維替泊芬治療老年性黃斑變性的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

宗 欣 謝 穎 吳述敏 朱 琳 孫利華

1宗欣，謝穎，吳述敏，朱琳，遼陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧沈陽 110016

一、背景

（一）疾病簡介

老年性黃斑變性（age-related macular degeneration， ARMD或AMD，常稱AMD）亦稱年齡相關(guān)性黃斑變性，是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞變性造成的一種不可逆性視力下降或喪失的疾病。多發(fā)生于50歲以上的老年人，雙眼受累，是一種嚴(yán)重威脅老年人視功能的眼底病變[1]。該病能夠引起患者中心視力的急劇下降，而中心視力（即中心視野的視力，為視力的最主要部分）是日常精細(xì)視覺活動所必需的，如閱讀、看時(shí)間、識別面部特征和駕駛等[2]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，該病可分為干性（萎縮性）和濕性（滲出性），前者比較多見，后者則僅為前者的1/4（歐美平均數(shù)據(jù)）。但濕性AMD比干性AMD更為嚴(yán)重，可能會導(dǎo)致更多的視力喪失[2]。

（二）AMD流行病學(xué)

到目前為止，黃斑變性的發(fā)病原因尚不明確，可能與老齡化（第一位）、遺傳、慢性光損害、營養(yǎng)不良、中毒、免疫性疾病、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等全身性疾病有關(guān)；也可能是多種因素綜合作用的結(jié)果[3]。

隨著人口老齡化，AMD在西方國家已成為第一位的致盲性眼病，在亞洲其發(fā)病率亦呈逐漸增多的趨勢[1]。我國的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，在40歲以上的1091人中，40～49歲的AMD發(fā)病率為0.87%，50～59歲為5.05%，60～69歲為7.77%，70歲以上為15.33%；其中干性96.3%，濕性3.7%。在我國吳樂正等的報(bào)告中，AMD的發(fā)病率為10.6%；另一項(xiàng)針對廣東省斗門縣50歲以上人群進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示[5]，實(shí)際受檢者5342人，受檢率為92.8%，AMD總檢出率為8.4%。武正清等[4]報(bào)道，湖南郴州地區(qū)3351例45歲以上人群的AMD總患病率為5.88%，而65歲以上者為16.83%。雖然我國AMD的患病率低于西方工業(yè)化國家，但由于我國人口基數(shù)大，且已正式步入老齡化國家行列，因此我國AMD患者的總?cè)藬?shù)可能并不少于西方工業(yè)化國家，且隨著我國工業(yè)化的進(jìn)程該數(shù)值還會進(jìn)一步增加。

（三）AMD主要治療方法

目前，濕性AMD主要的治療方法有[2]：常規(guī)激光治療、光動力療法（PDT療法）、眼內(nèi)注射法。

維替泊芬作為一個(gè)具有推廣潛力的AMD治療措施，在國內(nèi)尚未見對其進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)。因此，本文在一些已公開發(fā)表的權(quán)威前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，從社會角度出發(fā)，應(yīng)用成本-效益分析法對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評價(jià)。

二、維替泊芬治療AMD的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

AMD是一種會對患者日常生活產(chǎn)生影響的慢性疾病，經(jīng)咨詢國內(nèi)臨床專家，得知維替泊芬治療AMD的效果可長期保持穩(wěn)定，視敏度（VA）下降并不顯著。另外，國外Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy （TAP） 研究組的試驗(yàn)表明，相對基期視敏度，在第24個(gè)月和60個(gè)月（5年）檢查中，視敏度平均變化相似（分別為平均-1.5和平均-1.6行）。因此，綜合國內(nèi)外研究和國內(nèi)臨床專家的意見，本研究對治療的受益時(shí)間進(jìn)行臨界值求算，并分別對臨界值前后不同時(shí)間做成本-效益分析。

本研究采用混和研究設(shè)計(jì)，即評價(jià)所需數(shù)據(jù)來源于已公開發(fā)表的權(quán)威前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)使用模型法。

