兩種入路方法行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較

許 露

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院骨外科（518116）

采用微創(chuàng)外科手術(shù)（minimally invasive surgery，MIS）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）被認(rèn)為有皮膚切口小，美觀；軟組織解剖剝離少，創(chuàng)傷小，出血少，疼痛輕；不翻轉(zhuǎn)髕骨，伸膝裝置不受損；以及不損傷髕上囊，術(shù)后無(wú)不適感等優(yōu)點(diǎn)[1]。經(jīng)小切口股內(nèi)側(cè)肌入路（mini-midvastus，MMV ）和小切口髕骨內(nèi)側(cè)旁（miniparamedian，MPM）入路更為常用。本文采用這兩個(gè)入路行MIS-TKA 50例，對(duì)這兩個(gè)入路的近期療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年5月至2006年5月全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者50例（男30例，女20例）；平均65.5歲（53～84歲），體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均24.6 （19.2～29.4），術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸屈范圍平均91.8°（80°～120°），內(nèi)翻（1°～10°）35膝，外翻（1°～9°） 15膝，術(shù)前HSS評(píng)分平均46.3分（39～60分）；50例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為經(jīng)小切口股內(nèi)側(cè)肌入路組（mini-midvastus，MMV）25例和經(jīng)小切口髕骨內(nèi)側(cè)旁入路組（mini- paramedian，MPM） 25例；兩組治療前內(nèi)科基礎(chǔ)疾患和術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分之間無(wú)顯著性差異（P＜0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MMV組

采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，沿髕骨內(nèi)側(cè)1/3做一直切口，長(zhǎng)8.5～12.5cm。遠(yuǎn)至關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)側(cè)的3cm處（在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣5mm），近至髕骨上緣的近側(cè)3cm處，在距髕骨內(nèi)側(cè)緣1cm處沿髕骨緣弧形切開(kāi)內(nèi)側(cè)支持帶，向近端延伸至髕骨上極2cm處到達(dá)髕骨內(nèi)上角，沿肌纖維方向從正中切開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌斜頭（vastusmedialis obliquus，VMO） 2cm，使膝關(guān)節(jié)能屈曲達(dá)70°～90°為宜，髕骨向外推移但不翻轉(zhuǎn)即能顯露膝關(guān)節(jié)。

1.2.2 MPM組

采用髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，沿膝關(guān)節(jié)前正中做一長(zhǎng)18～25cm直切口，遠(yuǎn)至脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)的2～4cm，近至髕骨近側(cè)的5～10cm處。沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)內(nèi)側(cè)支持帶，向遠(yuǎn)側(cè)延伸至脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，向近側(cè)沿股四頭肌腱內(nèi)1/3處縱形切開(kāi)5～10cm，置髕骨膝關(guān)節(jié)屈曲位可以翻轉(zhuǎn)，顯露膝關(guān)節(jié)。股骨側(cè)截骨，兩組均選用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，使用前參照截骨，旋轉(zhuǎn)力線(xiàn)參照通髁線(xiàn)，在后髁缺損的患者參照Whiteside和Arima線(xiàn)，截骨時(shí)保持外翻6°，外旋3°，但在外翻膝中參照6°～8°的截骨，內(nèi)翻膝參照4°～5°的截骨；脛骨側(cè)截骨，兩組均選用髓外定位系統(tǒng)，垂直于脛骨解剖軸截骨，并有4°的后傾。兩組均在必要時(shí)做軟組織及側(cè)副韌帶的松解，保證術(shù)后軟組織平衡，均采用屈曲間隙技術(shù)，并在術(shù)中予以髕骨緣去神經(jīng)化，同時(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑“雞尾酒”（配方：凱粉、耐樂(lè)品、嗎啡及去甲腎上腺素）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料的比較

表2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)的比較

1.3 觀察指標(biāo)

切口長(zhǎng)度、外側(cè)支持帶松解率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋減少量、直腿抬高時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)度、疼痛評(píng)分和功能評(píng)分。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]

