江西省新農(nóng)合兩種門診補償模式的比較分析

郝瀟, 袁兆康, 蘭希林, 涂永紅, 肖云昌, 俞慧強, 劉勇,洪鷹, 陳尚文

為了提高農(nóng)民互助共濟的意識,引導(dǎo)合理醫(yī)療,鼓勵及時就醫(yī),同時為提高參合農(nóng)民的受益面,解決門診家庭賬戶基金沉淀過多的問題,江西省于2008年6月份開始門診統(tǒng)籌試點工作。本研究通過問卷調(diào)查的方法,對目前江西省存在的兩種門診補償模式(即家庭賬戶模式和門診統(tǒng)籌模式)的實施情況進行調(diào)查,初步了解門診統(tǒng)籌工作的運行情況,分析不同門診補償模式的實施效果,為江西省新農(nóng)合探索合理完善的門診補償方案和監(jiān)督管理辦法提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

采取問卷調(diào)查的方法,通過江西省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處向20個縣(市、區(qū))下發(fā)《江西省門診補償實施效果調(diào)查表》、《新農(nóng)合管理人員門診補償模式意向調(diào)查問卷》、《村醫(yī)及參合農(nóng)民對門診補償模式評價調(diào)查表》,共收回20個縣(市、區(qū))的調(diào)查表。這3個表的有效問卷分別為20份、125份、91份,包括10個門診統(tǒng)籌模式縣(新建縣、渝水區(qū)、金溪縣、崇義縣、分宜縣、鉛山縣、宜豐縣、永修縣、余江縣、遂川縣)、10個家庭賬戶模式縣(橫峰縣、貴溪市、南城縣、上高縣、萬安縣、上栗縣、上饒縣、樟樹市、浮梁縣、南康市)。用 Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫,按本次問卷調(diào)查表中的相應(yīng)欄目指標,對各項數(shù)據(jù)分別錄入統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

2.1 不同門診補償模式對農(nóng)民參合積極性的影響

調(diào)查顯示,無論是門診統(tǒng)籌補償模式還是家庭賬戶補償模式,都并不影響農(nóng)民對于新農(nóng)合的參合積極性,2009年的參合率(門診統(tǒng)籌模式95.55%,家庭賬戶模式97.14%)較之2008年(門診統(tǒng)籌模式93.36%,家庭賬戶模式92.69%)全部有所提高,說明江西省新農(nóng)合工作得到了廣大農(nóng)民的普遍認可和支持。

2.2 不同門診補償模式對基金運行及門診衛(wèi)生服務(wù)利用的影響

2.2.1 對新農(nóng)合基金運行情況的影響 從表1中可以看出,門診統(tǒng)籌模式下的門診基金支出比例(12.34%)遠遠高于同期的家庭賬戶模式(5.69%)。

2.2.2 對受益面的影響 調(diào)查顯示,門診統(tǒng)籌試點地區(qū)在實施門診統(tǒng)籌政策前后的總受益面有了大幅度的提升(實施前為26.66%,實施后為77.18%);且與同時期家庭賬戶地區(qū)對比,明顯高于其總受益面(26.78%)。其中主要是由于實施了門診統(tǒng)籌補償模式以后的門診受益面(68.33%)遠遠高于家庭賬戶下的門診受益面(17.89%);而門診補償模式對于住院受益面的影響并沒有顯現(xiàn)。見表1。

2.2.3 對受益程度的影響 實施門診統(tǒng)籌模式地區(qū)的門診次均費用有明顯降低,從2007～2008年的35.25元降低至2008～2009年的 28.02元,而家庭賬戶模式的門診次均費用在同時期內(nèi)有所上升(從33.06元上升至37.80元)。門診統(tǒng)籌地區(qū)的門診次均補償額由25.10元降低至7.97元。見表1。

2.2.4 對門診病人流向的影響 從門診病人流向來看,實施門診統(tǒng)籌政策促使更多的門診病人流向了村衛(wèi)生室(從81.89%上升至93.03%),高于同時期家庭賬戶模式下的數(shù)據(jù)(87.22%)。