本研究中，金額計(jì)算以2008年物價(jià)水平為價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。對于非2008年的數(shù)據(jù)，采用CPI指數(shù)進(jìn)行調(diào)整以消除通貨膨脹的影響。另外，國家發(fā)改委與建設(shè)部于2006年聯(lián)合發(fā)布的《建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法與參數(shù)》一書中除對我國建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評價(jià)時(shí)所用貼現(xiàn)率進(jìn)行闡述外，還介紹了我國的社會貼現(xiàn)率，據(jù)此書的相關(guān)介紹得知，目前我國的社會貼現(xiàn)率為8%[6]。在進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)時(shí)，國外一般使用3%～5%的貼現(xiàn)率，但本文認(rèn)為，采用與我國通用領(lǐng)域一致的貼現(xiàn)率較為合適。理論上貼現(xiàn)率可以由兩種方法計(jì)算得到：社會機(jī)會成本法（SOC）和資本影子價(jià)格法（SIC）。由此可見，社會貼現(xiàn)率是與某個(gè)國家具體經(jīng)濟(jì)情況密切相關(guān)的，客觀上不存在全球統(tǒng)一的貼現(xiàn)率。另外，本研究是從社會角度進(jìn)行的分析，采用通用領(lǐng)域的社會貼現(xiàn)率能夠增強(qiáng)該項(xiàng)目與其他項(xiàng)目（包括非醫(yī)療項(xiàng)目）的可比性。因此，本研究中采用8%的社會貼現(xiàn)率進(jìn)行貼現(xiàn)。關(guān)于貼現(xiàn)率的選擇具體見參考文獻(xiàn)[7]。對于非全國水平的數(shù)據(jù)，如下文所用到的正式護(hù)理和非正式護(hù)理費(fèi)用，根據(jù)2008年全國幾個(gè)有代表性城市的費(fèi)用水平及各自人均GDP數(shù)據(jù)，用excel做散點(diǎn)圖，找出二者之間的數(shù)學(xué)關(guān)系；再根據(jù)2008年全國人均GDP推算出全國水平下正式護(hù)理和非正式護(hù)理的費(fèi)用水平。

（一）建立馬爾可夫模型

根據(jù)已公開發(fā)表的權(quán)威臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)構(gòu)建一個(gè)簡單的馬爾可夫模型。在符合模型要求的情況下，為了方便運(yùn)算，本研究假設(shè)循環(huán)初始狀態(tài)有1000人，以一年為一個(gè)馬爾可夫循環(huán)周期。依照國際通用分類方法，根據(jù)視力較好的眼睛的視敏度（VA）（snellen視力表）劃分模型涉及的5種健康狀態(tài)：VA＞20/40，20/80＜VA≤20/40，20/200＜VA≤ 20/80， 20/400＜ VA ≤ 20/200，VA≤20/400；轉(zhuǎn)換為國內(nèi)常用形式即為：VA＞0.5，0.25＜VA≤0.5，0.1＜VA≤0.25，0.05＜VA≤0.1，VA≤0.05。模型中還包括一個(gè)死亡狀態(tài)。目前我國關(guān)于老年性黃斑變性（AMD）的相關(guān)研究數(shù)量非常有限，無法找到各視力水平下AMD患者所占比例的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，因此本文假定了進(jìn)入循環(huán)的1000人視力均為VA＞20/40，這可能會潛在提高實(shí)際中視力水平較低患者的視力水平，這一影響已在討論中進(jìn)行了闡述。

另外，通常隊(duì)列模擬假設(shè)狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換發(fā)生在循環(huán)末尾，但是事實(shí)上轉(zhuǎn)換可能發(fā)生在循環(huán)期間的任一時(shí)刻。這個(gè)問題可以通過半循環(huán)調(diào)整來解決，該方法假設(shè)轉(zhuǎn)換平均發(fā)生在循環(huán)期的中間時(shí)刻。循環(huán)周期越長，半循環(huán)調(diào)整就越重要。但是BRIGGS等人認(rèn)為[8]，這種調(diào)整對于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域不是那么重要。由于本文計(jì)算的是增量成本和效益，不受半循環(huán)的影響，因此本研究未進(jìn)行半循環(huán)糾正。