術(shù)后疼痛度按視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）評(píng)價(jià)；膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用11.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料的比較

MMV組外側(cè)支持帶松解率（8.7）%明顯低于MPM組（26.5）%（χ2=2.772，P＜0.01）；MMV組手術(shù)時(shí)間（98±9）min明顯高于于MPM組（68±10）min（t=12.199，P＜0.01）；MMV組和MPM組在切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流管出血量、手術(shù)24h后血紅蛋白下降量、疼痛程度評(píng)分（VAS評(píng)分），等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.772、t=2.094、t=1.805、t=0.948，P均＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)的比較

MMV組直腿抬高時(shí)間（4±2）d明顯低于MPM組（8±2）d（t=9.750，P＜0.01）；MMV組起始下地行走時(shí)間（6±2） d明顯低于MPM組（11±3） d（t=9.550，P＜0.01）；但在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和總體功能評(píng)分方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討 論

小切口經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路具有創(chuàng)傷小、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，因而消除了患者術(shù)后懼怕主動(dòng)活動(dòng)的心里障礙，從而更好地配合醫(yī)師進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，極大地促進(jìn)了術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)的提高[3]；另一方面，MIS入路對(duì)股四頭肌功能的保護(hù)，維持了股四頭肌的肌力，使患者術(shù)后能較早地進(jìn)行主動(dòng)直腿抬高、更早地下床活動(dòng)，從而更快地恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的功能，縮短了患者住院時(shí)間[4]。本組研究表明，MMV組和MPM組疼痛評(píng)分和功能評(píng)分的無(wú)顯著性差異，表明兩種入路方法在中長(zhǎng)期具有相同的療效。MIS-TKA它強(qiáng)調(diào)整個(gè)假體置換在關(guān)節(jié)囊內(nèi)進(jìn)行、不翻轉(zhuǎn)髕骨、不損傷伸膝裝置，避免對(duì)周?chē)浗M織的損傷和剝離，因此其手術(shù)暴露難度大、技術(shù)要求高。在本文MIS組中，由于作者科學(xué)地運(yùn)用了各種微創(chuàng)技術(shù)，保護(hù)了軟組織和股四頭肌腱，因而患者術(shù)后并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后股四頭肌功能的恢復(fù)是患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的根本所在，小切口經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路對(duì)伸膝裝置的保護(hù)主要體現(xiàn)在能保持股四頭肌腱的完整性和不翻轉(zhuǎn)髕骨兩個(gè)方面[5]。術(shù)后表明，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)MMV組顯著優(yōu)越于MPM組（P＜0.05），表現(xiàn)在術(shù)后直腿抬高時(shí)間和起始下地行走時(shí)間顯著早于后者，筆者認(rèn)為這可能與前者未切斷股內(nèi)側(cè)肌在股四頭肌腱的附著點(diǎn)，幾乎完整保留了伸膝裝置有關(guān)。本研究結(jié)果提示，小切口經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路行TKA，患者術(shù)后疼痛輕、出血少、康復(fù)快、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高，其早期療效肯定、效果滿(mǎn)意。

[1]劉軍,孫振輝,田崢巍,等.股內(nèi)側(cè)肌下入路全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)初步觀察研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(9):649-651.

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[3]Kolisek FR,Bonutti PM,Hozack WJ,et al.Clinical experience using aminimally invasive surgical approach for total knee arthroplasty:early results of a prospective randomized study compared to a standard approach. [J].Arthroplasty,2007,22(1):8-13.

[4]孫俊英,汪強(qiáng),馬良波,等.經(jīng)小切口股內(nèi)側(cè)肌入路與小切口髕骨內(nèi)側(cè)旁入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2008,2(3):28-30.

[5]宋兵華,孫俊英,石巖,等.小切口股內(nèi)側(cè)與髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路行全膝置換術(shù)的比較研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,16(7):488-491.