同步放化療治療中晚期宮頸癌的臨床療效觀察

譚 勇，彭晶晶，程 朋(成都軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科，成都 610083)

宮頸癌是發(fā)展中國(guó)家婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)是宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，是世界上患病人數(shù)最多的國(guó)家［1］。宮頸癌的發(fā)病原因目前尚不清楚，初期沒(méi)有任何癥狀，后期可出現(xiàn)異常陰道流血，臨床中當(dāng)患者出現(xiàn)宮頸癌癥狀3個(gè)月后就診時(shí)，已有2/3為癌癥晚期。早期宮頸癌以放療或手術(shù)療效較好，中晚期宮頸癌以放療為主，但其療效不盡如人意。2005年4月—2008年4月期間，我們采用同步放化療治療中晚期宮頸癌，明顯提高了患者近期的臨床療效和生存率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患者均來(lái)自我院，并經(jīng)病理證實(shí)且為初治者，年齡31～70歲。臨床按 FIGO標(biāo)準(zhǔn)分期:Ⅱb期56例、Ⅲa期 41例、Ⅲb期16例、Ⅳ期7例。組織學(xué)檢查:鱗癌114例、腺鱗癌6例;分化程度:低分化36例、中分化72例、高分化12例。宮頸腫瘤直徑均為3～7 cm。所有患者經(jīng)檢查心電圖、肝腎功能均正常，WBC>4.0 × 109·L－1、HGB>100 g·L－1、PLT>100 ×109·L－1及Kamofsky評(píng)分≥70分。120例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組患者在年齡、腫瘤分期、腫瘤病理類型及分化程度、腫瘤大小等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)病理診斷，符合宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床分期為Ⅱb～Ⅳ期，均為初治患者;(3)年齡≤70歲，Kamofsky評(píng)分≥70分;(4)患者無(wú)心、肝、腎功能異常，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，完成全程治療;(5)均經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)宮頸轉(zhuǎn)移性腫瘤;(2)非上皮來(lái)源性腫瘤;(3)體質(zhì)差不能接受放化療者，或伴發(fā)其他惡性腫瘤;(4)已接受放療和(或)化療者;(5)因各種原因未完成全部治療者。

1.3 治療方法

觀察組采用觀察組采用同步放化療治療，對(duì)照組采用單純放療。放療:采用60Co外照射，模擬機(jī)下定位，先全盆腔前后野對(duì)穿照射(有腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，適當(dāng)上延，或設(shè)凸字野)，4次/周，1.8～2.0 GY/次，骨盆中平面劑量 26～30 GY;3周后改為盆腔四野(鍥形野)照射，4次/周，1.8～2.0 GY/次，宮旁劑量25～30 GY。B點(diǎn)總劑量45～50 GY，四野照射同時(shí)行192Ir高劑量率腔內(nèi)后裝治療，A點(diǎn)總劑量36～42 GY，后裝治療當(dāng)日不行盆腔外照射。化療:放療開(kāi)始的同時(shí)給予順鉑和5-氟尿嘧啶?；熐跋冗M(jìn)行水化3 d，液體量不少于3 500 mL;化療前靜脈推注托烷司瓊5 mg和地塞米松10 mg，減少胃腸道和過(guò)敏反應(yīng)。順鉑 20 mg·m－2第 1～5天，5-FU 750 mg·m－2第 1～5天，靜脈滴注，4周 1次，共 3次。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 General data of patients in two groups

1.4 觀察指標(biāo)

每周行血常規(guī)、肝腎功能和超聲等檢查，觀察記錄腫瘤退縮情況和不良反應(yīng);化療后患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0×109L－1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于 1.6×109L－1，給予 G-CSF 治療;血小板低于75×109L－1時(shí)使用重組白介素-Ⅱ治療;血紅蛋白低于 80 g·L－1時(shí)給予 EPO 治療。

1.5 療效評(píng)價(jià)

治療結(jié)束后1個(gè)月對(duì)患者的近期臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并隨訪2年以上。近期療效按實(shí)體瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)［2］，指標(biāo)采用 CT測(cè)量病灶大小(雙徑測(cè)量)。完全緩解(CR):所有目標(biāo)病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)，腫瘤標(biāo)記下降至正常，并維持4周。部分緩解(PR):所有(1個(gè)或多個(gè))基線目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑總和減少≥30%，并維持4周。穩(wěn)定(SD):所有基線目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑總和縮小但未達(dá)PR或增大但未達(dá)PD。進(jìn)展(PD):較已記錄到的最小目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)新病灶;如果僅有一個(gè)目標(biāo)病灶的最長(zhǎng)徑增大≥20%，而已記錄到的最小目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑總和增大未達(dá)20%則不應(yīng)評(píng)價(jià)為PD，以CR+PR為總有有效。不良反應(yīng)分級(jí)［3］:白細(xì)胞計(jì)數(shù):>4.0×109·L－1為 0 度，3.0 ～3.9 ×109·L－1為Ⅰ度，2.0 ～2.9 ×109·L－1為Ⅱ度，1.0 ～1.9×109·L－1為Ⅲ度，<1.0 ×109·L－1為 IV度。惡心、嘔吐:無(wú)為0度，惡性為Ⅰ度，惡心暫時(shí)性嘔吐為Ⅱ度，嘔吐需要治療為Ⅲ度，難控制性的嘔吐為Ⅳ度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者近期治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的78.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2;觀察組患者2年生存率為80.00%，明顯高于對(duì)照組的58.33%(P<0.05)。