對照組和治療組患者狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)換概率分別來自國際PDT治療AMD研究小組TAP（treatment of age related macular degeneration with photodynamic therapy）的臨床試驗(yàn)[9]和《中國維替泊芬光動力療法治療年齡相關(guān)性黃斑變性中心凹下脈絡(luò)膜新生血管的多中心臨床研究》[10]。由于AMD屬于眼科疾病，是非致死性疾病，雖然AMD會造成跌倒，但是由跌倒引起死亡的比率不大。如果只考慮非疾病因素引起的死亡概率，由于每個(gè)狀態(tài)轉(zhuǎn)移至死亡的概率沒有區(qū)別，且死亡概率通常很小，退出循環(huán)的人數(shù)不多，因此計(jì)算死亡概率的結(jié)果對本研究影響不大?？紤]到目前無法獲得各個(gè)狀態(tài)下由疾病因素引起的死亡概率數(shù)據(jù)，且國外相似研究對AMD疾病構(gòu)建的馬爾可夫模型也沒把死亡概率納入循環(huán)中[11，12]，因此本研究不考慮死亡概率，而是假定每次循環(huán)中所有人數(shù)都參與循環(huán)。當(dāng)然，如果考慮非疾病因素的死亡率，其結(jié)果將會導(dǎo)致成本-效益比指標(biāo)隨著死亡率的增大而減小，盡管這種變化的程度并不大。

模型中所針對的是平均年齡68～78歲之間的老年AMD患者，這與文獻(xiàn)來源的患者年齡段設(shè)置一致。馬爾可夫模型見圖1，維替泊芬治療組及對照組的疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)換概率見表1和表2。

圖1 馬爾可夫模型：5個(gè)疾病狀態(tài)和1個(gè)死亡狀態(tài)

表1 維替泊芬治療組的疾病狀態(tài)間轉(zhuǎn)換概率

表2 對照組的疾病狀態(tài)間轉(zhuǎn)換概率

（二）成本

成本是資源的實(shí)際消耗，費(fèi)用是醫(yī)療產(chǎn)品及服務(wù)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)。從理論上講，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中應(yīng)使用“成本”計(jì)量資源的實(shí)際消耗，即使用影子成本。但由于影子成本計(jì)量極其復(fù)雜，因此在進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)時(shí)，一般均使用“費(fèi)用”這一概念，以貨幣形式計(jì)量醫(yī)療產(chǎn)品及服務(wù)的價(jià)值。

AMD患者每3個(gè)月接受一次眼科檢查，包括按常規(guī)方法進(jìn)行熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青綠血管造影（ICGA）及光相干斷層掃描（OCT）檢查。當(dāng)上述檢查結(jié)果顯示需要用維替泊芬時(shí)，治療組需計(jì)算維替泊芬藥品成本和激光激活費(fèi)用。

另外有研究表明[10，13]，維替泊芬治療AMD引起的不良反應(yīng)主要為輕度不良反應(yīng)且短期內(nèi)可自行恢復(fù)，幾乎沒有會對使用者造成實(shí)質(zhì)性傷害的不良反應(yīng)。因此，其不良反應(yīng)成本可忽略不計(jì)。

綜上所述，在本研究中，維替泊芬治療成本=掛號費(fèi)+熒光素血管造影術(shù)（FFA）費(fèi)用+吲哚青綠血管造影（ICGA）費(fèi)用+光相干斷層掃描（OCT）費(fèi)用+維替泊芬藥品費(fèi)用+激光激活費(fèi)用。其中，掛號費(fèi)從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師，再到特需掛號，費(fèi)用為5～300元，本文采用常見情況，即掛號費(fèi)20元；FFA費(fèi)用為370元每人每次（包含造影劑費(fèi)用）；ICGA費(fèi)用為570元每人每次（包含造影劑費(fèi)用）；OCT費(fèi)用為200元每人每次；維替泊芬藥品費(fèi)用為16000元一支；激光激活費(fèi)用每人每次為1000～2000元不等。在這里，對于涉及到范圍的數(shù)據(jù)，我們采用其平均值進(jìn)行計(jì)算，并在后文中進(jìn)行敏感度分析。

