前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定植骨融合治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)

王文軍，晏怡果，蔡 斌，王麓山，汪向東

上頸椎疾患專題

前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定植骨融合治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)

王文軍，晏怡果，蔡 斌，王麓山，汪向東

目的探討前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定植骨融合治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方法及臨床療效。方法對23例寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者行前路寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定植骨融合治療。結(jié)果所有患者術(shù)后無脊髓、椎動脈和食道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。23例獲4～45個月隨訪（平均18.4個月），隨訪期間所有患者寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，21例寰樞關(guān)節(jié)螺釘位置滿意，17例獲得植骨融合。結(jié)論前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)是治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的有效方法，能使寰樞關(guān)節(jié)即刻穩(wěn)定性獲得良好恢復(fù)，同時達到植骨融合的目的。

寰樞關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；骨螺絲；脊柱融合術(shù)

寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者大多需要手術(shù)治療，前后路手術(shù)方式繁多。1985年Magerl等[1]報道了后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方法，目前臨床上已被廣泛采用[2-5]。近年來國內(nèi)外亦有關(guān)于前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的報道[6-8]。我科自2004年3月—2008年4月采用前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)23例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男16例，女7例，平均年齡34.6歲（14～54歲）。外傷所致新鮮寰樞關(guān)節(jié)脫位20例，其中單純寰樞關(guān)節(jié)脫位13例，齒狀突骨折合并寰樞關(guān)節(jié)脫位4例（Ⅱ型3例，Ⅲ型1例），寰椎前弓骨折合并寰樞關(guān)節(jié)脫位1例，Jefferson骨折合并寰樞關(guān)節(jié)脫位2例；陳舊性可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位3例，均為陳舊性齒狀突骨折。所有患者均有枕頸部不適和活動受限，伴有不同程度脊髓功能損害者8例，按Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)：C級3例，D級5例。X線攝片、CT掃描及MRI檢查均提示寰樞椎骨折或關(guān)節(jié)脫位。骨折碎塊壓迫脊髓、骨折傷及寰椎側(cè)塊和樞椎椎體而不利于置釘以及陳舊性不可復(fù)性寰樞椎脫位者不納入應(yīng)用范圍。

圖1 自行研制設(shè)計的頭顱環(huán)-雙肩牽引外固定支架示意圖 1A正面觀 1B后面觀 圖2環(huán)樞椎X線片 2A正位片 2B側(cè)位片 α外斜角 β上斜角 O進釘點A，C螺釘通道

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

依據(jù)影像學(xué)資料對寰樞關(guān)節(jié)明顯脫位、齒狀突骨折并明顯移位及陳舊性可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位者常規(guī)采用自行研制設(shè)計的頭顱環(huán)-雙肩牽引術(shù)（圖1）。X線片或CT復(fù)查復(fù)位滿意后方能進行該手術(shù)治療，否則只能采取其他手術(shù)方式。對寰樞關(guān)節(jié)無明顯脫位者可不施行頭顱-雙肩牽引術(shù)。如圖2所示，在開口位X線片上做寰椎側(cè)塊外1/3與側(cè)塊下關(guān)節(jié)面中點連線的延長線，可測量出進釘點O（延長線與樞椎椎體前面下緣的交點）、外斜角α（延長線與樞椎前緣中垂線所形成的夾角）、寰椎側(cè)塊外1/3與進釘點間的距離A以及進釘點與樞椎下緣中點間的距離B。在側(cè)位X線片上分別測量上斜角β（寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面后1/3至樞椎體下緣進釘點間的連線與樞椎體前緣平行線所形成的夾角）以及寰椎側(cè)塊后1/3與樞椎椎體下緣進釘點間的距離C，并選擇合適長度的螺釘。

