部分性脾栓塞術(shù)不同栓塞方法的臨床應(yīng)用

李紅偉

近年來,部分性脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization,PSE)由于其創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣，在糾正治療脾功能亢進(jìn)（簡稱脾亢）、減少門脈血流的同時(shí)保留了脾臟功能和過濾功能，已在臨床應(yīng)用日益增多，目前已基本成為各種脾亢的首選治療手段。現(xiàn)將我院對138例脾亢患者采用2種不同方法PSE的臨床應(yīng)用及其術(shù)后療效、并發(fā)癥等進(jìn)行比較分析如下。

1 材料與方法

肝癌伴脾亢（HCC-HS）122例，其它繼發(fā)性脾亢（SHS）12例，原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）3例，高雪氏病1例，其中男性82例，女性56例，年齡27～67歲，平均45.8歲。所有病人術(shù)前檢查周圍血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。所有患者均采用改良Seldinger氏法經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將4～5F脾型導(dǎo)管或Yashiro型導(dǎo)管插入脾動(dòng)脈主干行數(shù)字減影血管造影（DSA）。對比劑為300mgI/ml型歐乃派克（Omnipaque），速率4～6ml/s，總量約18～24ml。DSA機(jī)型為GE－LCV＋。

將導(dǎo)管插入脾動(dòng)脈主干內(nèi)行PSE術(shù)者，共86例，稱為主干組。預(yù)期栓塞程度約60%～75%，栓塞劑為高壓蒸汽消毒明膠海棉顆粒（大小約1mm×1mm×1mm），用量按公式[4]G=（E－11.45）A/50.79（式中G為明膠海棉顆粒數(shù)，E為預(yù)期栓塞程度×100，A為內(nèi)徑1mm脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)）計(jì)算，與4萬～8萬單位慶大霉素一起混合于適量對比劑中，然后在透視監(jiān)視下緩慢推注。5～10分鐘后再行脾動(dòng)脈造影。

在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管超選擇插入脾動(dòng)脈中干或（和）下干分支內(nèi)行PES術(shù)者，共52例，稱為分干組。栓塞程度65%～75%，栓塞劑為高壓蒸汽消毒明膠海棉粉（直徑約50～150μm），用量依術(shù)者經(jīng)驗(yàn)估算，同樣與4萬～8萬單位慶大霉素一起混合與適量對比劑中，在透視監(jiān)視下緩慢推注，待血流速度明顯變慢或有遠(yuǎn)端血管分支鑄型時(shí)停止，回抽導(dǎo)管內(nèi)殘留栓塞劑，然后將2～3條明膠海棉條推入以栓塞較大分支。5～10分鐘后再行脾動(dòng)脈造影。

所有患者術(shù)后隨訪觀察局部及全身并發(fā)癥情況，術(shù)后第7d、15d、30d、60d、90d分別復(fù)查周圍血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，并與術(shù)前比較，以此評價(jià)PSE術(shù)治療脾亢的療效，然后對主干組和分干組結(jié)果進(jìn)行對比分析。利用SPSS 10.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用u檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性意義，P＜0.001認(rèn)為差異有非常顯著性意義。

主干組中有58例、分干組中有34例于術(shù)后30～90d進(jìn)行了脾臟CT掃描檢查。主干組中48例（19例因脾重度增大、29例因脾亢復(fù)發(fā)）、分干組中5例（均因脾重度增大）于術(shù)后90～180d進(jìn)行了第二次PES術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 脾動(dòng)脈造影

138例脾動(dòng)脈造影顯示，脾動(dòng)脈主干分為上、下終末動(dòng)脈干（二干型）者80例（圖1），約占57.2%；分為上、中、下終末動(dòng)脈干（三干型）者32例（圖3），約占27.4%；無明確終末動(dòng)脈干而分成多條較小分支（無干型）者26例（圖5），約占18.8%。一般情況下，每條分干動(dòng)脈的粗細(xì)和分布范圍在同一病例基本相同。此外，39例（28.2%）顯示有脾上極動(dòng)脈，41例（29.7%）顯示有脾下極動(dòng)脈，但通常較分干動(dòng)脈細(xì)小。脾動(dòng)脈主干大多增粗，輕至中度扭曲者90例，明顯扭曲者48例。脾臟體積輕度增大者28例，中度增大者48例，重度增大者62例。另外，主干組中48例第二次PSE術(shù)者造影顯示部分第1次被栓塞小血管再通，而分干組中5例第2次PSE術(shù)者造影顯示第1次被栓塞小血管未再通。

附表 86例主干組、52例分干組PSE術(shù)后白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)比較(單位：×109/L)

2.2 術(shù)后CT表現(xiàn)