在治療組的治療次數(shù)問題上，由于所選擇的隨訪時(shí)限不一、所選樣本人群間存在個(gè)體差異等原因，不同臨床試驗(yàn)中的治療次數(shù)是不一樣的。由于這種不一致，在現(xiàn)有數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為較權(quán)威的數(shù)據(jù)是《中國維替泊芬光動力療法治療年齡相關(guān)性黃斑變性中心凹下脈絡(luò)膜新生血管的多中心臨床研究》中的24周（6個(gè)月）平均治療1.7次。因此本文主要參考該研究的治療次數(shù)進(jìn)行相關(guān)計(jì)算。但考慮到該研究所納入患者的基期視力水平為34～73個(gè)字母（大致相當(dāng)于Snellen視力表的0.1～0.5，平均為49.6個(gè)字母，約為0.3），而本研究在現(xiàn)有數(shù)據(jù)條件約束下，假設(shè)進(jìn)入馬爾可夫循環(huán)的患者基期視力水平為VA＞20/40，即＞0.5。由于視力狀況越好的可能需要進(jìn)行治療的平均次數(shù)越少，本文若依照上述多中心臨床研究的數(shù)據(jù)采用平均治療1.7次，可能會高估治療次數(shù)，導(dǎo)致成本高估，因此綜合考慮我國其他臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，在本研究中我們采用24周平均治療1.5次。由上述分析可知，接受一次維替泊芬治療，平均成本為18660元；本研究所設(shè)置的模型共涉及到1000名患者，該1000名處于各狀態(tài)的患者6個(gè)月的平均治療次數(shù)為1.5次，由此可知總成本為27990000元（2799萬元）。由于成本的持續(xù)發(fā)生時(shí)間不超過1年，因此不需對成本進(jìn)行貼現(xiàn)。

（三）收益

AMD患者由于視力不良，因此可能會產(chǎn)生跌倒、生命質(zhì)量下降、日常生活需要護(hù)理等后果。在本研究中，我們將患者接受治療后避免的跌倒和由于視力不良而需要日常護(hù)理的成本，以及治療帶來的患者生命質(zhì)量的提高作為接受維替泊芬治療的收益。

由于生命質(zhì)量的提高屬于無形收益，難以貨幣化，本研究只對其進(jìn)行定性描述。因此，收益主要分為兩部分：避免的跌倒成本與避免的日常護(hù)理成本。在計(jì)量跌倒所帶來的成本時(shí)，由于本研究為社會視角，因此計(jì)量跌倒帶來的社會成本。

在計(jì)算AMD患者由于視力不良而需要的日常護(hù)理成本時(shí)，根據(jù)不同的護(hù)理方式——正式護(hù)理與非正式護(hù)理，分別計(jì)量各自的費(fèi)用。正式護(hù)理是指在正規(guī)的護(hù)理機(jī)構(gòu)或提供護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老院等接受的護(hù)理服務(wù)；非正式護(hù)理是由親戚、保姆等進(jìn)行的護(hù)理。

綜上所述，接受治療的社會收益（治療組的效益）=避免跌倒的社會成本+避免由于視力不良而需要的日常護(hù)理成本=對照組所需的跌倒和護(hù)理費(fèi)用-治療組所需跌倒和護(hù)理費(fèi)用。由于收益的持續(xù)時(shí)間超過1年，因此需要對收益進(jìn)行貼現(xiàn)。

1.節(jié)約的護(hù)理費(fèi)用

根據(jù)數(shù)據(jù)分析的需要，我們將5個(gè)視敏度（VA）狀態(tài)合并為3組，狀態(tài)“＞20/40”為正常視力組；狀態(tài)“20/40至20/80、20/80至20/200”為中度視力受損組；狀態(tài)“20/200至20/400、＜20/400”為重度視力受損組。