1.3 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全麻，仰臥位，頭頸部冠狀面中立，矢狀面適度后伸，張口位，已行頭顱環(huán)-雙肩牽引者術(shù)中維持牽引。常規(guī)消毒鋪無菌巾單。做左側(cè)頜下頸前斜切口（圖3），長約3～5 cm。切開頸闊肌及頸前筋膜，結(jié)扎并切斷淺靜脈。在咽喉部與頸動脈鞘之間鈍性分離，向外牽開胸鎖乳突肌和頸動脈鞘等，向內(nèi)牽開甲狀軟骨、咽喉部等內(nèi)臟鞘。顯露頸長肌，切開椎前筋膜，骨膜下剝離。如需顯露更大范圍，可酌情結(jié)扎咽升動脈、甲狀腺上動脈和靜脈等血管，注意保護喉上神經(jīng)及面神經(jīng)下頜支。除體型矮胖、頸部特別粗短的患者外一般不需做雙側(cè)切口，單側(cè)切口即可滿足雙側(cè)手術(shù)。用C型臂X線機定位C2/3間隙。顯露C1～C3椎體及雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前測定的進針點與樞椎下緣中點的距離確定手術(shù)進釘點，亦可采用左右頸長肌內(nèi)側(cè)緣與樞椎體前面下緣相交處作為進釘點；切除C2/3椎體纖維環(huán)的前上部和相應(yīng)C2椎體下緣定位點附近部分骨質(zhì)，用細(xì)手錐按術(shù)前已測定的外斜角和上斜角先于切口對側(cè)向外、向后、向上鉆入，直至寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)下方；換用一直徑3 mm的絲錐擴大螺釘通道至寰椎側(cè)塊下關(guān)節(jié)面；再于螺釘通道中置入1枚直徑3.5 mm的拉力螺釘或皮質(zhì)骨螺釘。然后將甲狀軟骨、咽喉部等內(nèi)臟鞘盡量牽拉致切口對側(cè)，同法置入切口側(cè)螺釘。術(shù)中C型臂X線機拍攝張口位和側(cè)位像，隨時調(diào)整置釘方向。電刀切除寰樞關(guān)節(jié)前部軟組織，電動磨鉆打磨寰樞關(guān)節(jié)前緣，彎刮匙去除寰樞關(guān)節(jié)前半部關(guān)節(jié)軟骨，取髂骨松質(zhì)骨制成細(xì)骨粒，植入寰樞關(guān)節(jié)之間及前方，覆蓋明膠海綿。逐層關(guān)閉創(chuàng)口，留置引流。

術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管。保持呼吸道通暢，注意有無喉頭水腫，一旦發(fā)生，應(yīng)及時處理。術(shù)后第二天下床活動，復(fù)查X線片，常規(guī)使用抗生素3～5 d。頸圍保護2～3個月。

圖3 左側(cè)頜下頸前斜切口

圖4 前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定植骨融合治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn) 患者，男性，32歲，寰椎前脫位伴寰樞橫韌帶斷裂 4A術(shù)前張口位片示齒狀突與寰椎左右側(cè)塊不對稱 4B前屈側(cè)位片寰齒前間隙增大 4C CT掃描示寰椎前脫位，寰樞橫韌帶斷裂 4D，4E術(shù)后張口正位及側(cè)位片示經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘位置滿意，寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到恢復(fù) 4F術(shù)后3月復(fù)查CT顯示寰樞關(guān)節(jié)出現(xiàn)植骨融合

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間0.5～1.5 h，平均1.1 h。無脊髓、椎動脈損傷等并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪18.4個月（6～45個月）。X線片復(fù)查示21例螺釘位置良好。1例切口側(cè)螺釘出現(xiàn)外斜角偏小，但位于寰椎側(cè)塊與樞椎椎體內(nèi)；1例切口側(cè)螺釘外斜角偏小且上斜角偏大，部分螺釘進入椎管，但未傷及脊髓。寰樞關(guān)節(jié)在基本復(fù)位的位置上獲得穩(wěn)定，CT 或MRI示寰樞椎椎管有效容積得到恢復(fù)。局部癥狀明顯改善，8例伴有頸髓損傷患者的癥狀均有不同程度改善，F(xiàn)rankel分級：C級3例中1例恢復(fù)到D級，2例恢復(fù)到E級；D級5例中4例恢復(fù)到E級，1例無明顯恢復(fù)。隨訪6個月X線片可見17例患者寰樞關(guān)節(jié)間隙模糊，植骨融合，其余6例未見明顯植骨融合，但寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。典型病例見圖4。

