后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療高位腰椎間盤(pán)突出癥

項(xiàng)良碧，劉 軍，陳 語(yǔ)，于海龍，曹 艷

臨床研究

后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療高位腰椎間盤(pán)突出癥

項(xiàng)良碧，劉 軍，陳 語(yǔ)，于海龍，曹 艷

目的探討后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療高位腰椎間盤(pán)突出癥的可行性及手術(shù)療效。方法本組17例均為L(zhǎng)1～L3間盤(pán)突出癥患者，其中行單側(cè)小關(guān)節(jié)切除髓核摘除、植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)13例；行雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除髓核摘除、植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)4例。結(jié)果所有病例均獲得12～16個(gè)月隨訪（平均隨訪時(shí)間14個(gè)月），術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dysfunction index，ODI）由術(shù)前的（88.1±5.8）%改善為術(shù)后的（47.9±4.9）%，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.754，P=0.003）；按日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)優(yōu)良率為94.1%（16/17），術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根及重要血管等損傷，術(shù)后無(wú)植骨不融合和內(nèi)固定失敗。結(jié)論后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療高位腰椎間盤(pán)突出癥安全有效，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)。

腰椎；椎間盤(pán)移位；脊柱融合術(shù)；骨移植

傳統(tǒng)后方入路手術(shù)治療高位腰椎間盤(pán)突出癥，易于造成脊髓圓錐的損傷，因此目前有學(xué)者主張采用前方入路治療[1-2]。但前方入路存在顯露相對(duì)困難，創(chuàng)傷較大，術(shù)中可能造成前方重要臟器的損傷等弊端[3-4]。我院自2005年6月—2009年10月采用后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療高位腰椎間盤(pán)突出癥17例，獲得滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例,男12例，女5例；年齡38～65歲,平均41歲。突出節(jié)段：L1/212例，L2/35例，其中6例伴下腰段間盤(pán)突出或不穩(wěn)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛以及神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙；（2）腰腿痛伴大小便功能障礙；（3）經(jīng)長(zhǎng)期系統(tǒng)保守治療無(wú)效且影響日常生活和工作者。所有病例術(shù)前均行腰椎CT和MRI檢查，以證實(shí)病變與患者的癥狀體征相符合。

1.2 手術(shù)方法

17例患者中，行單側(cè)小關(guān)節(jié)切除髓核摘除、植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)13例,行雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除髓核摘除、植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)4例。全麻，俯臥位，常規(guī)暴露棘突、病變節(jié)段及以上一個(gè)關(guān)節(jié)突。單側(cè)病變僅顯露病變側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，中央型則顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突。于病變節(jié)段的上下椎弓根各置入1枚螺釘，切除病變節(jié)段關(guān)節(jié)突及部分椎板，經(jīng)切除的關(guān)節(jié)突摘除椎間盤(pán)，徹底去除對(duì)硬膜和神經(jīng)根的壓迫。行椎間植骨（CAGE或棘突+碎骨塊）后上椎弓根螺釘連接桿并加壓固定。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[5]

對(duì)手術(shù)前后患者ODI進(jìn)行評(píng)價(jià)。ODI包括疼痛強(qiáng)度、個(gè)人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活及旅行等10項(xiàng)內(nèi)容，其中每一項(xiàng)有6個(gè)備選答案（分值為0～5分，0分表示無(wú)任何功能障礙，5分表示出現(xiàn)明顯功能障礙）。將10個(gè)項(xiàng)目的答案相應(yīng)得分累加后，計(jì)算其占10項(xiàng)最高合計(jì)分值（50分）的百分比，即為ODI。

1.3.2 日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分[6]

根據(jù)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主觀癥狀和臨床體征總計(jì)15分，分別于術(shù)前和術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行JOA評(píng)定，計(jì)算手術(shù)改善率，其公式為：（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（15-術(shù)前評(píng)分），＞75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，＜24%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 11.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后的ODI進(jìn)行比較，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中未發(fā)生脊髓圓錐、脊神經(jīng)和重要血管等損傷，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。所有病例均獲得12～16個(gè)月隨訪（平均隨訪時(shí)間14個(gè)月）。ODI由術(shù)前的（88.1±5.8）%改善為術(shù)后的（47.9± 4.9）%，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 14.754，P=0.003）。按JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組病例手術(shù)優(yōu)良率為94.1%（16/17），其中優(yōu)10例，良6例，可1例。術(shù)后未發(fā)生植骨不融合及內(nèi)固定失敗。典型病例見(jiàn)圖1，2。

