間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的療效觀察

劉俊茹 耿韶輝 張志紅 蘇憲 武曉燕

間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的治療效果如何，有關(guān)類似的報(bào)道不多，本研究對(duì)隨訪6個(gè)月的5例間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者的治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例患者中，男3例，女2例;年齡4～14歲;主訴內(nèi)斜視2例，外斜視3例。見(jiàn)表1。

表1 5例患者初診的一般情況

1.2 方法 全部患者行眼部常規(guī)檢查(眼前/后節(jié))。采用角膜映光、雙眼運(yùn)動(dòng)、同視機(jī)以及三棱鏡遮蓋與去遮蓋法測(cè)定眼位。以三棱鏡度為單位記錄遠(yuǎn)、近斜視角。同視機(jī)檢查視遠(yuǎn)雙眼單視功能，同視機(jī)Ⅰ級(jí)功能采用象籠圖片(H11.5°、V7.5°)，Ⅱ級(jí)功能采用蝶貓圖片(H11.5°、V7.5°)，同視機(jī)Ⅲ級(jí)功能采用隨機(jī)點(diǎn)定性圖片;近距離立體視銳度用Titmus立體圖環(huán)形圖案進(jìn)行測(cè)定，先用800"畫(huà)片檢查，凡立體視通過(guò)800"者，再用400"、200"、140"、100"、80"、60"、50"和 40"圖依次測(cè)定，最后記錄可通過(guò)的最小立體視銳度，未通過(guò)800"者，本文定為無(wú)立體視。用1%阿托品眼膏散瞳驗(yàn)光配鏡，將球鏡減去+1.00D以維持睫狀肌張力，拄鏡全矯。伴有弱視者用綜合療法治療弱視。戴鏡3～6個(gè)月內(nèi)斜視基本消失，例1～5均按最大斜視角行手術(shù)矯正外斜視。全部患者均在術(shù)后隨診6個(gè)月復(fù)查眼位及雙眼單視功能。

2 結(jié)果

5例患者中高度遠(yuǎn)視3例，中度遠(yuǎn)視2例。4例患者戴鏡3個(gè)月，1例患者戴鏡6個(gè)月后內(nèi)斜基本消失。5例患者的外斜視度數(shù)均未見(jiàn)增加。術(shù)后6個(gè)月，復(fù)查戴鏡眼位和雙眼單視功能:例1視遠(yuǎn)視近均為外隱斜，例2和例3、4視近內(nèi)隱斜，視遠(yuǎn)正位;例3視近正位，視遠(yuǎn)外隱斜，例5視近正位，視遠(yuǎn)外斜視度數(shù)無(wú)增加;例1、2、4和例5的雙眼單視功能明顯優(yōu)于術(shù)前，例3的雙眼單視功能較術(shù)前略有改善。見(jiàn)表2、3。

表2 5例患者治療前的雙眼單視功能

表3 5例患者隨診6個(gè)月后的雙眼單視功能

3 討論

間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視臨床表現(xiàn)與Hering神經(jīng)支配法則相矛盾。此類患者具有間歇性外斜視和調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的雙重特點(diǎn)，表現(xiàn)為外斜視與內(nèi)斜視并存于同一患者，視遠(yuǎn)時(shí)正位或出現(xiàn)外斜視，由于此類患者常合并中等度數(shù)的遠(yuǎn)視性屈光不正，因此在調(diào)節(jié)視標(biāo)下表現(xiàn)為調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。而且由于患者在視遠(yuǎn)和視近不同條件下的斜視角復(fù)雜多變，而且發(fā)病率較低，因此，其發(fā)病機(jī)理尚未完全明了。

間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者的雙眼單視功能往往不良。雙眼單視功能是指外界物體分別成像在雙眼視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，被感知到的物象在大腦視覺(jué)中樞經(jīng)過(guò)分析處理，整合形成一個(gè)完整的具有立體感知印象的過(guò)程。雙眼單視的發(fā)育敏感期始于出生后3～6個(gè)月，1～3歲時(shí)有一個(gè)峰值，并且發(fā)育一直持續(xù)到6～9歲。近年的大量研究表明，雙眼之間的聯(lián)系極易在早年因視刺激的阻斷而受到嚴(yán)重?fù)p害。本文中的5例間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者均存在著不同程度的雙眼單視功能損害。

由于其眼位在正位與內(nèi)、外斜位之間變動(dòng)，從而保留了雙眼單視的發(fā)育機(jī)會(huì)，使其雙眼視覺(jué)的失代償也相對(duì)發(fā)生較晚。故手術(shù)后雙眼視覺(jué)的恢復(fù)有效率高于其他類型的斜視，而且，年齡越小，在其視覺(jué)發(fā)育敏感期手術(shù)，雙眼視覺(jué)的恢復(fù)越好。林楠等［1］的研究證實(shí)，間歇性外斜視患者手術(shù)后立體視獲得不同程度的重建。另有作者認(rèn)為及早手術(shù)有利于間歇性外斜視患兒黃斑中心凹立體視銳度的恢復(fù)［2］。表明本組資料顯示，術(shù)后6個(gè)月，5例患者中有4例患者的雙眼單視功能明顯優(yōu)于術(shù)前。例3患者僅融合范圍較術(shù)前稍有擴(kuò)大，究其原因，我們認(rèn)為與患者術(shù)前雙眼單視功能受損較重和手術(shù)年齡錯(cuò)過(guò)了視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期有關(guān)。

綜上所述，由于間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，患者首診時(shí)可能表現(xiàn)為單純內(nèi)斜視或者單純外斜視，在臨床上容易引起漏診和誤診，因此術(shù)前詳細(xì)和多次的斜視度數(shù)測(cè)定有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)此類患者。

1 林楠，盧煒，王京輝.間歇性外斜視手術(shù)前后交叉視覺(jué)和非交叉立體視覺(jué)的臨床研究.中華眼科雜志，2006，42:139-144.

2 李家寧，巨小芳.兒童間歇性外斜視手術(shù)時(shí)機(jī)探討.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25:207-208.