3 討論

3.1 本術(shù)式的優(yōu)缺點

前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定的螺釘通道由樞椎體下緣經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)至寰椎側(cè)塊，在寰樞椎骨質(zhì)內(nèi)走行長，穩(wěn)定性可靠。一旦2枚螺釘固定成功，寰樞關(guān)節(jié)可立即在復(fù)位位置上獲得穩(wěn)定。后路Magerl術(shù)因其在抗屈伸、旋轉(zhuǎn)及水平移位上具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，臨床上可獲得很高的骨融合率，因而被視為寰樞椎融合術(shù)術(shù)式選擇的金標(biāo)準(zhǔn)。但有學(xué)者研究證實，前路經(jīng)寰樞側(cè)塊螺釘內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性與后路Magerl釘比較，結(jié)果并無統(tǒng)計學(xué)差異[9-10]。該術(shù)式螺釘通道的安全性高，損傷脊髓和椎動脈的可能性很小，螺釘只要在樞椎體和寰椎側(cè)塊的骨質(zhì)內(nèi)即可起到固定作用，對螺釘置入的位置和進釘方向的精確度要求不是太高，操作比較容易，具有治療費用低、效果可靠等優(yōu)點。此外，該項技術(shù)無須復(fù)雜的配套器械，但鉆螺釘通道時最好有X線機等輔助。國內(nèi)已有關(guān)于經(jīng)皮置釘?shù)膱蟮?，相對則需要更高的置釘技術(shù)[11]。

由于局部解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，左側(cè)頜下頸前斜切口下完成切口側(cè)置釘有一定難度，外斜角容易偏小，有穿入椎管損傷脊髓的風(fēng)險，本組2例患者切口側(cè)螺釘位置不佳，其中1例外斜角偏小但在寰椎側(cè)塊與樞椎椎體內(nèi)，另1例外斜角偏小且上斜角偏大，部分螺釘進入椎管，但沒有損傷脊髓。雙側(cè)切口有利于寰樞關(guān)節(jié)的顯露及置釘，但創(chuàng)傷過大，增加了血管神經(jīng)損傷的概率，因而切口應(yīng)盡量靠近中線，不宜偏外。

本組23例患者中17例獲得寰樞關(guān)節(jié)骨性融合，其余6例未見明顯植骨融合，融合率不及后路植骨融合率高。究其原因可能是由于該技術(shù)雖然能夠較好地顯露寰樞關(guān)節(jié)，但解剖位置較深，借助目前的手段無法徹底清除寰樞關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)軟骨，因而只能完成寰樞關(guān)節(jié)前半部分的植骨。目前的相關(guān)研究尚未尋找到有效的前路植骨融合方法，但也沒有關(guān)于遠(yuǎn)期寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性丟失的報道，其臨床穩(wěn)定性得以保證可能與寰樞關(guān)節(jié)螺釘良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性以及穩(wěn)定環(huán)境下骨折、損傷韌帶與關(guān)節(jié)囊得以較好修復(fù)有關(guān)。進一步提高植骨融合率有賴于植骨手段與方式的改進。

3.2 適應(yīng)證和禁忌證

由于該手術(shù)的螺釘通道不受寰樞椎生理解剖結(jié)構(gòu)的限制，因此原則上寰椎側(cè)塊和樞椎椎體保持完整并能基本復(fù)位的寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)都可應(yīng)用該方法。

手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）寰椎前后弓骨折但側(cè)塊完整；（2）急性齒狀突骨折位移＞5 mm、有明顯的成角畸形，或不符合上述條件但患者不能耐受頭頸石膏、頭顱環(huán)-雙肩牽引外固定架等外固定；（3）DicmanⅠ型寰樞橫韌帶損傷，或Ⅱ型損傷保守治療3～4個月韌帶附著點未愈合；（4）創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位，經(jīng)手法或牽引復(fù)位后再脫位；（5）先天性寰樞椎發(fā)育異常，如先天性齒狀突或寰樞椎畸形伴寰樞椎不穩(wěn)；（6）醫(yī)源性不穩(wěn)或不愈合；（7）腫瘤和炎癥所致寰樞椎脫位，如骨髓瘤、結(jié)核、類風(fēng)濕疾病等；（8）自發(fā)性寰樞椎脫位；（9）可復(fù)位的陳舊性齒狀突骨折合并寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

手術(shù)禁忌證包括：（1）不能復(fù)位的寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（2）寰椎側(cè)塊或樞椎椎體骨折；（3）寰樞椎骨折塊壓迫脊髓需做前后路減壓[11]；（4）嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；（5）全身狀況不能耐受手術(shù)；（6）短頸畸形患者慎用。

3.3 并發(fā)癥及防治

本組23例未發(fā)生術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。但在實施該技術(shù)時可能導(dǎo)致以下并發(fā)癥的發(fā)生：