表1 門診統(tǒng)籌補償模式對新農(nóng)合運行效果的影響

2.3 不同人群對兩種門診補償模式的態(tài)度及評價

2.3.1 縣、鄉(xiāng)兩級經(jīng)辦工作人員對門診補償模式評價 大部分工作人員認為,門診統(tǒng)籌補償模式相對于家庭賬戶模式,對農(nóng)民群眾更方便且受益面更加廣泛。但是也要清楚地看到,將近7成(68.60%)的工作人員認為,家庭賬戶模式更易操作,高達9成以上(94.21%)的工作人員認為,門診統(tǒng)籌模式下的監(jiān)管工作更加困難。見表2。

2.3.2 村醫(yī)及參合農(nóng)民對兩種補償模式的態(tài)度 村醫(yī)更愿意選擇門診統(tǒng)籌補償模式(78.02%)。所有調(diào)查的農(nóng)民群眾均愿意繼續(xù)參合,有 94.59%的農(nóng)民表示具有參合集資能力;調(diào)查的農(nóng)民當(dāng)中,85%以上對門診統(tǒng)籌模式表示滿意;同時他們認為,在符合農(nóng)民群眾需求方面,門診統(tǒng)籌模式明顯地優(yōu)于家庭賬戶模式。見表2。

3 討論

3.1 門診統(tǒng)籌補償模式試點工作取得的成效與主要經(jīng)驗

3.1.1 參合農(nóng)民的受益面明顯提高 原來的家庭賬戶基金積淀情況嚴重,大部分參合農(nóng)民沒有享受過新農(nóng)合的補償,受益面不高。而門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線,對于門診醫(yī)藥費用實行分級按比例報銷,是絕大部分參合農(nóng)民都能享受到新農(nóng)合的優(yōu)惠政策,培養(yǎng)農(nóng)民互助共濟的意識,擴大參合農(nóng)民受益面。

表2 不同人群對兩種門診補償模式的態(tài)度及評價 %

3.1.2 基金使用率明顯提高 門診統(tǒng)籌的實施,釋放了參合農(nóng)民對門診衛(wèi)生服務(wù)利用的需求,拉動了門診基金的使用率,使得門診統(tǒng)籌基金使用率相對于家庭賬戶有了明顯提高。家庭賬戶模式下,農(nóng)民普遍存在儲蓄意識,造成家庭賬戶資金的大量積淀,使新農(nóng)合基金安全面臨挑戰(zhàn)。門診統(tǒng)籌則是“把大家的錢都集中起來,用來補償生病看門診的病人”,沒有了賬戶對于參合農(nóng)民來說便意味著沒有了儲蓄,統(tǒng)籌起來的錢便是“公家”的,“消費意識”增加[1]。

3.1.3 大部分的參合農(nóng)民流向村衛(wèi)生室 隨著門診統(tǒng)籌的逐步開展,門診需求量會得到充分釋放,定點醫(yī)療機構(gòu)門診補償人次數(shù)會越來越多[2]。由于就診方便,又能獲得一定比例的門診補償,越來越多的參合農(nóng)民流向村衛(wèi)生室。門診統(tǒng)籌的實施大大增加了村衛(wèi)生所的門診量,村醫(yī)在門診統(tǒng)籌中切實受益。

3.1.4 參合農(nóng)民看門診時的規(guī)范意識增強 門診統(tǒng)籌以前,參合農(nóng)民看門診時對于門診處方及費用收據(jù)并沒有特別注意,甚至有不開處方直接拿藥的情況。門診統(tǒng)籌后,由于報銷時需要完整清晰的補償資料和補償農(nóng)民的親筆簽名,因此參合農(nóng)民在看門診時提高了門診處方和收據(jù)發(fā)票的意識,間接地監(jiān)督了村醫(yī),督促其規(guī)范醫(yī)療行為;同時,門診材料規(guī)范填寫對村醫(yī)也是一種保護,在發(fā)生醫(yī)療糾紛時有據(jù)可查。

3.1.5 門診次均費用明顯降低 為防止基金透支,各地在補償方案中都對門診處方額及門診補償比例做了嚴格的限制,有效地控制了門診費用的不合理上漲,降低了門診醫(yī)療費用。由于補償比例的控制,門診統(tǒng)籌實施后的門診次均補償額有所降低,但這種做法卻使基金安全性大大增加,而且較低的門診補償額在基金總量沒有變化的情況下,能夠讓更多的農(nóng)民得到門診補償,新農(nóng)合受益面可以進一步擴大[3]。

3.2 門診統(tǒng)籌補償模式面臨的主要困難與挑戰(zhàn)

