衛(wèi)生技術(shù)評估的經(jīng)驗教訓：并非僅與證據(jù)有關(guān)

一、引言

在世界范圍內(nèi)來源于衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment,HTA）機構(gòu)的經(jīng)驗教訓層出不窮，這其中只有少數(shù)是與證據(jù)有關(guān)的。另外一些經(jīng)驗教訓涉及管理、溝通、委托、政治及對證據(jù)評估的地方 “實踐模式”的堅持。這并不奇怪。世界范圍內(nèi)的HTA機構(gòu)擁有不同的贊助者和組織結(jié)構(gòu)，且存在于不同的文化傳統(tǒng)、政治體系和財政環(huán)境中。

二、歐洲與美國HTA的對比

在應(yīng)用HTA為決定衛(wèi)生政策提供信息支持方面，歐洲一般比美國的接納程度要高，雖然這一點是肯定的，但HTA在歐洲也一直存在爭議，其在各洲的接納程序也不盡相同?？傮w而言，在更集權(quán)化、衛(wèi)生保健系統(tǒng)由政府資助并管理的歐洲，構(gòu)建公共HTA機構(gòu)的想法更為適用。

歐洲人已經(jīng)表現(xiàn)出了對HTA的高度敏感性，歐盟委員會高水平衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保健組（European Union Commission’s High Level Group on Health Services and Medical Care）在2004年11月指出，“HTA已經(jīng)成為具有政治意義的優(yōu)先事項，我們急需建立一個可持續(xù)的HTA歐洲網(wǎng)絡(luò)體系”[1]。正是基于以上原因，作為可持續(xù)的歐洲HTA網(wǎng)絡(luò)的設(shè)想EUnetHTA產(chǎn)生了，它負責通報政策決定，加強各國的公共HTA機構(gòu)、研究機構(gòu)以及各國衛(wèi)生部之間的聯(lián)系，實現(xiàn)成員國之間的信息交流和政策決定支持[1]。它擁有60多個成員[包括各國家和地區(qū)的HTA機構(gòu)、研究機構(gòu)、國際組織如Cochrane協(xié)作組織（Cochrane collaboration）]，它反映的是政府視角下的HTA作用（但值得一提的是，在大多數(shù)國家中，EUnetHTA及其成員均不是真正的政府雇員）。

在歐洲，不同機構(gòu)進行HTA的實際操作也不相同[2-4]。例如與其它機構(gòu)相比，一些機構(gòu)的評估過程具有更高的透明度。其它不同還體現(xiàn)在HTA如何設(shè)定優(yōu)先權(quán)，允許利益相關(guān)者提供輸入數(shù)據(jù)的程度，評估結(jié)果如何被告之，HTA機構(gòu)如何與國家補償機構(gòu)互相影響，以及評估機構(gòu)究竟如何利用決策分析模型及成本-效果分析，等等。舉例而言，荷蘭、瑞典等北歐國家和英國的政策制定者比歐洲中部和南部的國家更樂于使用每QALY的成本閾值。即使在眾多使用成本-效果分析的國家里，當?shù)貙＜覍τ谝恍┨囟ǖ姆椒▽W也有不同的偏好（例如，荷蘭的成本-效果分析中計入了摩擦成本）[5]。

美國的傳統(tǒng)及美國的衛(wèi)生保健環(huán)境使得其HTA的發(fā)展呈現(xiàn)出一個完全不同的趨勢[6]。盡管目前出現(xiàn)了經(jīng)濟危機，但跨國研究的結(jié)果依然顯示，與西歐國家的公民相比，美國人總體傾向于政府更少的管理[7]。與歐洲相比，美國的衛(wèi)生保健系統(tǒng)更具有私有化導向，更加分權(quán)，公民負擔的成本明顯較高[8]。

集權(quán)的“大政府”式HTA這一理念曾在美國歷史上遭到極大反對。20世紀80年代，一個國家衛(wèi)生保健技術(shù)中心成立不久即被里根政府廢止了[9,10]。曾經(jīng)進行過大量廣受好評HTA的技術(shù)評估國會辦公室(Congressional Office of Technology Assessment)，亦被1994年當選的共和黨國會叫停。20世紀90年代衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機構(gòu)面臨絕境，部分原因是人們認為其臨床實踐指南過于規(guī)范化[11,12]。

