急性腦梗死患者住院治療循證經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

張良, 張琪, 陳俊國(guó), 尹嶺

腦梗死是當(dāng)前嚴(yán)重危害人類生命與健康的常見(jiàn)病,是中老年人致死、致殘的主要原因之一,患者不但表現(xiàn)為肢體功能殘疾,更表現(xiàn)在社會(huì)適應(yīng)性、心理、認(rèn)知情感方面的障礙,造成生活質(zhì)量明顯低下,給個(gè)人及社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1～3]。本文旨在通過(guò)收集急性腦梗死患者臨床表現(xiàn)、治療成本、治療效果等數(shù)據(jù),探討不同的臨床治療措施對(duì)其治療成本和治療效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從10個(gè)地區(qū)(包括江蘇省南京市,安徽省蕪湖市,遼寧省沈陽(yáng)市,河北省張家口市、保定市、正定市、邢臺(tái)市、石家莊市,重慶市,北京市)抽取40家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)科研機(jī)構(gòu),于2006年 3月7日～6月20日期間收治的初次發(fā)病的急性腦梗死住院治療患者,有效病例368例。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 治療措施的確定 根據(jù)調(diào)查提供的所有臨床治療措施,累計(jì)頻數(shù)為3 115次,其中抗血小板聚集治療措施使用頻數(shù)最多,為615次;其次為神經(jīng)保護(hù)劑、擴(kuò)血管改善微循環(huán)、中醫(yī)中藥、抗凝、脫水治療、早期康復(fù)治療、降纖溶栓、降脂、針灸物理治療、擴(kuò)血管、介入治療等。通過(guò)專家咨詢,結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù),確定研究以下7種臨床措施的治療效果與治療成本:A2、A5、A5+A10、A5+A8、A5+A8+A10、A8+A10、A9。

1.2.2 治療成本的確定 治療成本包括:門(mén)診、住院、伙食、交通、陪護(hù)、因疾病需要添置的特殊輔助物品、因病損失的工資及獎(jiǎng)金、家屬或親屬探視的交通及食宿等費(fèi)用累計(jì)。

1.2.3 治療效果的確定 本研究使用2個(gè)量表對(duì)腦梗死患者的治療效果進(jìn)行綜合判定。腦梗死患者特定生活質(zhì)量量表(stroke scale quality of life,SSQOL)為患者自評(píng)量表,包括12個(gè)維度,涉及49個(gè)方面,這是目前腦梗死患者治療轉(zhuǎn)歸比較公認(rèn)的測(cè)量工具;同時(shí),以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)表為治療效果的輔助測(cè)量工具[4～7]。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查表的設(shè)計(jì) 本研究設(shè)計(jì)了醫(yī)、患不同類別調(diào)查表。醫(yī)生調(diào)查表的內(nèi)容主要包括:患者一般特征、臨床診斷、治療方法、患者軀體神經(jīng)功能變化及神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)等?；颊哒{(diào)查表的內(nèi)容主要包括:個(gè)人一般特征、發(fā)病前的就醫(yī)狀況、治療及相關(guān)支出、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式及腦梗死特定生活質(zhì)量量表指標(biāo)等。

1.3.2 調(diào)查方法 一是調(diào)查表需醫(yī)患雙方對(duì)應(yīng)填寫(xiě);二是醫(yī)生調(diào)查表填寫(xiě)時(shí)間為患者出院后由主管醫(yī)生親自填寫(xiě),患者調(diào)查表要求患者在接受治療滿3個(gè)月后,由其本人或家屬幫助完成。共回收752份醫(yī)生問(wèn)卷,558份患者問(wèn)卷,醫(yī)患表整理對(duì)應(yīng)后,根據(jù)剔除條件確定368份有效病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)服從正態(tài)分布的指標(biāo),采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較;對(duì)不服從正態(tài)分布的資料,用 Willcoxon檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。本研究中,住院天數(shù)、費(fèi)用指標(biāo)采用Willcoxon或 Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,其他指標(biāo)采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)查10個(gè)地區(qū)共40家醫(yī)院,其中三甲醫(yī)院 26家,調(diào)查病人數(shù)為568人,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的75.53%;三乙醫(yī)院7家,調(diào)查病人數(shù)76人,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的10.10%;二甲醫(yī)院7家,調(diào)查病人數(shù)108人,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的14.36%。經(jīng)過(guò)篩選,確定有效病例數(shù)368份,其中男性患者237人,占64.40%,女性患者131人,占 35.60%;(63.37±12.32)歲,平均住院日為(19.08±13.80)天,平均衛(wèi)生總成本為 23 119.2(29 111.3)。