根據(jù)國外一篇文獻(xiàn)中所述[13]，各狀態(tài)患者每年需要正式及非正式護(hù)理的比率如下：（1）嚴(yán)重視力損傷（logMAR1.0或者更差）：正式55.6%，非正式88.9%；（2）中度視力損傷（logMAR0.4-0.9）：正式51.6%，非正式69.9%；（3）正常（logMAR0.3）：正式34.9%；非正式37.3%。

通過公式lg（1/VA）=logMAR進(jìn)行轉(zhuǎn)換，將logMAR轉(zhuǎn)換為VA，得如下結(jié)果：（1）嚴(yán)重視力損傷：20/200或者更差；（2）中度視力損傷：20/50 至 20/160；（3）正常：20/10。

在醫(yī)學(xué)中，視力大于20/60，則個(gè)體可獨(dú)立完成日常生活活動，而正常視力組患者視力為大于20/40，因此該組患者所需的護(hù)理可能是非視力因素引起的。在本研究中不計(jì)入該組的護(hù)理費(fèi)用。

本文對全國代表性城市（北京、上海、廣州、青島、天津、沈陽、南京、濟(jì)南）的正式護(hù)理、非正式護(hù)理費(fèi)用、各城市人均GDP及全國人均GDP進(jìn)行查詢，并通過Excel制作散點(diǎn)圖，添加趨勢線及公式，轉(zhuǎn)換為全國水平下正式護(hù)理的費(fèi)用約為每人每月444.27元；非正式護(hù)理的費(fèi)用約每人每月464.31元。據(jù)此，可得每周期節(jié)約的護(hù)理費(fèi)用（正式護(hù)理費(fèi)用與非正式護(hù)理費(fèi)用之和），詳見表3。

2.節(jié)約的跌倒相關(guān)費(fèi)用

從現(xiàn)有文獻(xiàn)中可知[14]，正常視力者的跌倒概率為8.3%，AMD患者的跌倒概率為16%。因此在計(jì)算時(shí)將初始劃分的5個(gè)視敏度（VA）狀態(tài)合并為2個(gè)，A組為正常視力者；BCDE組為AMD患者（視力受損患者）。由上文所述可知，在醫(yī)學(xué)中，視力大于0.3，則個(gè)體可獨(dú)立完成日常生活活動，而A組患者視力均大于0.5，因此該組患者的跌倒可能是非視力因素引起的。在本研究不計(jì)入該組的跌倒費(fèi)用。

根據(jù)文獻(xiàn)資料[15]，跌倒的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用。直接醫(yī)療費(fèi)用主要指在治療過程中直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，包括門急診費(fèi)、藥費(fèi)、住院床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、家庭病床治療與護(hù)理費(fèi)等，為650.77元/次，將此2007年數(shù)據(jù)根據(jù)CPI 調(diào)整為2008年數(shù)據(jù)，為689.17元/次。根據(jù)相關(guān)資料顯示[16]，道路傷害的社會成本中醫(yī)療費(fèi)用只占6%～30%，因此跌倒的社會成本約為2297.22元/次至11486.09元/次，均值為6891.65元/次。

由此可知各周期總跌倒人數(shù)和總跌倒成本，如表3所示。結(jié)合上文所述，可得使用維替泊芬治療時(shí)各周期各狀態(tài)患者的總收益（表3）。

表3 每周期節(jié)約的護(hù)理費(fèi)用和跌倒費(fèi)用

（四）效益和成本之比

根據(jù)上文所述，獲得這種收益所付出的成本為27 990 000元（2799萬元），且根據(jù)公式，（效益/成本）=（效益B/成本C），由此可得使用維替泊芬治療AMD的成本-效益分析結(jié)果（見表4）。從表4可知，第5年為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如果治療的受益時(shí)間持續(xù)5年以上，可以確定維替泊芬治療AMD是經(jīng)濟(jì)的。由于第5周期為臨界階段，此前此后的B/C發(fā)生了實(shí)質(zhì)性變化，因此本文僅做到第7個(gè)周期即足以體現(xiàn)這一規(guī)律，未隨時(shí)間向后推移繼續(xù)循環(huán)。

