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    多節(jié)段脊髓型頸椎病前后路手術(shù)治療的比較

    2010-11-07 08:29:06尹朝信顏愛民劉文和
    中國醫(yī)藥指南 2010年9期
    關(guān)鍵詞:脊髓型后路前路

    尹朝信 顏愛民 劉文和

    脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy,CSM)是由于頸椎椎體及相關(guān)軟組織結(jié)構(gòu)退變而導(dǎo)致的椎管狹窄、脊髓壓迫和脊髓繼發(fā)性損害疾病。對2~4個(gè)節(jié)段的CSM采用前路手術(shù)還是后路手術(shù)還存在爭議[1,2]。本研究就2003年1月至2009年1月手術(shù)治療多節(jié)段CSM患者68例,前路減壓植骨內(nèi)固定33例,后路全椎板切除減壓術(shù)或單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療35例的臨床治療效果進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    68例患者中頸部疼痛32例,四肢疼痛34 例;上肢麻木無力及手部精細(xì)動作困難34 例;步態(tài)困難或下肢痙攣33 例,下肢麻木無力38例;腹部束帶感43例,尿頻、排大便困難11例;有外傷史31 例。臨床檢查:①運(yùn)動功能:手內(nèi)在肌雙側(cè)萎縮47例,單側(cè)萎縮21例,雙上肢肌力減退35例,單側(cè)13例;股四頭肌萎縮15例;②感覺減退:56例;③反射:上肢肌張力增高31例,下肢肌張力增高39例,腹壁反射減弱或消失20例,雙上肢腱反射亢進(jìn)54例,單側(cè)13例,下肢腱反射亢進(jìn)48例,髕陣攣34例,踝陣攣33例;④病理征:雙側(cè)Hoffmann 征陽性35例,單側(cè)11 例,Babinsky 征陽性32例。

    前路手術(shù)組(A組):33例,其中男20例,女13例,年齡44~63歲,平均52 歲。2個(gè)節(jié)段受累11 例,3個(gè)節(jié)段受累22 例。MRI證實(shí)病變節(jié)段:C3~C55例,C4~C66例,C3~C611例,C4~C77例,C5~T14例。癥狀時(shí)間50d~7年,平均14.37個(gè)月,病史<1年者20例,1~3年10例,> 3 年3例。

    后路手術(shù)組(B組):35例,其中男19例,女16例,年齡48~65歲,平均55歲。3個(gè)節(jié)段受累24例,4個(gè)或4個(gè)以上節(jié)段受累11例。MRI證實(shí)病變節(jié)段:C3~C615例,C4~C711例,C3~C76例,C3~T13例。頸椎后路行全椎板切除減壓術(shù)15例,單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)20例。癥狀時(shí)間20d~8年,平均16.58個(gè)月,病史<1年者17例,1~3年13例,>3年5例。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 前路手術(shù)組(A組)

    取頸側(cè)方切口入路,顯露病變節(jié)段的頸椎,優(yōu)先選擇受壓最嚴(yán)重的平面用環(huán)鋸法或咬骨鉗進(jìn)行椎體次全切,相對次要的間隙進(jìn)行椎間盤切除。所有病例均行椎間植骨融合內(nèi)固定,33例中自體髂骨塊植入12例,植入Cage骨籠自體骨混合同種異體骨11例,鈦網(wǎng)加自體骨混合同種異體骨植骨10例;長節(jié)段自鎖頸椎前路鋼板內(nèi)固定,其中Orion鋼板10例,Zephir鋼板13例,Codman鋼板10例。

    1.2.2 后路手術(shù)組(B組)

    取頸后正中切口入路,全椎板切除減壓15例,顯露兩側(cè)椎板(范圍超過病變節(jié)段的上、下各一椎板)至兩側(cè)小關(guān)節(jié),咬除其棘突及兩側(cè)椎板;單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)20例,剝離椎旁肌達(dá)關(guān)節(jié)突外緣,部分切除C3~C7棘突,作左側(cè)開門,右側(cè)絞鏈椎管擴(kuò)大成形,開槽部位位于小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣開門角度約60°處,開門后C3~C7殘余棘突用10號絲線固定于右側(cè)頭頸半棘肌,利用自體棘突骨植骨,術(shù)后負(fù)壓引流,頸托固定3 個(gè)月。