在慘淡的環(huán)境下發(fā)展起來甚至一度興旺的美國HTA機構(gòu)，具有私人機構(gòu)影響力明顯，且其權(quán)力受到謹慎限制的特點。大型私人健康計劃如藍十字/藍盾（Blue Cross/Blue Shield），凱撒（Kaiser Permanente）和安泰（Aetna）均已致力于發(fā)展自己的衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)知識和實踐。為占據(jù)市場而進行HTA的私人機構(gòu)也已經(jīng)成立，如ECRI研究所和Hayes有限責任公司（Hayes,Inc.）。一些依靠外部專家的小型私人健康計劃也進行了自己的評估，但這些評估的透明度較低，沒有公開會議或申訴過程，或公布基于決策理論基礎(chǔ)的記錄。

美國現(xiàn)有的公共HTA機構(gòu)僅能發(fā)揮有限的作用，這些機構(gòu)的主要關(guān)注點在于臨床（而非經(jīng)濟性）證據(jù)，并對其機構(gòu)權(quán)限下的人群進行相應(yīng)的評估。與私人HTA機構(gòu)相比，他們的評估過程和決策過程更加公開和明確。如由聯(lián)邦Medicare（老年醫(yī)療保險）計劃進行的證據(jù)評估，每年對10～15個國家級保險決策進行評估，并將這些決策及其理論基礎(chǔ)在Medicare的網(wǎng)站上予以發(fā)布[13]。同樣針對藥品類別進行的藥品有效性評價項目（Drug Effectiveness Review Project）由一個14個州的Medicaid（窮人醫(yī)療救助計劃）機構(gòu)及一些非營利機構(gòu)組成的聯(lián)盟進行證據(jù)評估，在其網(wǎng)站上可見他們完成的證據(jù)報告[14]。

因此，以分權(quán)和私營為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健系統(tǒng)，眾多的健康計劃，對政府應(yīng)扮演的適當角色的不同文化態(tài)度等美國背景，為HTA機構(gòu)帶來了某些獨特的挑戰(zhàn)。有爭議的說法是，美國的利益相關(guān)者，亦可稱之為“利益群體”，比其它國家的利益相關(guān)者具有更大的支配權(quán)，該群體使公共HTA機構(gòu)的評估實施更具有挑戰(zhàn)性。正如其他人所說，美國“審慎妨礙議事進程定位的政治結(jié)構(gòu)”的特點，會阻撓政府的很多項目，即使這些項目能夠體現(xiàn)公眾的愿望與價值[15,16]。在這種社會風氣下，想要推動HTA上一個臺階需要非常巧妙的平衡作用。

三、達到平衡/未來的方向

（一）利益相關(guān)者的需求

盡管有地區(qū)差異的存在，全球HTA利益相關(guān)者的需求總體而言是一致的。支付者需要一個基于證據(jù)的、政治上可接受的操作程序來平衡各方力量，增加財政約束下有效新技術(shù)的可獲得性。制造商需要透明度、時效性、一定程度的可預(yù)測性，即盡最大的可能減少HTA相關(guān)的不確定性，從而領(lǐng)會“方法的規(guī)則”，制定相應(yīng)的計劃。

可以肯定的是，所有的HTA機構(gòu)均表示要實施基于證據(jù)的評估。而得益于互聯(lián)網(wǎng)，所有人均可迅速獲知同一個已發(fā)布的證據(jù)（對于未發(fā)表的證據(jù)而言情況也相同或類似）。同時需要用指南來確保HTA機構(gòu)遵守良好的評估規(guī)范，并可以向其委托人進行解釋。

供全球HTA機構(gòu)參考的指南可以大致分為兩類：證據(jù)相關(guān)內(nèi)容和非證據(jù)相關(guān)內(nèi)容。在證據(jù)方面，HTA機構(gòu)時常糾結(jié)于如何綜合所有可獲得信息，并使人們便于理解，特別是那些來源于非隨機信息源的信息以及醫(yī)療保健的經(jīng)濟價值的相關(guān)信息[17]。如果證據(jù)評估的現(xiàn)階段能夠在20世紀的60～80年代伴隨隨機臨床試驗（RCTs）的出現(xiàn)和對來自非隨機來源證據(jù)進行綜合的正規(guī)方法的開創(chuàng)而發(fā)展，那么該領(lǐng)域大約在10年前就可以進入一個后現(xiàn)代的發(fā)展階段，而現(xiàn)在則會發(fā)展到以更復(fù)雜的方法來綜合臨床證據(jù)并明確地測量價值和成本-效果。展望未來，政策制定者在未來的HTA的發(fā)展前沿應(yīng)當著重于三個領(lǐng)域：關(guān)注于價值和經(jīng)濟效率；體現(xiàn)真實世界的數(shù)據(jù)；開發(fā)一個更好的HTA實施程序。