表4 不同收益持續(xù)時(shí)間下的成本-效益分析表

（五）敏感性分析

由于光動力治療中激光激活費(fèi)用、正式護(hù)理、非正式護(hù)理和跌倒的人均費(fèi)用均處于一定的區(qū)間內(nèi)，因此我們分別對其進(jìn)行敏感性分析。另外，激光激活費(fèi)用處于1000～2000元之間，跌倒帶來的社會收益在2297.22～11486.09元之間；而在上文的評價(jià)中，我們采用的均為其平均值，因此現(xiàn)針對這些數(shù)據(jù)作敏感性分析。另外，在正式護(hù)理、非正式護(hù)理方面，采用所收集的代表性城市中費(fèi)用的最高值（北京市數(shù)據(jù)）進(jìn)行敏感性分析；由于這些代表性城市中費(fèi)用的最低值也是高于全國平均水平的，因此不需再運(yùn)用這些城市的費(fèi)用最低值進(jìn)行敏感性分析。具體的敏感性分析結(jié)果見表5。

表5 敏感性分析表

（六）結(jié)論

使用維替泊芬治療老年性黃斑變性患者，對其使用成本-效益方法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性分析，結(jié)果證明當(dāng)治療受益時(shí)間超過5年后，即視敏度（VA）穩(wěn)定或改善持續(xù)至第5年之后，維替泊芬治療AMD的方案是經(jīng)濟(jì)的。在敏感性分析中，在可能的變動范圍內(nèi)改變藥價(jià)、激光激活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用、跌倒帶來的社會成本，對結(jié)果的影響都不大。只有正式護(hù)理和非正式護(hù)理兩項(xiàng)的變化對B/C臨界年限的影響較大。

三、討論

（一）馬爾可夫模型中轉(zhuǎn)換概率問題

在理想的情況下，馬爾可夫模型中所用到的AMD各疾病狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換概率應(yīng)是每周期均發(fā)生變化的，但由于目前國內(nèi)相關(guān)研究很少，無法將其量化。

AMD患者如果不及早發(fā)現(xiàn)并接受治療，將會導(dǎo)致視力迅速下降。對于治療組患者在不同視敏度（VA）狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換概率而言，國內(nèi)和國外的研究均表明患者在接受治療后的第一年和第二年，其視敏度變化較穩(wěn)定，因此本研究中的治療組采用不變的轉(zhuǎn)換概率。但對于對照組而言，由于使用的是不變的轉(zhuǎn)換概率，即忽略了無治療措施的情況下疾病隨時(shí)間的惡化，可能會使最終成本-效益結(jié)果不理想。

目前我國關(guān)于老年性黃斑變性（AMD）的相關(guān)研究數(shù)量非常有限，無法找到各視力水平下AMD患者所占比例的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，因此本文假定了進(jìn)入循環(huán)的1000人初始視力水平均為VA＞20/40，這可能會潛在提高實(shí)際中視力水平較低患者的視力水平。

（二）跌倒的直接醫(yī)療費(fèi)用

目前關(guān)于跌倒的醫(yī)療費(fèi)用的文獻(xiàn)很少，且一般為某一地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用。由于缺乏代表性城市的相關(guān)數(shù)據(jù)，無法像護(hù)理費(fèi)用那樣根據(jù)人均GDP將其調(diào)整為全國水平。因此本研究中使用的是關(guān)于北京市老年人跌倒費(fèi)用的數(shù)據(jù)。這可能會使該費(fèi)用值偏高。

（三）關(guān)于跌倒費(fèi)用與護(hù)理費(fèi)用

本文中將護(hù)理費(fèi)用分為正式護(hù)理費(fèi)用和非正式護(hù)理費(fèi)用，二者的概念來源于參考文獻(xiàn)[13]。正式護(hù)理與非正式護(hù)理是由于患者的視力不良，日常生活出現(xiàn)不便，需要有人協(xié)助和護(hù)理。