主干組中58例術(shù)后CT掃描顯示，脾臟體積輕度縮小，邊緣不規(guī)則，周邊區(qū)可見散在不規(guī)則斑片、條帶狀低密度壞死灶，其范圍與PSE術(shù)預(yù)期栓塞程度不甚相符。而分干組中34例術(shù)后CT掃描顯示，脾臟體積有較明顯縮小，中下部可見大片不規(guī)則低密度液化壞死區(qū)，其范圍與PSE術(shù)栓塞程度基本相符。

2.3 并發(fā)癥[1,2]

2.3.1 上腹疼痛和發(fā)熱 為栓塞后脾梗死所致。主干組和分干組術(shù)后均有不同程度左上腹疼痛和全身發(fā)熱情況，經(jīng)對癥處理后均可緩解恢復(fù)。疼痛多為輕至中度，一般持續(xù)3～7d，個(gè)別年齡較輕者可持續(xù)10～15d。發(fā)熱一般在37.5℃～38.5℃，可持續(xù)3～14d。另外，主干組中有46例出現(xiàn)不同程度惡心不適，筆者分析可能為部分胃腸小動(dòng)脈分支被栓塞所致，而分干組中5例出現(xiàn)。

2.3.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 主要與鄰近肋膈區(qū)的脾上部被栓塞或脾栓塞程度過大有關(guān)。主干組中32例術(shù)后出現(xiàn)左下胸痛，16例有左肋膈竇少量積液，10例有左下肺斑片、條帶狀病灶，經(jīng)抗生素及對癥處理后均可恢復(fù)。分干組中15例有左下胸疼痛，無1例出現(xiàn)左肋膈竇積液和左下肺病灶。

2.3.3 脾外栓塞 大多發(fā)生于胃腸道，主要與導(dǎo)管插入脾動(dòng)脈主干深度不夠或推注栓塞劑時(shí)速度較快有關(guān)。主干組中20例有胃短動(dòng)脈或胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈被不同程度栓塞，而分干組中無1例出現(xiàn)。

2.4 療效評價(jià)

138例患者術(shù)前周圍血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的平均值分別為(2.55±0.65)×109/L和(52.8±18)×109/L，術(shù)后第7d、15d、30d、60d、90d的平均值及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見附表。

從附表及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可看出，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)在術(shù)后15d時(shí)上升較快較高，主干組和分干組比較二者差異均無顯著性意義（P＞0.05）；術(shù)后30d時(shí)主干組和分干組均有下降，但主干組較分干組稍快，二者比較差異均有顯著性意義（P＜0.05）；術(shù)后60d時(shí)主干組下降較快，大都在正常值下限左右，而分干組下降較慢，仍在正常值范圍內(nèi)，二者比較差異則有非常顯著性意義（P＜0.001）；術(shù)后90d時(shí)主干組大都下降至正常值以下，但仍較PSE術(shù)前有所上升，而分干組則穩(wěn)定在正常值下限左右，二者比較差異亦有非常顯著性意義（P＜0.001）。

部分性脾栓塞術(shù)不同栓塞方法的臨床應(yīng)用

圖1 脾動(dòng)脈分支呈二干型，兩支分干動(dòng)脈粗細(xì)、分布范圍基本一致。

圖2 分干內(nèi)PSE術(shù)后DSA，示脾下干分支動(dòng)脈完全被栓塞，脾臟下半部呈無血管無染色區(qū)，栓塞程度大約50%（1/2）左右。

圖3 脾動(dòng)脈分支呈三干型，三支分干動(dòng)脈粗細(xì)、分布范圍基本一致。

圖4 分干內(nèi)PSE術(shù)后DSA，示脾中、下干分支動(dòng)脈完全被栓塞，脾臟中、下部呈無血管無染色區(qū)，栓塞程度大約66%（2/3）左右。

圖5 脾動(dòng)脈分支呈無干型，無明確大分支，呈多條較細(xì)小分支。

圖6 主干內(nèi)PSE術(shù)后DSA，示脾臟周邊部可見片狀不規(guī)則無血管染色區(qū)。

3 討論

本組研究主干組的栓塞方法是將導(dǎo)管選擇性插入脾動(dòng)脈主干內(nèi)行PSE術(shù)（圖5）,與梅雀林等[3]報(bào)道相同。但在實(shí)際工作中，從脾動(dòng)脈造影圖像上很難準(zhǔn)確計(jì)算出內(nèi)徑1mm的脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)，明膠海綿顆粒經(jīng)主干進(jìn)入脾內(nèi)動(dòng)脈分支的隨機(jī)性和不均勻性很大，除了內(nèi)經(jīng)1mm的分支外，也可能進(jìn)入內(nèi)徑1.5～2mm的分支內(nèi)，而且進(jìn)入的顆粒數(shù)目不定。若導(dǎo)管插入脾動(dòng)脈主干深度不夠，則有可能使胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及其它脾外分支血管被栓塞，雖然不致造成嚴(yán)重后果，但也應(yīng)盡量避免。此外，明膠海綿顆粒不是末梢栓塞劑，且栓塞區(qū)域分布不均，術(shù)后側(cè)支循環(huán)可能建立，結(jié)果使實(shí)際栓塞程度較預(yù)期栓塞程度小，從而導(dǎo)致脾亢不同程度復(fù)發(fā)[4]。從本組90例術(shù)后CT、53例第2次PSE術(shù)的血管造影及術(shù)后60～90d的白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)等結(jié)果均可反映出這些改變。另外，由于很難避免脾上部被栓塞，術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致一些呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