（二）關(guān)注價值和經(jīng)濟效率

世界范圍內(nèi)存在著一種向HTA成本-效果的正規(guī)操作穩(wěn)步發(fā)展的趨勢，即使在各地發(fā)展并不平衡。在歐洲，一些國家（如英國，荷蘭）己經(jīng)建立了完善的將成本-效果分析引入補償決策制定的程序，而其它國家（如法國）雖然并未正式考慮衛(wèi)生經(jīng)濟信息，但制造商提交的材料中可能已經(jīng)推薦了成本-效果分析[2]。

在美國，成本-效果分析的使用已取得了一定進展，并呈現(xiàn)出緩慢發(fā)展的態(tài)勢。美國的HTA機構(gòu)傾向于將臨床證據(jù)的評估與經(jīng)濟證據(jù)的評估分開。在這個仍然極度反對公開考慮成本-效果的國家中，這被解釋為一種政治上的調(diào)節(jié)。與許多歐洲國家不同，美國的政策制定者不愿公開使用成本-效果分析，這可能反映了本國文化與政策上的影響，至少部分原因是能夠減緩國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)對社會資源配置決策考慮的缺失[18]。盡管如此，美國私立部門和公共部門的衛(wèi)生政策制定者繼續(xù)以較溫和的發(fā)展策略，利用比較價值證據(jù)，力圖在平衡財政現(xiàn)實的同時避免明顯需要配置的保健項目的費用[19]。例如，美國Medicare計劃接手了一系列利用成本-效果信息來制定保險范圍和支付政策[20]的項目，但沒有直接否定這些服務(wù)。

對全球的支付者而言，公開考慮經(jīng)濟效率引起了很大的爭議。不過，缺乏經(jīng)濟性證據(jù)的操作程序同樣會引起麻煩。觀察者會認為在評估中成本的計算是秘密進行的，因此會引起猜疑。將成本評估與臨床研究評估分開進行會使人們關(guān)注的焦點最終在藥品價格的補償決策上，而不是在藥品總的價值上[21]。有關(guān)衛(wèi)生保健策略價值問題的最佳考量應(yīng)該是在評估中將臨床證據(jù)與經(jīng)濟性證據(jù)結(jié)合在一起。

關(guān)于適當?shù)腍TA實踐的爭論會從更公開和明確的成本-效果中獲益。同樣也會從包括診斷檢查、醫(yī)療程序、保健提供方式在內(nèi)而非僅僅關(guān)注藥品和醫(yī)療器械的衛(wèi)生保健策略價值的更廣泛討論中獲益。最終，價值的討論會從不對低效率技術(shù)投資，而向高效率項目投資的需求中獲益[2]。

（三）體現(xiàn)真實世界的數(shù)據(jù)

國際醫(yī)學界早已認識到作為提供功效（efficacy）證據(jù)金標準的隨機臨床試驗，其普適性有限，是典型的基于社區(qū)的醫(yī)療實踐，并且實施的價格昂貴[22]。使收集和應(yīng)用“真實世界”數(shù)據(jù)的評估過程正規(guī)化的努力一直在進行中，有時描述決策制定的數(shù)據(jù)不是在常規(guī)的隨機臨床試驗中收集的。正如最近ISPOR(International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research)真實世界數(shù)據(jù)任務(wù)專責小組(Task Force on Real World Data)強調(diào)的，通過說明藥物和儀器是如何在相應(yīng)條件下運作的，或者如何用于沒有參與臨床試驗的人群，或者如何與沒有包含在研究中的干預(yù)措施相關(guān)[22]，而從隨機對照試驗之外以重要方式得到的數(shù)據(jù)來源，也可以作為證據(jù)基礎(chǔ)。

盡管有了以上的發(fā)展，仍然需要明確應(yīng)當使用何種方法和數(shù)據(jù)對某一特定問題進行回答[23]。一個特殊的挑戰(zhàn)是關(guān)于如何對非隨機來源的數(shù)據(jù)資料進行整合。研究表明，即使使用薈萃分析對隨機試驗數(shù)據(jù)進行整合并，數(shù)據(jù)提取技術(shù)還可能出現(xiàn)錯誤，從而得到否定或相反的研究結(jié)果[24,25]。

（四）有關(guān)良好的程序

最終在許多非證據(jù)相關(guān)的經(jīng)驗教訓中，包括了技術(shù)評估良好“程序”的重要性。盡管已達成多方面的共識[26]，但進行HTA的“最佳操作”的概念仍在繼續(xù)發(fā)展。良好程序意味著進行評估的獨立性，使用的評估證據(jù)標準、評估決策及其理論基礎(chǔ)的透明度，執(zhí)行評估的委員會組成公開，完成評估的明確時效性，利益相關(guān)人員參與的機會，清晰的申訴決策規(guī)則等。

