移位性肱骨近端四部分骨折人工肱骨頭置換及術后早期個體化康復治療

柳 昱，鐘偉斌，李菊根

臨床研究

移位性肱骨近端四部分骨折人工肱骨頭置換及術后早期個體化康復治療

柳 昱，鐘偉斌，李菊根

目的探討人工肱骨頭置換結合術后個體化康復手段治療移位性肱骨近端四部分骨折的臨床療效，為基層醫(yī)院開展肱骨近端復雜骨折治療提供臨床經(jīng)驗。方法對9例移位性肱骨近端四部分骨折患者施行人工肱骨頭置換，并于術后給予個體化康復治療，采用Constant評分進行臨床效果評估。結果術后隨訪5～24個月，平均15.4個月。手術前和末次隨訪時的Constant評分分別為（14.5±6.5）分和（80.5±5.6）分。結論人工肱骨頭置換是治療移位性肱骨近端四部分骨折的有效方法，正確選擇適應證、術中精細操作、術后進行個體化康復鍛煉是減少并發(fā)癥和取得滿意療效的關鍵。

肩骨折；關節(jié)成形術，置換；人工關節(jié)；康復治療

移位性肱骨近端四部分骨折是臨床上治療較為棘手的復雜性肱骨近端骨折[1-2]，由于肱骨干內外側皮質與肱骨頭失去連續(xù)性，肱骨頭血運遭到嚴重破壞，因此極易發(fā)生肱骨頭缺血壞死。采用切開復位內固定治療此類骨折，手術難度大，風險高[3-4]，特別是在基層醫(yī)院，極有可能因廣泛剝離軟組織和反復進行骨折復位而加重對肱骨頭血供的破壞，進而增加肱骨頭缺血壞死及骨不連的危險，治療效果不佳。隨著人工關節(jié)技術的不斷成熟和發(fā)展，越來越多的醫(yī)師將人工肱骨頭置換應用于復雜性肱骨近端骨折的治療[5-7]，其手術成功的關鍵在于適應證的正確選擇、手術的精細操作以及術后積極有效的功能康復訓練[8-11]。2007年1月—2009年5月，我院采用人工肱骨頭置換結合術后個體化康復手段治療近年來收治的9例移位性肱骨近端四部分骨折，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，其中男2例，女7例，年齡56～72歲，平均63.5歲。致傷原因：跌傷7例，車禍傷2例。9例骨折均為新鮮閉合性損傷，骨折類型為Neer分型肱骨近端四部分骨折，術前無肩部血管神經(jīng)損傷。

1.2 手術方法及術后處理

采用臂叢加頸叢麻醉，患者取“沙灘椅”體位，患肩墊高。選擇三角肌胸大肌間隙入路。暴露頭靜脈并將其牽向內側，內外旋上臂明確肱二頭肌長頭腱及大小結節(jié)的位置。用骨鑿將連有肩袖的大小結節(jié)鑿下并穿線后備用，若發(fā)生結節(jié)骨折，則應注意其所附著肌肉的相連情況，Ⅰ期修復損傷肩袖。可部分切開三角肌止點，以便取出粉碎或移位的肱骨頭，檢查肩胛盂，徹底清除脫落的骨折碎塊。測量肱骨頭直徑，確定人工肱骨頭假體的大小。依據(jù)肱骨髁上軸線判斷肱骨頭假體后傾的角度，一般后傾30°～40°。根據(jù)是否合并脫位來調整后傾的角度：合并后脫位則適當減少后傾；合并前脫位則適當增加后傾[12]。肱骨近端擴髓，選取相宜的人工肱骨頭假體試模插入髓腔，安置試驗頭，復位肩關節(jié)，確定假體柄長度、假體頭高度、軟組織張力以及肩關節(jié)活動度和穩(wěn)定性是否理想。取出試模，填入骨水泥，安置人工肱骨頭假體，將連有肩袖的肱骨大小結節(jié)與假體翼孔及肱骨近端用雙重不吸收縫線固定。沖洗傷口，置負壓吸引，逐層關閉傷口。術后用肩肘帶胸前固定患肢，維持肘關節(jié)屈曲60°～90°，24 h引流量少于50 mL后拔除吸引管。