    表1 JOA評分、恢復(fù)率、硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復(fù)率比較(±s)

    表1 JOA評分、恢復(fù)率、硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復(fù)率比較(±s)

    *A組vs B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

    JOA評分 恢復(fù)率(%) 硬脊膜囊矢狀徑(mm)膨脹回復(fù)率(%)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組 9.15±1.41 13.72±1.22 58.28±7.26 5.65±0.74 9.65±1.84 45.62±6.52(n=33)(4~12)(8~16)* (41.33~85.35)* (3.4~7.6)(7.2~13.7)* (32.52~56.72)*B組 9.32±1.24 12.25±1.52 42.74±5.86 5.24±1.25 8.57±1.54 37.64±5.77(n=35)(4~13)(7~16)(30.54~74.24)(3.5~7.4)(6.6~11.3)(28.83~52.04)

    1.3 療效判定

    術(shù)后隨訪6個(gè)月~4年2個(gè)月,平均1年11個(gè)月,復(fù)查術(shù)后X線、CT和MRI片。用JOA評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分并計(jì)算恢復(fù)率,恢復(fù)率=(術(shù)后JOA分-術(shù)前JOA分)/(17-術(shù)前JOA分)×100%。測量術(shù)前術(shù)后MRI片上脊髓最大壓迫處硬脊膜囊矢狀徑并計(jì)算膨脹回復(fù)率,膨脹回復(fù)率=(術(shù)后硬脊膜囊矢狀徑-術(shù)前硬脊膜囊矢狀徑)/術(shù)后硬脊膜囊矢狀徑×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)方法

    對前路和后路手術(shù)組術(shù)前JOA評分、術(shù)后JOA評分、恢復(fù)率、硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復(fù)率進(jìn)行配對t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié) 果

    術(shù)前JOA評分,術(shù)前脊髓最大壓迫處硬脊膜囊矢狀徑,A、B組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    術(shù)后JOA評分和恢復(fù)率,硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復(fù)率,A、B組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),前路手術(shù)組優(yōu)于后路手術(shù)組,見表1。

    前路手術(shù)組所有病例植骨均融合,融合率100%,融合時(shí)間3~6個(gè)月,平均5.67個(gè)月,無鋼板螺釘松動斷裂,未見植骨不融合。

    3 討 論

    對于CSM,外科手術(shù)的主要目的是去除造成脊髓受壓和損害的致壓物。前路減壓植骨融合術(shù)已被認(rèn)為是治療CSM較好的手術(shù)方式之一,不但可以直接解除脊髓腹側(cè)致壓物的壓迫,而且還可以同時(shí)行椎體間植骨融合術(shù),有效地恢復(fù)退變頸椎節(jié)段的高度,配合其他的內(nèi)固定器械同時(shí)使用還可以擴(kuò)大頸椎間孔。植骨融合的區(qū)域位于頸椎的椎體之間,受到壓力作用后,可以促進(jìn)植骨面與椎體骨性愈合。由于以上特點(diǎn),該手術(shù)方法已被廣泛用于多節(jié)段的CSM、頸椎間盤突出癥等手術(shù)治療中[3]。CSM是由于椎間盤退變、椎體后緣骨贅增生所致,大多存在椎間隙狹窄、椎間高度降低,造成后縱韌帶及黃韌帶皺褶并對脊髓產(chǎn)生壓迫。由于CSM病的致壓物大多來自椎管前方,頸前路減壓是其最直接和最為有效的治療方法。雖然頸前路減壓治療多節(jié)段CSM見于大量文獻(xiàn)報(bào)道[4,5],但融合節(jié)段鄰近椎間盤應(yīng)力集中的問題已引起了脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注[6];并且發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段的多少直接影響著頸椎間盤退變的程度,一次融合的椎體越多,頸椎間盤退變就越明顯;特別是當(dāng)病變范圍超過2個(gè)以上節(jié)段時(shí),鈦板和鈦網(wǎng)的長度需相應(yīng)增加,給手術(shù)設(shè)計(jì)和實(shí)際操作帶來困難,同時(shí)過長節(jié)段的植骨還可能降低骨融合率及穩(wěn)定性。正因?yàn)槿绱?,所以本資料中前路減壓組(A組)病變范圍均在3個(gè)節(jié)段以內(nèi)(次全切除2個(gè)椎體、3間隙減壓),而3個(gè)節(jié)段以上的病變,筆者認(rèn)為應(yīng)選擇后路減壓。