（1）椎動脈損傷。螺釘外斜角與上斜角過大、進釘點偏外都易損傷椎動脈，一旦發(fā)生應(yīng)采取緊急措施，停止操作，骨蠟填塞釘?shù)缐浩葌麄?cè)椎動脈；出血無法控制時應(yīng)結(jié)扎傷側(cè)椎動脈。

（2）脊髓損傷。螺釘進釘點位置太偏內(nèi)或外斜角過小，易穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷頸髓。明確有頸髓損傷的患者，術(shù)后應(yīng)行脊髓損傷常規(guī)治療。術(shù)中應(yīng)用X線機輔助可以避免損傷椎動脈和頸髓。

（3）術(shù)后嗆咳。術(shù)中牽拉喉上神經(jīng)所致，一般數(shù)日后可恢復(fù)。

（4）喉頭水腫。術(shù)中過度牽拉氣管以及氣管插管損傷等均有可能導(dǎo)致喉頭水腫，術(shù)后應(yīng)加強觀察，常規(guī)備氣管切開包于床旁，一旦發(fā)生應(yīng)立即搶救。

（5）食道損傷。術(shù)中牽拉或術(shù)后退釘均可能損傷食道。如果是螺釘松動所致的螺釘外露，應(yīng)手術(shù)取出螺釘。清創(chuàng)置管引流沖洗傷口，同時予以禁食胃腸減壓，傷口愈合后改用其他固定方法。

（6）寰枕關(guān)節(jié)損傷。多為螺釘置入過長所致，注意進釘?shù)淖枇蛟谑中g(shù)中電透監(jiān)視下調(diào)整螺釘位置，術(shù)前必須準(zhǔn)確測量螺釘長度、進釘點及置釘角度。

（7）術(shù)后螺釘位置欠佳或斷釘。可加用牽引外固定并行Ⅱ期后路寰樞椎植骨融合術(shù)。

3.4 注意事項

寰樞椎位于枕頸移行部，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，椎動脈變異大，手術(shù)操作技術(shù)要求高，風(fēng)險大。因此開展此項手術(shù)時需強調(diào)以下幾點：

（1）術(shù)者對寰樞椎的三維結(jié)構(gòu)和鄰近的解剖結(jié)構(gòu)必須有充分的了解，并需要具有在人體標(biāo)本上成功置釘以及實施傳統(tǒng)前路手術(shù)的操作經(jīng)驗。

（2）術(shù)前一定要通過X線攝片、CT掃描或MRI等影像學(xué)檢查，判斷患者是否適合前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定并確定螺釘長度、進釘點及置釘角度。

（3）術(shù)中暴露術(shù)野和置釘過程中不要過度牽拉或損傷喉上神經(jīng)、氣管及食道，以免發(fā)生嗆咳、喉頭水腫及食道瘺等術(shù)后并發(fā)癥。

（4）術(shù)中可應(yīng)用C型臂X線機透視輔助確認(rèn)置釘?shù)奈恢煤头较颍M一步提高手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。

[1]Magerl F,Seeman PS.Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation[M]//Kehr P,Weidner A. Cervical spineⅠ.New York:Springer Verlag,1985:322-327.

[2]Gluf WM,Schmidt MH,Apfelbaum RI.Atlantoaxial transarticular screw fixation:a review of surgical indications,fusionrate,complications,and lessons learned in 191 adult patients [J].J Neurosurg Spine,2005,2(2):155-163.

[3]Grob D,Jeanneret B,Aebi M,et al.Atlantoaxial fusion with transarticular screw fixation[J].J Bone Joint Surg Br,1991, 73(6):972-976.

[4]Hein C,Richter HP,Rath SA.Atlantoaxial screw fixation for the treatment of isolated and combined unstable jefferson fractures:experiences with 8 patients[J].Acta Neurochir (Wien),2002,144(11):1187-1192.

[5]Suchomel P,Stulik J,Klezl,et al.Transarticular fixation of C1-C2:a multicenterretrospective study [J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2004,71(1):6-12.

[6]Vaccaro AR,Lehman AP,Ahlgren BD,et al.Anterior C1-C2 screw fixation and bony fusion through an anterior retropharyngealapproach [J].Orthopedics,1999,22(12): 1165-1170.