1.3 術后功能鍛煉

早期功能康復在住院期間完成，術后3 d內主要加強手、前臂和肘關節(jié)的主動活動；手術3 d后待肩部腫脹減輕則開始被動內收外展及前后屈伸活動肩關節(jié)，并逐步增加頻次和強度；術后4～6周開始主動伸屈和內收外展肩關節(jié)。

出院后功能鍛煉：針對患者的不同特點為每個患者制定出院后的個性化康復方案，并在定期門診隨訪中予以指導。一般來說，術后3個月可進行提物、系腰帶等大幅度有阻力的動作，但禁止劇烈活動，不宜上提或拖拉重物、用力揮動手臂等，以免引起置換關節(jié)脫位、松動甚至假體柄折斷。

2 結果

手術過程順利，術后無感染、關節(jié)半脫位或脫位、神經(jīng)損傷、肩袖功能不全、關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。全部患者獲得5～24個月隨訪，平均隨訪時間15.4個月。術前及末次隨訪時的Constant評分分別為（14.5±6.5）分和（80.5±5.6）分。優(yōu)6例，良2例，一般1例。X線片復查未發(fā)現(xiàn)人工肱骨頭假體下沉、上移、松動、斷柄以及肱骨大小結節(jié)不愈合現(xiàn)象（圖1，2）。

3 討論

3.1 移位性肱骨近端骨折的治療現(xiàn)狀

圖1 人工肱骨頭置換術治療Neer分型四部分骨折 患者，女性，78歲 1A術前X線片 1B術后1周X線片示關節(jié)無脫位 1C術后1年X線片示假體無脫位、下沉

圖2 人工肱骨頭置換術治療Neer分型四部分骨折 患者，女性，74歲 2A術前X線片 2B術后3天X線片示關節(jié)無脫位 2C術后8個月X線片示假體無脫位、下沉

移位性肱骨近端骨折手術的治療目的是解除患者的疼痛，最大程度地恢復肩關節(jié)功能。手術方法的選擇取決于骨折粉碎移位情況、骨質疏松程度以及肱骨近端血運破壞程度等因素[13-14]。移位性肱骨近端四部分骨折發(fā)生后各骨折塊與附著于其上的軟組織分離，導致血運障礙，復位困難，保守治療效果極不理想，且易發(fā)生肱骨頭缺血性壞死[15]，因此目前不主張采取此種方式；手術切開復位內固定并發(fā)癥發(fā)生率較高，復位效果不理想，預后差[16]，尤其是對于老年骨質疏松患者，切開復位內固定難以達到早期功能鍛煉所需的穩(wěn)定性；微創(chuàng)內固定術盡管減輕了對肱骨頭血供的破壞程度，但血運破壞業(yè)已形成，且復位更不理想，固定效果欠佳；關節(jié)融合術雖然能夠減輕疼痛，避免骨壞死，但關節(jié)活動受限，生活質量差，大多數(shù)患者難以接受。

本研究認為，移位性肱骨近端骨折治療方法的選擇受諸多因素的影響，其中年齡因素和骨折的嚴重程度起了關鍵性作用，此外，個人對生活質量的期望值同樣決定治療方法的選擇。本組9例移位性肱骨近端四部分骨折患者年齡均在65歲以下，患者對術后肩關節(jié)功能要求高，而基層醫(yī)院骨科醫(yī)師的經(jīng)驗、技術及設備相對落后，處理此類復雜骨折有賴于一種相對規(guī)范的手術方法。肩關節(jié)置換技術操作規(guī)范，能夠早期解除骨折部位疼痛，重建關節(jié)功能，因此逐漸成為基層醫(yī)院較為理想的選擇。

Compito等[17]統(tǒng)計對比了應用不同方法治療四部分骨折的結果，在應用保守方法治療的患者中，治療滿意率僅為5%；切開復位內固定術后滿意率為30%；而在應用肩關節(jié)置換治療中，術后優(yōu)良率達到80%。本組9例移位性肱骨近端四部分骨折采用人工肱骨頭置換結合術后個體化康復治療手段，末次隨訪Constant評分較術前有明顯提高，療效滿意。