表2 兩組患者近期臨床療效評(píng)價(jià)(%)Table 2 Short-term clinical efficacy in two groups(%)

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降低于正常值發(fā)生率為40.00%，惡心嘔吐發(fā)生率為50.00%，明顯高于對(duì)照組的25.00%和20.00%(P<0.05)，見(jiàn)表 3。

2.3 兩組患者放療并發(fā)癥比較

觀察組放療并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對(duì)照組為18.33%，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 不良反應(yīng)具體分級(jí)(例)Tab 3 Grading of toxicity(cases)

表4 兩組患者放療并發(fā)癥比較［例，(%)］Table 4 Comparison of radiotherapy-induced complications in two groups［cases，(%)］

3 討論

3.1 宮頸癌的發(fā)病因素和臨床表現(xiàn)

宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤，我國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)的病例約為13.15萬(wàn)，總的趨勢(shì)是農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。但子宮癌又是可以預(yù)防和治療，甚至可以治愈的，關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道脆性組氨酸三聯(lián)體基因(FHIT)蛋白和增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)對(duì)于宮頸癌前期病變和宮頸癌的篩查、早期診斷具有一定的臨床參考價(jià)值［5］。關(guān)于宮頸癌的發(fā)病原因尚不十分清楚，但國(guó)內(nèi)外大量資料證實(shí)，宮頸癌的發(fā)生與以下因素有關(guān):(1)與性生活、婚姻的關(guān)系。18歲之前有性生活者，其宮頸癌的發(fā)病率較18歲以后開(kāi)始性生活的要高4倍;如果性生活開(kāi)始早且患有梅毒、淋病等，宮頸癌發(fā)病率較正常婦女高6倍。(2)與配偶的關(guān)系。丈夫包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖者，其妻發(fā)生宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度較大。(3)病毒或真菌感染。單純皰疹病毒Ⅱ型、人乳頭病毒、人巨細(xì)胞病毒以及真菌感染可能與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。(4)宮頸糜爛、裂傷與外翻，容易遭受各種物理、化學(xué)和生物等因素刺激，導(dǎo)致癌變的發(fā)生?；颊咴缙诙酂o(wú)癥狀，與慢性宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別，有時(shí)甚至見(jiàn)宮頸光滑。隨著病情的發(fā)展，可以表現(xiàn)為:(1)陰道流血。年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，發(fā)生在性生活、婦科檢查及便后出血;出血量可多可少，一般根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。(2)陰道排液。陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米湯樣，有腥臭味;如果組織壞死，繼發(fā)感染等，有大量膿性或米湯樣惡臭白帶排出。(3)根據(jù)病灶侵犯范圍，晚期可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如病灶波及盆腔結(jié)締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)時(shí)，常訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水。

3.2 同步放化療治療中晚期宮頸癌的優(yōu)勢(shì)

我們采用同步放化療治療中晚期宮頸癌，取得了滿意療效，如近期治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的78.33%，并且2年生存率達(dá)到80.00%，而單純放療者2年生存率僅為58.33%。觀察組不良反應(yīng)雖然高于對(duì)照組，但是程度均較輕，并且為可逆。放射治療是宮頸癌的一種重要治療方式，其機(jī)制為電離輻射廣泛作用于腫瘤細(xì)胞，與細(xì)胞內(nèi)分子起反應(yīng)，產(chǎn)生自由基損傷DNA，從而破壞腫瘤細(xì)胞。放射損傷有3種:致死性損傷、亞致死性損傷及潛在致死性損傷。由于亞致死性損傷及潛在致死性損傷在一定條件下可修復(fù)，同時(shí)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，內(nèi)部供血不足而乏氧，而乏氧細(xì)胞對(duì)放射線不敏感，修復(fù)能力強(qiáng)，從而降低了治療效果。并且放射治療不能控制照射野外的亞臨床浸潤(rùn)灶、宮旁浸潤(rùn)對(duì)局部放療不敏感和照射野與放射劑量存在局限性等缺點(diǎn)，使治療失敗?；熓且环N全身性治療，可彌補(bǔ)了放射治療的不足。放化療同步進(jìn)行，具有協(xié)同和增敏作用:(1)可以消除亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，減弱腫瘤細(xì)胞的侵襲性，減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)。(2)化療使腫瘤細(xì)胞同步化于放療敏感的周期，并能抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和放射損傷的修復(fù)，因?yàn)?-氟尿嘧啶對(duì)S期細(xì)胞有作用而對(duì) G1/S邊界細(xì)胞有延緩作用，抑制放射損傷的 DNA修復(fù)，而放射抗拒常在 S和 G1期［6］;方案中使用有順鉑，而順鉑是最有效和最經(jīng)濟(jì)的放療增敏藥物，順鉑可致亞致死性 DNA損傷，與放射引起可逆性DNA損傷有協(xié)同作用，兩者均作用細(xì)胞有絲分裂的 G1期［7］。(3)同步放化療可以減少腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物交叉耐藥。(4)可以克服晚期宮頸癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射治療受到放療劑量限制的弊端［8］。

總之，我們采用同步放化療治療宮頸癌，彌補(bǔ)了單純放療的不足，臨床有效率和2年生存率高，不良反應(yīng)輕且為可逆，值得臨床推廣應(yīng)用。

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