiàn)往往致使共濟失調(diào)被掩蓋起來[12]。有研究對比了腦橋與內(nèi)囊梗死引起的純運動性輕偏癱,發(fā)現(xiàn)前者多出現(xiàn)構音障礙、短暫的步態(tài)不穩(wěn)及眩暈[12]。腦橋梗死引起眩暈癥狀,是因位于腦橋背外側區(qū)的前庭神經(jīng)核受累所致。腦橋腹側梗死主要累及腦橋基底部的錐體束與腦橋小腦纖維,但也可同時波及被蓋引起一系列癥狀與體征,但這些表現(xiàn)往往較為輕微、短暫[5]。腦橋被蓋部受損可出現(xiàn):眩暈、復視,眼球運動障礙(核間性眼肌麻痹、側視麻痹、眼球震顫與一個半綜合征等),深淺感覺障礙及第VI、VII顱神經(jīng)周圍性癱瘓等。如出現(xiàn)純運動性偏癱伴有被蓋受損的體征(眼球運動障礙與腦神經(jīng)周圍性癱瘓等),可以鑒別出為腦橋梗死而非內(nèi)囊等部位[5-6,13]。

腦橋被蓋部梗死主要表現(xiàn)為感覺障礙、眼球運動障礙、眩暈(前庭核受損)與周圍性面神經(jīng)癱瘓等癥狀及體征[5-6],錐體束受損、運動障礙則相對輕微。本文觀察到1例表現(xiàn)為純感覺性卒中的被蓋部梗死。Kim等也報道了表現(xiàn)為PSS的腦干梗死,發(fā)現(xiàn)其病灶多為位于腦橋背側的腔隙性梗死,累及內(nèi)側丘系與脊髓丘腦束[14-15]。雙側腦橋梗死多累及雙側錐體束,表現(xiàn)為假性延髓性麻痹、雙側肢體運動障礙,甚至典型的閉鎖綜合征,同時由于被蓋部受累,眼球運動障礙、感覺障礙亦多見[5-6]。

在表1中我們比較了不同部位腦橋梗死的體征,發(fā)現(xiàn)構音障礙與中樞性面癱在被蓋部梗死中的出現(xiàn)率明顯小于其他腦橋梗死類型,這是由于梗死灶避開了位于腦橋基底部的皮質(zhì)核束。腹內(nèi)側梗死肢體偏癱以上肢重于下肢多見,而腹外側梗死則相反。這多與皮質(zhì)脊髓束上、下肢纖維的排列有關:支配上肢的纖維位于前內(nèi)側,而下肢纖維位于相對后外側[16]。表2比較了4組的M RS評分:腹內(nèi)、外側梗死起病后30 d M RS評分值較入院時均有明顯改善。雙側腦橋梗死累及雙側錐體束與被蓋結構,M RS評分值最高。被蓋部梗死多表現(xiàn)為顱神經(jīng)癥狀,錐體束累及較輕,因而M RS評分值低于其他組。有文獻表明:腦橋梗死遠期存活率高[17];梗死部位、范圍不同以致錐體束受累程度存在差異,從而影響腦橋梗死的預后[18]。

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