3.2 人工肱骨頭置換圍術期注意要點

肩關節(jié)是人體活動范圍最大、也是最不穩(wěn)定的關節(jié)，其穩(wěn)定性主要取決于周圍軟組織、特別是肩袖的完整性。因此，手術中不但要將假體安放在合適位置，更重要的是要維持肩周軟組織的平衡，否則將會發(fā)生癥狀性肩關節(jié)半脫位或全脫位以及肩峰下動力性撞擊征。移位性肱骨近端四部分骨折人工肱骨頭置換術術中應注意以下要點：

3.2.1 肩袖及其止點重建

（1）術中應將大小結節(jié)固定于假體翼孔上，保證重建位置在肱骨頭假體頂點的下方，還需同時與肱骨干固定，以使日后骨折愈合后肩袖止點得到永久性固定。（2）術中如發(fā)現(xiàn)崗上肌撕裂回縮，應將損傷的肩袖修復到重建后的結節(jié)上。肩袖以及大、小結節(jié)的重建是術后肩關節(jié)功能恢復的關鍵[18]，也是整個手術的重要步驟，它直接關系到術后康復計劃的進程。Dines等學者[19]認為肩袖止點重建的質量欠佳是導致人工肩關節(jié)置換失敗的首要原因，肩袖及其止點重建失敗可導致肩關節(jié)松弛、肩峰撞擊綜合征、肩關節(jié)功能障礙、肩關節(jié)不穩(wěn)及限制關節(jié)運動等并發(fā)癥。

3.2.2 假體的正確置入

肩關節(jié)假體的正確置入是平衡周圍軟組織張力和維持肩關節(jié)穩(wěn)定的基礎，只有把握好以下操作要點，才能為術后關節(jié)功能的恢復提供良好的條件。

（1）適當?shù)暮髢A。移位性肱骨近端四部分骨折往往粉碎較為嚴重，很難判斷結節(jié)間溝的解剖位置，因此多依據(jù)肱骨髁上軸線來判斷肱骨頭假體后傾的角度，并根據(jù)是否合并脫位而調整后傾的角度：合并后脫位則適當減少后傾，合并前脫位則適當增加后傾[12]，以防止術后因肩袖損傷及關節(jié)囊薄弱而出現(xiàn)關節(jié)脫位。

（2）適當?shù)募袤w高度。假體置入不宜過深，以免因高度過低而使肩關節(jié)周圍組織張力降低，導致術后出現(xiàn)半脫位，三角肌肌力受到限制進而影響關節(jié)的活動。

（3）選擇適當直徑的肱骨頭假體。肩關節(jié)置換的目的之一是術后獲得良好的活動度。直徑過大可使肩關節(jié)周圍軟組織張力過大，肩關節(jié)活動度受限，同時加劇了關節(jié)盂的磨損，因此建議選擇直徑相對較小的假體以使術后肩關節(jié)活動度獲得最大程度的恢復。

（4）固定方式。發(fā)生此類骨折的多為老年患者，骨質疏松情況較為常見，且肱骨外科頸處骨質缺損往往較為嚴重，致使假體柄近端無法與髓腔骨質緊密接觸，因此建議選擇骨水泥固定。

（5）手術時機的選擇。早期手術干預可以預防瘢痕形成、肌肉攣縮、骨質吸收或異位骨化形成，降低手術難度，緩解疼痛，提高療效。目前普遍認為手術應在傷后2周內進行[20]。Bosch等[12]對比了早期和晚期肩關節(jié)置換治療老年復雜肱骨近端骨折患者的結果，發(fā)現(xiàn)傷后至手術的間隔時間是決定預后的最重要因素，間隔時間的長短與預后成反比。本組手術均在傷后1周內進行，術后并發(fā)癥少，疼痛緩解快，有利于患者術后肩關節(jié)功能的恢復。

3.3 術后個性化康復鍛煉

肩關節(jié)置換術后康復鍛煉的主要目標是盡可能恢復肩關節(jié)的關節(jié)活動度、肩周肌肉力量以及肩關節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調性，因此術后積極進行康復訓練對肩關節(jié)置換手術的預后產(chǎn)生重要影響。

3.3.1 注意事項

（1）術后肩關節(jié)功能鍛煉的時機和限度。鍛煉應循序漸進，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，避免引起疼痛和拉傷關節(jié)。一般術后3 d內可做輕度活動，鍛煉肩周肌肉。待肩部腫脹減輕后開始被動內收外展及前后屈伸活動肩關節(jié)。