3.2.1 監(jiān)管難度大,基金管理存在風(fēng)險 門診統(tǒng)籌后存在很多難以監(jiān)管的地方,如醫(yī)患合謀套取新農(nóng)合基金、村醫(yī)誘導(dǎo)消費、分解大處方等。由于這些行為難以核實,對門診統(tǒng)籌基金安全帶來隱患。解決這類問題,一是要加強對村醫(yī)和參合農(nóng)民的宣傳教育工作,讓醫(yī)療供需雙方都能提高認識,自覺自律;二是要加大監(jiān)管力度,嚴格審核程序,對獲得門診補償?shù)霓r(nóng)民進行定期或不定期的入戶核查,重點核查在審核中出現(xiàn)的可疑對象[4]。

3.2.2 門診補償工作量大增,經(jīng)辦機構(gòu)力不從心 雖然網(wǎng)絡(luò)化已普及,經(jīng)辦人員仍需人工錄入大量的補償材料,并逐一審核。目前大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺少計算機專業(yè)工作人員,工作量巨大。實行門診統(tǒng)籌的同時,需要推進網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè),不僅可減少經(jīng)辦人員工作量,還有利于監(jiān)管[5]。有些地方在門診統(tǒng)籌試點中,將電子檔案與新農(nóng)合系統(tǒng)對接,若發(fā)現(xiàn)可疑,在縣里可直接查到就診記錄和處方,這樣更方便了經(jīng)辦人員監(jiān)管,提高了工作效率,大大降低了監(jiān)管成本,值得向全國推薦。

3.2.3 年封頂有誘導(dǎo)嫌疑 調(diào)查中發(fā)現(xiàn),規(guī)定門診補償年封頂?shù)牡胤?在實際操作中,部分參合農(nóng)民將年封頂錯誤理解,認為這個額度全是自己的錢,不用便“沒有”了。因此,都想方設(shè)法將自己的年封頂用完,有些甚至醫(yī)患合謀套取新農(nóng)合基金。

年封頂?shù)脑O(shè)計本身是為了控制參合農(nóng)民的門診補償費用,避免基金出現(xiàn)風(fēng)險,但出現(xiàn)誘導(dǎo)作用反而使基金存在風(fēng)險。避免風(fēng)險的根本辦法還是監(jiān)管,對于門診補償中的違規(guī)行為和套取新農(nóng)合基金的機構(gòu)、個人予以重罰,嚴格管理門診補償材料[6]。

3.2.4 縣農(nóng)醫(yī)局權(quán)責(zé)范圍有限 縣農(nóng)醫(yī)局沒有行政處罰權(quán),遇到違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)套取資金行為,不能對此進行有力的行政處分。政府需盡快出臺新農(nóng)合相關(guān)的法律法規(guī),在法律層面對實際工作中的違規(guī)行為進行約束,提高其違規(guī)代價,通過法律約束定點醫(yī)療機構(gòu)行為。

3.2.5 新農(nóng)合基金管理模式有待完善 據(jù)調(diào)查,村醫(yī)每月墊付資金平均為1 696元,回付周期最長的時間為45天,平均補償回付時間為25.6天。若這筆資金不能及時報銷,會影響村醫(yī)工作積極性和村衛(wèi)生所的正常經(jīng)營[7]。因此,適宜恰當(dāng)?shù)幕鸸芾砟Ｊ娇捎行У貙疬\行進行監(jiān)管,更利于提高基金管理效率,減少村醫(yī)墊付資金的負擔(dān)。

[1]王燕秋,黃興黎.云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種門診減免模式的對比分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2007,21(9):10-11.

[2]胡善聯(lián).新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診模式研究[R].新型農(nóng)村合作醫(yī)療課題研究報告匯編(2006-2007),北京:衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司、衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心,2008.148-183.

[3]左延莉,胡善聯(lián),劉寶,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌模式與家庭賬戶模式的比較研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,12(25):19-21.

[4]谷彥芳,宋鳳軒.建立可持續(xù)發(fā)展的新農(nóng)合制度的政策建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,25(3):188-190.

[5]陳玉江,剛強.新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報賬基金風(fēng)險分析與防范措施[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理[J].2008,28(9):658-660.

[6]楊泓濤,許聰恩,劉永,等.大理州新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩種門診補償模式運行效果分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2006,20(5):430-434.

[7]郝瀟,袁兆康.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的影響因素分析及對策建議[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,16(6):172-173.