跌倒費(fèi)用中包含患者跌倒后的護(hù)理費(fèi)用。跌倒病人的護(hù)理是由于其跌倒帶來的一系列后果而產(chǎn)生的需求。

正式護(hù)理、非正式護(hù)理與跌倒后病人的護(hù)理，其原因和所指不同；同時(shí)，由于AMD患者不一定跌倒，即使跌倒也不一定嚴(yán)重到需要護(hù)理的程度，因此這一系列概率乘下來后，跌倒帶來的護(hù)理費(fèi)用在跌倒的總費(fèi)用中所占比例很小，而且難以量化；且參考文獻(xiàn)[14]僅探討了兩種護(hù)理的發(fā)生率，未涉及正式護(hù)理、非正式護(hù)理的成本，所以無法從該文獻(xiàn)中獲知此兩項(xiàng)護(hù)理成本是否已經(jīng)包含患者跌倒后的成本?；谏鲜鲈?，本文在分析中將其忽略，認(rèn)為跌倒帶來的費(fèi)用與AMD患者的護(hù)理費(fèi)用不相重疊。

（四）治療組與對照組之間的可比性問題

在維替泊芬治療AMD的相關(guān)臨床試驗(yàn)中，由于中國以及日本的臨床試驗(yàn)均未設(shè)置對照組，本研究不得不使用美國TAP試驗(yàn)中對照組的轉(zhuǎn)換概率。中國治療組的患者中，男性和女性所占比例分別為68.8%和32.2%；平均年齡為68.5（±8.8）歲；受試者基線視力均值為49.6（±11.9）個(gè)字母。TAP對照組中男女患者比率為37.2%和62.8%；平均年齡為76.0歲；受試者基線視力均值為52.6個(gè)字母。對照組和治療組的基線視敏度（VA）相似，因此可以認(rèn)定分別采用這兩個(gè)臨床研究作為概率數(shù)據(jù)來源是具有一定合理性的。

（五）AMD患者的死亡問題

關(guān)于AMD與死亡率之間的關(guān)系，目前的研究結(jié)論存在爭議。例如持續(xù)11年的“藍(lán)山研究”（The Blue Mountain Study）結(jié)果顯示：AMD患者的累積死亡率（55.8%）顯著高于非AMD患者（25.9%）。但目前國內(nèi)外均沒有各級視力狀態(tài)下AMD患者的死亡率。

本文認(rèn)為，死亡概率包括由疾病因素引起的死亡和自然狀況下的死亡。由于AMD為眼科疾病，屬于非致死性疾病，雖然AMD會造成跌倒，但是由跌倒引起的死亡可能性缺乏研究數(shù)據(jù)。如果只考慮非疾病因素引起的死亡概率，由于每個(gè)狀態(tài)轉(zhuǎn)移至死亡的概率沒有區(qū)別，因此計(jì)算死亡概率的結(jié)果對本研究影響不大。

由于本文涉及的群體為68～78歲老年人，而該患者群的死亡率本身即較高，有可能在進(jìn)入循環(huán)后未達(dá)到成本/收益比的轉(zhuǎn)折點(diǎn)（5年）即出現(xiàn)死亡情況。在這種情況下，涉及到死亡的成本和收益的界定，而該問題涉及到倫理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸多爭論性論題。同時(shí)，考慮到目前無法獲得馬爾可夫模型中各個(gè)視力狀態(tài)下由AMD疾病因素引起的死亡概率數(shù)據(jù)，且國外相似研究對AMD疾病構(gòu)建的馬爾可夫模型也沒把死亡概率納入循環(huán)中，因此本研究不考慮死亡概率，而是假定每次循環(huán)中所有人數(shù)都參與循環(huán)。

（六）接受維替泊芬治療后AMD患者的生命質(zhì)量變化

根據(jù)數(shù)篇已公開發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合，得不同視敏度（VA）下患者的效用值（見表6），依照QALY=U*t（U為效用值；t為該患者處于此狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間），可得出每周期患者的人均QALYs值，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表7。

