社論：追求效率：衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的死胡同？

《健康價(jià)值》2009年Vol.12(Suppl.2)?？堑奈恼略敿?xì)記載了各國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（health technology assessment,HTA）的發(fā)展，開(kāi)篇及結(jié)尾的社論從中汲取了重要內(nèi)容，這些內(nèi)容對(duì)于那些HTA體系欠發(fā)達(dá)國(guó)家的HTA及相關(guān)政策制定方面大有裨益。在本專刊中，兩個(gè)主題交叉貫穿始終：完整的HTA應(yīng)當(dāng)包括效率的考量（成本-效果）；盡管在方法學(xué)上取得一定進(jìn)步，但我們并未成功地說(shuō)服HTA界之外的利益相關(guān)者承認(rèn)我們的工作價(jià)值并徹底接受我們的做法。也許，這兩個(gè)主題緊密相關(guān)——我們的讀者并不愿意接受我們的方法，因?yàn)樗麄冊(cè)谝恍┗緦用嫔喜⒉徽J(rèn)同我們對(duì)于效率的關(guān)注。

當(dāng)前對(duì)于效率的關(guān)注源于兩個(gè)據(jù)說(shuō)是構(gòu)成衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估基礎(chǔ)的理念：衛(wèi)生保健系統(tǒng) “健康最大化” 的目標(biāo)以及利用有限的資源實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。顯然，如果這就是問(wèn)題所在，那么解決方案中必須包括對(duì)效率的估價(jià)——每貨幣單位可以購(gòu)買多少健康，這需要有一個(gè)通用的健康單位以便于獲得一種共同的測(cè)量方法，從而能夠在不同的干預(yù)措施之間進(jìn)行比較。這兩個(gè)理念如果作為教學(xué)使用似乎可行：制定預(yù)算并從效率最高的干預(yù)措施開(kāi)始，按照效率遞減的順序繼續(xù)加入其它的干預(yù)措施直到預(yù)算用盡。但問(wèn)題在于，這一理念從時(shí)間到概念、到基本原理，都完全地失敗了。

實(shí)踐中的失敗很常見(jiàn)。所有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)都不是隨意指定而來(lái)的。我們不能照搬教學(xué)中的做法。相反，現(xiàn)實(shí)中有許多在報(bào)銷范圍內(nèi)的干預(yù)措施，其中大部分從未經(jīng)過(guò)評(píng)估。對(duì)于這些干預(yù)措施的效率我們無(wú)從而知，所以也不了解報(bào)銷范圍中干預(yù)措施的效率最低值。當(dāng)為納入預(yù)算內(nèi)保險(xiǎn)覆蓋范圍而對(duì)一項(xiàng)新干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，我們可以確定它的效率，但并不清楚決策制定者利用這些信息做些什么。因此，我們引入了效率的閾值，并建議新干預(yù)措施的效率應(yīng)與該閾值進(jìn)行比較，如果結(jié)果較差，則不能納入覆蓋范圍；反之則繼續(xù)考察和決定予以報(bào)銷。當(dāng)然，這并不是考慮了預(yù)算限制，相反是要促進(jìn)對(duì)非“無(wú)效”干預(yù)措施的識(shí)別和排除。

即使我們以效率的權(quán)衡為基礎(chǔ)盡力去識(shí)別效率稍差的干預(yù)措施，仍然沒(méi)有太大幫助，這是由于與那些建議撤銷的干預(yù)措施相比，新干預(yù)措施可能會(huì)占用更大的預(yù)算份額。即使我們盡力去建立一個(gè)為參保居民所認(rèn)同的最低效率值（假設(shè)這一問(wèn)題具有質(zhì)疑與回答的意義），情況也依然如此。將效率間的比較作為在特定預(yù)算內(nèi)新干預(yù)措施進(jìn)入保險(xiǎn)范圍的決策制定方法，這種觀點(diǎn)是行不通的，因?yàn)樗](méi)有滿足所需要的權(quán)衡。

如果我們可以重新設(shè)計(jì)這一系統(tǒng)，可能會(huì)分階段進(jìn)行，由此我們最終能夠在預(yù)算限制內(nèi)只將那些最有效的干預(yù)措施納入報(bào)銷范圍嗎？這樣的系統(tǒng)就能夠滿足參保人的愿望嗎？這取決于參保人是否都希望其衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生最大的總健康產(chǎn)出，而不管得到的全部結(jié)果是多少。很顯然情況并非如此，因?yàn)檫@關(guān)系到人們所治療的疾病。治愈不嚴(yán)重的小病所獲得的健康與治愈嚴(yán)重或危及生命的疾病所獲得的健康，二者的價(jià)值是不同的。沒(méi)有人會(huì)接受治療頭痛的干預(yù)措施優(yōu)先于治療癌癥的干預(yù)措施這一做法，無(wú)論前者有多么高的效率，或能得到多么大的總健康結(jié)果。我們使總健康產(chǎn)出最大化的基本理念是站不住腳的。

相反在有限的預(yù)算條件之下，我們的衛(wèi)生保健系統(tǒng)需要做的是將價(jià)值最大化，因?yàn)槿藗冊(cè)谒麄兊母黜?xiàng)評(píng)估中會(huì)考慮其它方面，因此沒(méi)有一種健康尺度（如質(zhì)量調(diào)整生命年）可以作為價(jià)值的最佳測(cè)量手段。對(duì)價(jià)值的測(cè)量固然難度很大，但如果選擇比較容易的其它內(nèi)容進(jìn)行測(cè)量，將無(wú)法獲得讓利益相關(guān)者信服的HTAs。

那么，效率究竟有作用嗎？有，但其作用十分有限。當(dāng)購(gòu)買某一特定效益時(shí)，效率十分重要。如果希望將頭痛治療方案納入報(bào)銷范圍，則必須在既定的預(yù)算下購(gòu)買最能減輕痛苦的方案，這就需要在這些費(fèi)用上對(duì)效率進(jìn)行評(píng)估。比較有效的減輕疼痛方案應(yīng)當(dāng)入選報(bào)銷范圍,但該范圍是否應(yīng)當(dāng)包括頭痛治療方案，或報(bào)銷到何種程度，完全是另一回事，并不完全取決于效率。

由此筆者認(rèn)為，只要將全面的效率（overall efficiency）視為HTA的終極產(chǎn)出， HTA就無(wú)法吸引利益相關(guān)者的關(guān)注。提供對(duì)證據(jù)的可信回顧和摘要，以及對(duì)建議的干預(yù)措施可能產(chǎn)生的健康影響與預(yù)算影響進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于決策制定者來(lái)說(shuō)是十分有用的。在存在多種有效的干預(yù)措施的治療領(lǐng)域中，對(duì)這些干預(yù)措施在其領(lǐng)域中能提供的特定效益的效率進(jìn)行評(píng)估同樣有用。如果希望我們的各種HTA不脫離實(shí)際，我們必須致力于更加復(fù)雜的工作，權(quán)衡公眾對(duì)不同健康效益所賦予的價(jià)值。我們必須退出追求全面的效率這個(gè)死胡同。