本研究分干組的栓塞方法是將導(dǎo)管超選擇插入脾動(dòng)脈中干或（和）下干分支內(nèi)行PSE術(shù)（圖2、4）。除了脾動(dòng)脈主干明顯扭曲者外，在配套超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管一般均能成功，必要時(shí)可使用同軸微導(dǎo)管（2.5～3F）技術(shù)。由于導(dǎo)管在脾動(dòng)脈分干內(nèi)，因此栓塞時(shí)只要緩慢推注并在透視監(jiān)視下進(jìn)行，則完全可避免脾外栓塞。在準(zhǔn)確控制栓塞程度方面，血管造影顯示脾動(dòng)脈分支若呈二干型（圖1），則將導(dǎo)管插入下干分支內(nèi)行脾下半部PSE術(shù)，那么栓塞程度就是大約50%（1/2）左右；若分支呈三干型（圖3），則將導(dǎo)管插入中、下干分支內(nèi)行PSE術(shù)時(shí)，栓塞程度就是大約66%（2/3）左右；無需準(zhǔn)確計(jì)算內(nèi)徑1mm的脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)。此外，明膠海棉粉是末梢栓塞劑，可以將毛細(xì)血管前微小動(dòng)脈栓塞，栓塞較徹底，術(shù)后側(cè)支循環(huán)不易建立，結(jié)果使實(shí)際栓塞程度和預(yù)期栓塞程度比較符合，脾亢不易復(fù)發(fā)，因而療效較好。從本組90例術(shù)后CT、53例第二次PSE術(shù)的血管造影及術(shù)后30～90d的白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)等結(jié)果均可得到驗(yàn)證。另外，由于此方法可避免脾上部栓塞，術(shù)后所致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯較主干組輕而少。

總之，本研究通過對86例主干組和52例分干組PSE術(shù)后療效及并發(fā)癥等結(jié)果的對比分析，我們認(rèn)為：（1）如果造影顯示脾動(dòng)脈分支呈二干型或三干型，則應(yīng)盡可能將導(dǎo)管插入中干或（和）下干內(nèi)進(jìn)行PSE術(shù)，最好使用高壓蒸汽消毒明膠海棉粉等末梢栓塞劑。據(jù)筆者體會(huì)，在配套超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使用Yashiro型導(dǎo)管（4～5F）插管成功率較高，必要時(shí)可用同軸微導(dǎo)管（2.5～3F）技術(shù)。此外，若有脾下極動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)盡量將其同時(shí)栓塞。（2）如果造影顯示脾動(dòng)脈分支呈無干型或脾動(dòng)脈主干明顯扭曲而插管困難時(shí)，則適宜行主干內(nèi)PSE術(shù)，但也應(yīng)盡量將導(dǎo)管插到一定深度，以減少或避免脾外栓塞。（3）在行主干內(nèi)PSE術(shù)時(shí)，為了彌補(bǔ)術(shù)后因部分側(cè)支循環(huán)建立而導(dǎo)致的實(shí)際栓塞程度的減少，筆者建議在估算明膠海棉顆粒用量時(shí)，應(yīng)按在預(yù)期栓塞程度用量的基礎(chǔ)上再增加10%左右的用量來計(jì)算。例如，預(yù)期栓塞程度60%，則明膠海綿顆粒的用量按栓塞程度70%左右來計(jì)算，從而達(dá)到提高療效和降低脾亢復(fù)發(fā)率的目的。（4）對于脾臟體積明顯增大者，最好分次行PSE術(shù)；對于脾亢復(fù)發(fā)者，也應(yīng)選擇合適時(shí)機(jī)行第2次PSE術(shù)，而且盡量行分干內(nèi)PSE術(shù)。本研究主干組中48例、分干組中5例第2次PSE術(shù)，術(shù)后均取得了比較滿意的療效。

[1]陳星榮, 林貴, 夏寶樞, 等. 介入放射學(xué)[M]. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1989, 55-56.

[2]李麟蓀. 介入放射學(xué)[M]. 北京: 中國科學(xué)技術(shù)出版社, 1999:123-125.

[3]梅雀林, 李彥豪, 陳勇, 等. 部分性脾栓塞術(shù)的質(zhì)量控制[J]. 中華放射學(xué)雜志, 1998, 32(11): 776-779.

[4]Watanabe E, Todani T, Noda T. Changes in splenic volume after partial splenic embolization in children. J Pediatr Surg, 1996, 31: 241-244.