2.2 治療措施與治療成本、治療效果的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

研究顯示,不同治療措施之間的衛(wèi)生成本、健康自評(píng)測(cè)量結(jié)果沒(méi)有顯著差異,見(jiàn)表1。不同治療措施的患者NIHSS入出院分值均有差異(P＜0.05),影響結(jié)果判定,通過(guò)統(tǒng)計(jì)患者的NIHSS入出院分值差均在3(±)左右,同樣提示相互間治療效果差別不明顯。對(duì)入院左手肌力為0～2的同類病情患者的衛(wèi)生成本與治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì),入院3個(gè)月后,SSQOL 12個(gè)維度和自評(píng)總分值均沒(méi)有明顯差異,但治療成本上三甲醫(yī)院明顯高于三乙和二甲醫(yī)院,三甲醫(yī)院組最高,平均為39 348.9元/人,各組間具有顯著差異(P＜0.01)。

表1 各指標(biāo)不同治療措施間比較±s

表1 各指標(biāo)不同治療措施間比較±s

注:A2=降纖溶栓、A5=抗血小板聚集、A8=抗凝、A9=神經(jīng)保護(hù)劑、A10=擴(kuò)血管改善微循環(huán)

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2.3 物理輔助治療措施對(duì)治療成本和治療效果的影響

將上述有效病例根據(jù)治療期間有無(wú)采取物理輔助治療分為A、B兩組,結(jié)果顯示,兩組治療總成本無(wú)顯著差異(P＞0.05);但在住院時(shí)間和神經(jīng)功能恢復(fù)方面,A組明顯優(yōu)于B組(P＜0.01)。根據(jù)成本效果比:A組治療總成本(TC)/(NIHSS入院分值-NIHSS出院分值)＜B組治療總成本(TC)/(NIHSS入院分值-NIHSS出院分值),同樣提示A組優(yōu)于B組。SSQOL量表自評(píng)結(jié)果,A組在上肢功能、活動(dòng)能力、自理能力、家庭生活能力及一般工作能力5個(gè)維度較B組預(yù)后好(P＜0.01),但在社會(huì)角色、視力、情緒、心理等方面兩組沒(méi)有顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)PT輔助治療之間的成本效果比較±s

表2 有無(wú)PT輔助治療之間的成本效果比較±s

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3 討論

3.1 不同治療措施對(duì)急性腦梗死患者衛(wèi)生成本和治療效果的影響

對(duì)急性腦梗死疾病而言,不同的治療措施所產(chǎn)生的衛(wèi)生成本和治療效果具有相同一致性,沒(méi)有任何一種措施對(duì)降低成本、提高療效具有明顯優(yōu)勢(shì)。所以,對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō),不管選擇何種治療方式,都應(yīng)堅(jiān)持以病人為中心,多考慮治療的整體性和必要性,只有控制患者藥品成本、慎用貴重藥物、減少不必要檢查等,才能有效降低個(gè)人衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 輔以物理治療措施對(duì)急性腦梗死患者治療效果和衛(wèi)生成本的影響

在臨床實(shí)施藥物治療中輔以物理治療(physical therapy,PT),對(duì)患者而言,沒(méi)有增加治療成本,但對(duì)身體功能改善和康復(fù)具有積極作用。所以,臨床上對(duì)急性腦梗死患者在藥物治療的同時(shí),應(yīng)及時(shí)輔以PT;同時(shí),也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的心理引導(dǎo)和干預(yù)治療,幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,早日融入社會(huì)。

3.3 影響衛(wèi)生成本的主要因素

研究分析發(fā)現(xiàn),急性腦梗死疾病的臨床癥狀分型、醫(yī)院的等級(jí)、患者醫(yī)療保險(xiǎn)類型、住院持續(xù)時(shí)間、輸液持續(xù)時(shí)間、每天輸液量的多少及患者主觀治療意愿等,對(duì)治療成本具有一定的影響(P＜0.05)。調(diào)查中,12.23%的患者存在對(duì)治療有特殊要求,包括主動(dòng)要用貴重藥品、進(jìn)口藥品、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥品等;62.23%的患者具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),平均治療成本為27 340.4(32 583.9)元,明顯高于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)17 382.9(35 649.2)元和自費(fèi)的患者15 912.6(17 742.0)元。

3.4 本研究的社會(huì)意義

對(duì)于同等病情的急性腦梗死患者,選擇高級(jí)別醫(yī)院只會(huì)增加就醫(yī)成本,對(duì)治療效果,不同等級(jí)醫(yī)院沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。所以,不能盲目追求到大型綜合性醫(yī)院看病,可以采取就近、就地原則。對(duì)于政府衛(wèi)生部門(mén)來(lái)說(shuō),增加低級(jí)別醫(yī)療單位資源配置、加強(qiáng)就醫(yī)導(dǎo)向宣傳、制訂常見(jiàn)病診療規(guī)范等,對(duì)控制整個(gè)社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生成本具有重要意義。

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