圖1 后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療L2/3椎間盤(pán)突出癥 患者，女性，46歲 1A術(shù)前MRI示L2/3椎間盤(pán)突出 1B經(jīng)后方單側(cè)關(guān)節(jié)突入路摘除突出椎間盤(pán)組織，并行CAGE椎間融合、單側(cè)釘棒內(nèi)固定術(shù) 1C術(shù)后CT證實(shí)CAGE及釘棒內(nèi)固定位置良好 圖2后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療L2/3椎間盤(pán)突出癥伴鈣化 患者，女性，43歲 2A術(shù)前CT掃描示L2/3椎間盤(pán)突出伴鈣化 2B經(jīng)后方雙側(cè)關(guān)節(jié)突入路摘除突出椎間盤(pán)組織，并行CAGE椎間融合、單側(cè)釘棒內(nèi)固定術(shù) 2C，2D術(shù)后CT示CAGE及釘棒內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療的可行性

對(duì)于高位腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)方式，目前多數(shù)學(xué)者提出，前方入路方式術(shù)野直視清晰，相對(duì)安全有效，是高位腰椎間盤(pán)突出癥外科治療的首選術(shù)式[7-8]；而經(jīng)后方椎板切除入路行椎間盤(pán)摘除術(shù)則因可能損傷脊髓圓錐而被視為高位腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)禁忌。我們?cè)趯?duì)17例高位腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行手術(shù)治療后認(rèn)為，后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路可以消除人們對(duì)手術(shù)可能導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根損傷并發(fā)癥的隱憂(yōu)。通過(guò)切除關(guān)節(jié)突，術(shù)者可以在幾乎不對(duì)脊神經(jīng)和圓錐造成干擾的情況下切除椎間盤(pán)；同時(shí)可對(duì)椎間孔進(jìn)行充分有效地減壓，必要時(shí)還能通過(guò)切除部分或全部椎板對(duì)椎管進(jìn)行減壓，手術(shù)更加安全，療效更加確切。本組研究結(jié)果顯示：術(shù)后ODI較術(shù)前有明顯改善，手術(shù)優(yōu)良率為94.1%；另外，術(shù)中所有病例未發(fā)生血管、神經(jīng)及脊髓等損傷，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)有脊柱不穩(wěn)和內(nèi)固定破壞的現(xiàn)象。說(shuō)明后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療高位腰椎間盤(pán)突出癥是安全有效的。

3.2 后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療的優(yōu)缺點(diǎn)

采用本術(shù)式治療高位腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）創(chuàng)傷小。具體表現(xiàn)為：①切口小，無(wú)須像前路手術(shù)那樣廣泛暴露；②后方重要臟器少，干擾也小；③手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，機(jī)體的創(chuàng)傷反應(yīng)和術(shù)后感染概率小。

（2）并發(fā)癥少。該技術(shù)是經(jīng)后方入路，因此可以有效避免前方入路所造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如從前方取出突入到椎管內(nèi)的間盤(pán)組織時(shí)可能對(duì)脊髓造成損傷，在顯露和操作過(guò)程中可能對(duì)腎臟、輸尿管、腸管、腔靜脈、腹主動(dòng)脈等重要臟器造成損傷，術(shù)中因過(guò)多刺激腹膜和膈肌而易導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻或頑固性呃逆等。此外，該技術(shù)繞過(guò)圓錐切除椎間盤(pán)組織，有效降低甚至避免了對(duì)脊髓圓錐造成的損傷。

（3）療效好。高位腰椎間盤(pán)突出癥患者常常存在因小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚等所致的不同程度的椎管或神經(jīng)根管狹窄[2-3,9]。前路手術(shù)僅能切除椎間盤(pán)，但無(wú)法切除肥厚的黃韌帶和增生的小關(guān)節(jié)骨質(zhì)，椎管和神經(jīng)根管狹窄不能得到有效解除。后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路不僅可在直視下切除椎間盤(pán)，對(duì)圓錐和神經(jīng)根幾乎不產(chǎn)生干擾，同時(shí)還可切除關(guān)節(jié)突和椎板，對(duì)神經(jīng)根和椎管進(jìn)行有效減壓，從而獲得滿(mǎn)意效果。

采用此術(shù)式治療高位腰椎間盤(pán)突出癥亦有其自身的缺陷：切除關(guān)節(jié)突后會(huì)導(dǎo)致該節(jié)段的穩(wěn)定性下降；術(shù)后可能發(fā)生植骨不融合和內(nèi)固定破壞；術(shù)中存在潛在的圓錐損傷風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 后方經(jīng)關(guān)節(jié)突入路手術(shù)中的注意事項(xiàng)