此外，最近一個關(guān)于程序的主要改革與隨機對照試驗（RCTs）的注冊有關(guān)。許多醫(yī)學雜志要求研究者在受試患者入組之前將試驗設(shè)計信息存入可接受的臨床試驗登記表中[27]。該要求保證關(guān)于指定的臨床試驗（clinically directive trials）狀態(tài)和設(shè)計信息可以公開獲得，從而緩解了對偏倚的關(guān)注。盡管有人對這一要求所帶來的負擔頗有微詞，但其反響還是很強烈：例如臨床試驗官方網(wǎng)站（ClinicalTrials.gov）上有40000個試驗，僅2007年4月，每周即有超過200個新注冊的臨床試驗[27]。未來的一個關(guān)鍵問題即登記表可否延伸到非隨機的證據(jù)甚至決策分析模型，將可能有助于HTA的完整支撐。也許這些證據(jù)可以在研究開始之前就進行登記，或者至少數(shù)據(jù)和模型可以在網(wǎng)絡(luò)上以某種形式與試圖對其進行分析者共享。

最后一點是關(guān)于HTA機構(gòu)與產(chǎn)品制造商之間的信任與良好溝通的重要性。藥物公司和HTA機構(gòu)之間關(guān)于證據(jù)評估的內(nèi)容和程序上的摩擦會一直存在。一些經(jīng)常被提及的陳述說明之間存在巨大的分歧。

藥物公司如此看待HTA：（1）循證醫(yī)學是成本控制的代碼；（2）HTA機構(gòu)只關(guān)心隨機臨床試驗（RCTs）；（3）證據(jù)的缺失并不是缺失的證據(jù)；（4）HTA機構(gòu)無視我們的模型；（5）HTA程序缺少透明度。

HTA機構(gòu)人員如此回應(yīng)藥物公司：（1）我們關(guān)注的是價值而非成本；（2）我們確實使用了非隨機證據(jù)；（3）我們不相信你們的非隨機證據(jù)；（4）我們也不相信你們的模型；（5）我們比以前做的透明多了。

當然，HTA機構(gòu)和藥物公司對于證據(jù)的理解體現(xiàn)出他們分別作為評估者（有時也是買方）和銷售者的觀點及他們行事的不同出發(fā)點。正如美國作家同時也是社會語言學教授的Deborah Tannen指出的，交流的內(nèi)容往往能反映潛在的爭議[28]。在藥物公司和HTA機構(gòu)之間，談話的內(nèi)容雖是證據(jù)，但實質(zhì)上反映的卻是說不出口的關(guān)于金錢與價值。HTA機構(gòu)力圖扮演好一個盡職的財務(wù)管理員的角色，而藥物公司尋求的是股東價值的最大化。值得注意的是，圍繞著HTA的交流雙方似乎都顯得缺乏信任。一個合理的質(zhì)疑是，我們能否建立這樣的HTA程序，其中討論的內(nèi)容只與證據(jù)有關(guān)。基于以上列舉的種種原因，答案幾乎是明確的，但并不全面。潛在的爭議將會一直存在，但關(guān)于HTA程序所達成的更多一致將會促進更加坦率與誠懇的對話。

四、結(jié)論

衛(wèi)生系統(tǒng)、政治傳統(tǒng)、國民收入、當?shù)夭僮髂Ｊ降牟町悤^續(xù)轉(zhuǎn)化為不同國家間HTA的差異。對于世界范圍內(nèi)HTA機構(gòu)存在如此多維度的差異，以致一些情況下HTA機構(gòu)會得出不同的結(jié)論，而且非證據(jù)因素往往發(fā)揮重要作用，這一切我們都不感到驚訝。另外，由HTA得到的一些經(jīng)驗教訓是帶有普遍性的：例如對發(fā)展嚴謹科學的證據(jù)評估以及透明、公正、可預(yù)見、高效率操作程序的需求。而HTA在可預(yù)測性和合理性方面還有相當大的改善空間。

當然，HTA需要資源和領(lǐng)導，而領(lǐng)導不應(yīng)僅僅來自政府官員，還應(yīng)該包括來自專業(yè)組織的個人，以及ISPOR的會員。其目標應(yīng)該是提高科學性，減少不確定性。人們需要高質(zhì)量的證據(jù)評估，那些技術(shù)投資的決策制定者需要知道HTA這條道路上的發(fā)展規(guī)則。

資金支持：本文由ISPOR慷慨資助。Peter Neumann 對此無異議。

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