（2）健康教育。患者的合作程度與術后功能恢復的效果密切相關，許多患者認為只要做了手術，肩關節(jié)功能就能得到完全恢復；不同患者的理解能力也各不相同，甚至有患者擔心術后康復鍛煉會導致肩關節(jié)再次損傷而拒絕進行功能活動等等，這些因素都對康復實施計劃產(chǎn)生明顯影響。因而必須與患者溝通交流，手術前后應進行耐心細致的宣教，使其認識到術后早期康復活動的重要性和必要性，以消除其緊張、恐懼心理；手術醫(yī)師應自始至終積極地參與到患者的康復治療過程中，并使患者了解到康復治療至少需持續(xù)12～18個月。

3.3.2 個性化康復鍛煉

個體化康復主要以肩周軟組織的生理性恢復及患者康復鍛煉時對疼痛的耐受程度為標準。術后早期功能鍛煉應在加強止痛的同時根據(jù)患者的疼痛耐受程度，早期開始肩關節(jié)各方向適當?shù)谋粍踊顒樱苑乐辜∪饫w維化、粘連。具體如下：

第一階段：術后3～7 d，由主治或康復醫(yī)師協(xié)助進行被動外展和內收鍛煉，每日1～2次，以不產(chǎn)生較重的疼痛為限，每日逐漸增加5°～10°，但應注意預防關節(jié)脫位和過度練習，以免影響組織愈合。對于術中肩袖和大結節(jié)修復固定不穩(wěn)固的患者此階段不做內收鍛煉。

第二階段：術后8～14 d，組織已初步愈合，有一定的抗張能力，此時要求關節(jié)外展幅度要達到90°，內收幅度要超過30°，每日鍛煉1～2次。對于患者因拒絕活動或者其他原因不合作，上肢用外展支架保持外展20°～40°，并可逐漸調整外展支架，增加外展角度。對術中判斷有下方關節(jié)囊松弛者，鍛煉時應減小增加幅度，且協(xié)助鍛煉的主治或康復醫(yī)師應有意識地防止肱骨頭向下、向后移動，防止關節(jié)脫位或拉松；對術中肩袖和大結節(jié)修復不穩(wěn)固者，同樣要求減少外展特別是內收鍛煉的幅度，將內收控制在15°范圍內；對于肩袖和大結節(jié)修復固定牢固者，除按本階段功能鍛煉要求外可開始做后伸和外旋被動功能鍛煉，外旋幅度可逐漸增加到30°～40°。

第三階段：術后15～21 d，仍由醫(yī)師重復肩關節(jié)的上述練習，開始增加后伸和旋后方向上的鍛煉次數(shù)，每日1～2次左右，對患者和家屬作出具體指導。進行各方向上的抗阻力肌肉等長收縮每次10～20回合，每日2～3次。若出現(xiàn)肌肉酸痛、肩部腫脹加重則考慮鍛煉量過大，應適當減少。

術后第4周起在上述基礎上開始主動的肩關節(jié)鍛煉，此時肌腱等軟組織已完成愈合，有較強的抗張能力，且4周后骨折愈合有一定的強度。但應拍攝X線片了解骨折愈合情況。

早期康復訓練建議在住院期間完成，并應由主刀醫(yī)師全程指導。主刀醫(yī)師對患者的手術過程及肩關節(jié)損傷情況較為了解，可以幫助患者實現(xiàn)最大程度的早期康復，同時還可針對每個患者的不同特點，詳細制定出院康復計劃，鼓勵患者在日常生活活動中進行持之以恒的功能鍛煉，并在定期門診隨訪中予以指導。出院后要求患者不斷提高自我康復能力，有效利用家庭環(huán)境和條件，有計劃地進行康復鍛煉，并定期復診，根據(jù)康復效果調整康復計劃，直到肩關節(jié)功能完全恢復。

[1]Dawson FA.Four-part fracture dislocation of the proximal humerus:an arthroscopic approach[J].Arthroscopy,2003,19 (6):662-666.

[2]Sosna A,Pokorny D,Hromadka R,et al.A new technique for reconstruction of the proximal humerus after three-and four-part fractures[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(2): 194-199.

[3]Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am, 2002,84-A(11):1919-1925.

[4]Moonot P,Ashwood N,Hamlet M.Early results for treatment of three-and four-part fractures of the proximal humerus using the PHILOS plate system[J].J Bone Joint Surg Br, 2007,89(9):1206-1209.