（1）術(shù)中應(yīng)同時(shí)輔以椎間融合及內(nèi)固定。一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)突切除會(huì)降低該部位的穩(wěn)定性，因此有必要在術(shù)中行植骨融合術(shù)，以防止術(shù)后發(fā)生脊柱不穩(wěn)。本組術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定。

（2）術(shù)中應(yīng)根據(jù)脊柱退變和椎管狹窄的情況輔以椎板開(kāi)窗、半椎板切除或全椎板切除等。

（3）經(jīng)關(guān)節(jié)突入路幾乎可以在不干擾圓錐的情況下切除椎間盤(pán)，但術(shù)中仍需注意不要牽拉硬膜囊，以免造成脊髓圓錐損傷。若確實(shí)需要牽拉硬膜囊，也應(yīng)先行中央管和神經(jīng)根管充分減壓，以提高脊髓圓錐的逃逸能力。

（4）切除巨大椎間盤(pán)時(shí)可先用神經(jīng)剝離子輕輕推開(kāi)神經(jīng)根少許，通過(guò)摘除部分髓核使神經(jīng)根張力減低，然后再?gòu)氐浊谐韬耍越档蜕窠?jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）中央型椎間盤(pán)突出應(yīng)作兩側(cè)小關(guān)節(jié)突切除，通過(guò)雙側(cè)斜向中央進(jìn)行髓核摘除，切忌通過(guò)一側(cè)摘除髓核，否則有造成脊髓圓錐損傷的可能。

（6）椎間盤(pán)突出并鈣化的處理。首先將關(guān)節(jié)突和椎板切除減壓，然后經(jīng)切除的關(guān)節(jié)突從鈣化部分的外側(cè)進(jìn)入（或?qū)⒈┞对谟材ね獾拟}化部分切除后進(jìn)入）行髓核摘除，再將硬膜囊輕輕向中線牽拉，最后通過(guò)以下方式將鈣化部分切除：①用薄、窄、長(zhǎng)骨刀斜向鑿除；②用窄、長(zhǎng)髓核鉗斜向咬除；③用“L”型骨墩斜向間隙砸入去除。

3.4 L2/3間盤(pán)突出癥的手術(shù)方式選擇

通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，在L2/3椎間盤(pán)突出癥患者中，一部分病例可以通過(guò)傳統(tǒng)的后路方式完成手術(shù)，但也有一些病例必須經(jīng)由關(guān)節(jié)突入路方能使手術(shù)順利進(jìn)行。盡管經(jīng)關(guān)節(jié)突手術(shù)的安全系數(shù)相對(duì)較高，但也存在手術(shù)費(fèi)用較高，術(shù)后可能出現(xiàn)植骨不融合、內(nèi)固定失敗等缺陷，故有必要根據(jù)病人的具體情況選擇正確的手術(shù)方式。我們認(rèn)為，以下情況應(yīng)采用經(jīng)關(guān)節(jié)突入路的手術(shù)：（1）低位圓錐；（2）椎間盤(pán)突出并鈣化；（3）中央型巨大間盤(pán)突出；（4）椎間盤(pán)脫出向上游離至L1椎體后方。

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（本文編輯 白朝暉）

消息

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Posterior articular process approach for the treatment of upper lumbar disc herniation

XIANG Liang-bi, LIU Jun,CHEN Yu,YU Hai-long,CAO Yan.Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China.

Objective To investigate the feasibility and surgical effects of posterior articular process approach for the treatment of L1-L3 lumbar disc herniation.Methods A retrospective study of 17 patients with upper lumbar intervertebral disc herniation was carried out,in which 13 patients were treated with unilateral articular process excision and nucleus pulposus resection,lumbar interbody fusion and pedicle screw internal fixation while 4 patients were treated with bilateral articular process excision and nucleus pulposus resection,lumbar interbody fusion and pedicle screw internal fixation.Results All patients had an average follow-up period of 14 months (12-16 months).Preoperate Oswestry dysfunction index(ODI)was(88.1±5.8)%and postoperative ODI was (47.9±4.9)%respectively,which showed significant improvement(t=14.754,P=0.003);According to Japanese Orthopaedic Association(JOA)scores,the total excellent-to-good rate was 94.1%(16/17).No injuries of spinal cord,nerve root and blood vessels occurred during the operation,and X-ray showed that all cases had bone graft fusion without internal fixation failure.Conclusion Operation through posterior articular process approach is a feasible surgical method for upper lumbar disc herniation with the advantages of minimal invasion, less complications and satisfactory clinical effects.

Lumbar vertebrae;Intervertebral disk displacement;Spinal fusion;Bone transplantation

R681.53

A

1674-666X(2010)03-0204-04

2010-08-17；

2010-09-01）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.010

110016沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科

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