[7]Koller H,Kammermeier V,Ulbricht D,et al.Anterior retropharyngeal fixation C1-C2 for stabilization of atlantoaxial instabilities:study of feasibility,technical description and preliminary results[J].Eur Spine J,2006,15(8):1326-1338.

[8]王超,黨耕町,劉忠軍.前路經(jīng)樞椎椎體寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)[J].中華骨科雜志,1999,19(8):457-459.

[9]Sen MK,Steffen T,Beckman L,et al.Atlantoaxial fusion using anterior transarticular screw fixation of C1-C2: technical innovation and biomechanical study[J].Eur Spine J,2005,14(5):512-518.

[10]黃衛(wèi)兵,陳莊洪,蔡賢華,等.前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定三維穩(wěn)定性的實驗研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(5): 366-368.

[11]池永龍,徐華梓,林焱,等.經(jīng)皮穿刺內(nèi)固定治療上頸椎骨折與不穩(wěn)[J].中國脊椎脊髓雜志,2004,14(2):73-78.

（本文編輯 白朝暉）

骨科快訊

頸椎人工間盤置換術(shù)使用不同類型假體患者異位骨化發(fā)生的差異

異位骨化（heterotopic ossification，HO）是指骨骼系統(tǒng)以外區(qū)域的骨形成。在頸椎人工間盤置換術(shù)(artifical disc replacement,ADR)中，文獻報道的HO發(fā)生率出人意料地高，且存在較大差異。目前頸椎A(chǔ)DR中影響HO發(fā)生的因素并不十分明確，故本研究試圖找到致使HO發(fā)生率不同的假體相關(guān)因素。

本回顧性研究比較了應(yīng)用3種不同假體（Bryan假體、Mobi-C假體和Prodisc-C假體）后發(fā)生HO的差異。對170例患者實施了頸椎A(chǔ)DR，其中應(yīng)用Bryan假體81例，Mobi-C假體61例，Prodisc-C假體28例。手術(shù)前后拍攝頸椎側(cè)位X線片以明確HO，對3種假體應(yīng)用后HO的發(fā)生率、發(fā)生時間、發(fā)生部位和HO分級進行統(tǒng)計分析。HO的總發(fā)生率為40.6%（69/170），其中Bryan假體組21.0%，Mobi-C假體組52.5%，Prodisc-C假體組71.4%。患者假體中位生存時間為（27.1±3.7）個月，而Bryan假體組較其他假體生存時間更長[（48.4±7.4）個月]。

結(jié)果表明，HO是頸椎A(chǔ)DR難以避免的并發(fā)癥，其發(fā)生率高于預(yù)期；應(yīng)用不同類型假體的患者其HO的發(fā)生率具有明確的差異。

（摘自Yi S,Kim KN,Yang MS,et al.Difference in occurrence of heterotopic ossification according to prosthesis type in the cervical artificial disc replacement.Spine,2010,35(16):1556-1561.陳立業(yè)摘譯，夏虹審校）

Atlantoaxial joint fusion using anterior transarticular screw fixation and bone grafting for atlantoaxial joint instability

WANG Wen-jun,YAN Yi-guo,CAI Bin,WANG Lu-shan,WANG Xiang-dong.Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang,Hunan 421001,China

YAN Yi-guo,E-mail:yanyiguo@gmail.com

Objective To evaluate the clinical application of atlantoaxial joint fusion using anterior transarticular screw fixation and bone grafting for atlantoaxial joint instability.Method Twenty-three cases of atlantoaxial joint instability were treated by atlantoaxial joint fusion using anterior transarticular screw fixation and bone grafting. Results No postoperative complications of spinal cord,vertebral artery or esophagus injuries happened.The patients were followed up from 4 to 45 months with an average of 18.4 months.Atlantoaxial joints in all patients showed good stability while 21 patients showed good position of the screws and 17 patients gained solid fusion. Conclusion Atlantoaxial joint fusion using anterior transarticular screw fixation and bone grafting is an effective method for the treatment of atlantoaxial joint instability due to recover the instant stability and obtain the bone graft of C1-C2 efficiently.

Atlanto-axial joint;Joint instability;Bone screws;Spinal fusion

R684，R687.43

A

1674-666X(2010)03-0176-05

2010-07-22；

2010-08-20）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.004

湖南省衛(wèi)生廳科技計劃項目（B2009055）

421001衡陽，南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科

晏怡果，E-mail：yanyiguo@gmail.com