[5]Lill H,Josten C.Proximal and distal humerus fractures in advanced age[J].Orthopade,2000,29(4):327-341.

[6] Lill H,Josten C.Conservative or operative treatment of humeral head fractures in the elderly?[J].Chirurg,2001,72 (11):1224-1234.

[7]Dawson FA.Four-part fracture dislocation of the proximal humerus:an arthroscopic approach[J].Arthroscopy,2003,19 (6):662-666.

[8]Kontakis G,Koutras C,Tosounidis T,et al.Early management of proximal humeral fractures with hemiarthroplasty:a systematic review[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(11): 1407-1413.

[9]Baumgartner D,Lorenzetti SR,Mathys R,et al.Refixation stability in shoulder hemiarthroplasty in case of four-part proximal humeral fracture[J].Med Biol Eng Comput,2009, 47(5):515-522.

[10]Kabir K,Burger C,Fischer P,et al.Health status as an important outcome factor after hemiarthroplasty [J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(1):75-82.

[11]沈是銘,毛賓堯,王毳,等.人工肱骨頭置換治療肱骨近端4部分骨折及骨折脫位[J].中國骨傷,2008,21(5):387-389.

[12]Bosch U,Skutek M,Fremerey RW,et al.Outcome after primary and secondary hemiarthroplasty in elderly patients with fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,1998,7(5):479-484.

[13]Slongo TF.The choice of treatment according to the type and location of the fracture and the age of the child[J].Injury, 2005,36(Suppl 1):A12-A19.

[14]Farron A,Theumann N.Indicationsto complementary radiological exams for pathologies of the shoulder[J].Rev Med Suisse,2006,2(92):2913-2917.

[15]Lill H,Bewer A,Korner J,et al.Conservative treatment of dislocated proximal humeral fractures[J].Zentralbl Chir, 2001,126(3):205-210.

[16]Neumann K,Muhr G,Breitfuss H,et al.Primary humerus head replacement in dislocated proximal humeral fracture: indications,technique,results[J].Orthopade,1992,21(2): 140-147.

[17]Compito CA,Self EB,Bigliani LU,et al.Arthroplasty and acute shoulder trauma:reasons for success and failure[J]. Clin Orthop Relat Res,1994(307):27-36.

[18]于沈敏,蔡兵,張鵬翼等.肱骨近端四部分骨折假體置換術中結節(jié)復位程度對肩關節(jié)力學平衡的影響[J].臨床骨科雜志, 2009,12(1):72-75.

[19]Dines DM,Warren RF.Modular shoulder hemiarthroplasty for acute fractures:surgical considerations[J].Clin Orthop Relat Res,1994(307):18-26.

[20]Krishnan SG,Pennington SD,Burkhead WZ,et al.Shoulder arthroplasty for fracture:restoration of the"gothic arch"[J]. Tech Shoulder Elbow Surg,2005,6(2):57-66.

Humeral head replacement and individualized rehabilitation for displaced four-part fractures of proximal humerus

LIU Yu,ZHONG Wei-bin,LI Ju-gen.Department of Orthopaedics,Gangwan Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong,China

s】Objective To investigate the clinical outcome of humeral head replacement and individualized rehabilitation for displaced four-part fractures of proximal humerus,to provide clinical guideline of treating complicated fractures of proximal humerus atthe basic level hospitals.Methods Nine patients with displaced four-part fractures of the proximal humerus were treated by artificial humeral head replacement with postoperative individualized rehabilitation.Clinical results were evaluated according to the Constant scores. Results All cases were followed-up from 5 to 24 months(average 15.4 months).Constant scores at the last follow-up improved from 14.5±6.5 to 80.5±5.6.Conclusions Humeral head replacement and individualized rehabilitation for displaced four-part fractures of proximal humerus is an effective therapy for complex fractures of proximal humerus.

Shoulder fractures;Arthroplasty,replacement;Joint prosthesis;Rehabilitation

R683.41

A

1674-666X(2010)03-0221-05

2010-07-08；

2010-08-15）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.014

510700廣州醫(yī)學院港灣醫(yī)院骨科（柳昱，鐘偉斌）；510260廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科（李菊根）

E-mail：abc95958@163.com