    后路手術(shù)擴(kuò)大椎管,脊髓神經(jīng)后移,間接減壓,因其脊髓前方致壓物未解除,對脊髓前壓跡減輕少,前方受壓的脊髓仍不能獲得很好的膨脹。后路椎板切除減壓還破壞了頸椎的解剖結(jié)構(gòu)和正常生物力學(xué)性能,增加了不穩(wěn)定因素。這可能是前路手術(shù)組療效較后路手術(shù)組優(yōu)良的原因。發(fā)育性椎管狹窄、后縱韌帶骨化(OPLL)致廣泛椎管狹窄、黃韌帶肥厚者、多節(jié)段CSM合并OPLL或頸椎管狹窄的病例不宜行頸前路手術(shù),則考慮進(jìn)行后路手術(shù)術(shù)式[7]。

    生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí),前路鋼板可以有效地提高前路多節(jié)段頸椎融合的穩(wěn)定性,多孔長節(jié)段頸椎前路鋼板跨3~4個(gè)節(jié)段內(nèi)固定,縱行排列的螺釘可以固定各節(jié)段椎體的兩側(cè)和椎間植骨塊間的界面使鋼板體應(yīng)力分布均勻,應(yīng)力的分散有效地防止了鋼板的斷裂和移位,多螺釘內(nèi)固定有效地分散了在上下端椎體的應(yīng)力從而防止了鋼板螺釘?shù)乃蓜印=谳^多的文獻(xiàn)報(bào)道了對節(jié)段CSM行前路減壓植骨與鋼板固定的療效,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定能恢復(fù)和維持頸椎生理曲度和頸椎前柱的高度,減壓節(jié)段頸椎取得堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合是解決脊柱穩(wěn)定性的主要步驟之一,并直接或間接地影響手術(shù)近期和遠(yuǎn)期療效[8,9]。本組病例中,前路手術(shù)組均未出現(xiàn)植骨塊移位和塌陷,無鋼板螺釘松動斷裂,融合時(shí)間3~6個(gè)月(平均5.25個(gè)月),所有病例植骨均融合,融合率100%,手術(shù)療效前路減壓內(nèi)固定優(yōu)于后路減壓手術(shù)組。

    總之,合理地選擇病例,根據(jù)不同病例的特點(diǎn)科學(xué)地制訂手術(shù)方案,是獲得滿意療效的關(guān)鍵。前路減壓應(yīng)控制在3個(gè)節(jié)段以內(nèi),過長的減壓融合節(jié)段,不利于恢復(fù)頸椎的生理曲度,甚至還可能會造成鄰近節(jié)段的間盤退變,鈦網(wǎng)向椎體內(nèi)塌陷而出現(xiàn)后凸,以至影響頸椎的穩(wěn)定性。后路減壓因節(jié)段長、范圍廣,對頸椎正常結(jié)構(gòu)的中后柱破壞較大,應(yīng)行相應(yīng)的內(nèi)固定。側(cè)塊螺釘固定簡單易行,可以較好地恢復(fù)頸椎生理曲度,且因內(nèi)置物所占的空間相對較少,能預(yù)留一定的植骨床面,有利于植骨融合[10]。本組資料表明,只要病例選擇得當(dāng),兩種術(shù)式的均可以取得令人滿意的療效。

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