表6 不同視敏度（VA）下患者的效用值

表7 五年內(nèi)（五個(gè)周期）對照組與治療組人均QALYs情況

由表7可以看出，使用維替泊芬的治療組患者在各周期的人均QALYs均大于對照組患者。而由于在本研究中無法將QALYs進(jìn)行量化并計(jì)入收益項(xiàng)，因此這也可能導(dǎo)致本研究所得的（效益/成本）比偏低。

綜上所述，由于AMD的相關(guān)研究有限，本文在一些假定條件下對維替泊芬治療AMD的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了分析，但這些假定可能在一定程度上高估或低估了其效益/成本比。一方面，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和勞動力成本的提高，護(hù)理成本將呈現(xiàn)較快上漲態(tài)勢；另一方面，鑒于跌倒及視力受損所造成的無形成本是隨著人們生活水平的提高而較快提高的，而本研究沒有計(jì)入這部分成本，因此也就較大程度地低估了維替泊芬治療的收益。總體而言，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平的不斷改善，以及人們對自身健康重視程度的日益提高，維替泊芬治療的經(jīng)濟(jì)性將不斷提高。

[1]湯洋，唐羅生.老年黃斑變性的流行病學(xué)和檢查方法研究進(jìn)展 .國際眼科雜志，2007，2(7)：168

[2]National Eye Institute [O/L].http：//www.nei.nih.gov/index.asp

[3]吳樂正，吳德正.老年黃斑變性發(fā)病機(jī)理的研究.眼科學(xué)報(bào)，1996，12(2)：58-63

[4]宣夢錚，王競，趙瑾，姜節(jié)凱，吳玲玲.老年性黃變的流行病學(xué)調(diào)查.浙江醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，23(2)：78

[5]何明光，許京京，吳開力，李紹珍.廣東省斗門縣老年性黃斑變性流行病學(xué)調(diào)查.中華眼底病雜志，1998，14(2)：122

[6]國家發(fā)改委，建設(shè)部.建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法與參數(shù).北京：中國計(jì)劃出版社，2006.8

[7]孫利華，宗欣.對我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中貼現(xiàn)率選擇的思考 .中國新藥雜志，2010，19(9)：737-739

[8]Andrew Briggs， Mark Sculpher.An Introduction to Markov Modelling for Economic Evaluation.Pharmacoeconomics， 1998 Apr； 13(4)：403-404

[9]Peter K.Kaiser Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy （TAP） Study Group.Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration：5-year results of two randomized clinical trials with an open-label extension TAP Report No.8.Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol ，2006，244：1132-1142

[10]陳有信，葛堅(jiān)，嚴(yán)密金等.中國維替泊芬光動力療法治療年齡相關(guān)性黃斑變性中心凹下脈絡(luò)膜新生血管的多中心臨床研究.中華眼科雜志，2007，43(3)：198-205

[11]Luis Javier Hernández-Pastor，et al.Cost-effectiveness of ranibizumab compared with pegaptanib in neovascular age-related macular degeneration.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.Published on line：11 August 2009

[12]Luis Javier Hernandez-Pastor，et al.Cost-Effectiveness of Ranibizumab Compared with Photodynamic Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration.Clinical Therapeutics， 2008，12(30)：2436-2451

[13]陳有信，葛堅(jiān)，嚴(yán)密金等.光動力療法治療滲出型老年性黃斑變性四年臨床觀察總結(jié).中華眼科雜志，2007，43(3)：198-205

[14]Usha Chakravarthy Kathleen M Ke， Anne-Marie Montgomery， Michael Stevenson， Ciaran E O'Neill and Usha Chakravarthy.Persons with visual impairment Formal and informal care utilisation amongst elderly persons with visual impairment.Br.J.Ophthalmol.published 2007.9

[15]段春波，覃朝暉，于普林等.老年人跌倒損傷的治療和疾病負(fù)擔(dān)研究.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，27(4)：304

[16]李林濤，王聲勇.老年跌倒的疾病負(fù)擔(dān)與危險(xiǎn)因素.中華流行病學(xué)雜志，2001，22(4)：262-263