抗精神病藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)（下）

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中心

4.1.2藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究系統(tǒng)評價(jià)

4.1.2.1 國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 在 Medline、Pubmed、Ovid、ScienceDirect和 Proquest以“antipsychotics”、“cost”、“effectiveness”等關(guān)鍵詞檢索，共檢索國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)文獻(xiàn)27篇。大多研究采用決策樹模型或Markov模型來評價(jià)抗精神病藥物5年的成本效果。大部分研究表明：使用第二代抗精神病藥物不可避免會(huì)導(dǎo)致藥物費(fèi)用的增加，但另一方面其他費(fèi)用卻相應(yīng)減少，在其他方面節(jié)省的開支超過或與增加的藥物費(fèi)用相抵。如：Hamann J等復(fù)習(xí)了美國的35個(gè)關(guān)于第二代抗精神病藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究（多是成本－效益研究），大多數(shù)是氯氮平的，其優(yōu)勢主要是再住院費(fèi)用的減少[13]。Palmer用Markov模型進(jìn)行5年的治療評估，奧氮平較氟哌啶醇有更多的無殘障日，5年中較氟哌啶醇減少13%的復(fù)發(fā)率、較利培酮減少2%的復(fù)發(fā)率，長期治療的費(fèi)用顯著降低[14]。而英國精神分裂癥利培酮和奧氮平藥物效益調(diào)查小組（Risperidone Olanzapine Drug Outcome Studies in Schizophrenia(RODOS)U.K.Investigte Group）研究顯示：利培酮和奧氮平臨床療效相當(dāng)，有效率分別為78%、74%（P=0.39）；但平均顯效時(shí)間前者較快為17.6天，后者為22.4天（P=0.01）；平均住院時(shí)間前者要少9天，分別為49和58天（P=0.007）；住院期間藥物費(fèi)用利培酮和奧氮平分別為3.92英鎊/天、5.63英鎊/天，總的藥物費(fèi)用分別為96、164英鎊（P＜0.001）；因而利培酮具有成本－效益優(yōu)勢[15]（見表2）。

值得注意的是，目前關(guān)于精神疾病治療成本和治療成本效益分析大多資料主要來自北美、西歐和澳大利亞。在中國，由于醫(yī)療保健系統(tǒng)不同，醫(yī)療服務(wù)成本也不同，如住院成本比社區(qū)支持和第二代抗精神病藥物治療成本相對低，因此目前國際的試驗(yàn)結(jié)論還很難適用于中國。

4.1.2.2 國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)綜述 國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)文獻(xiàn)采用CNKI檢索，關(guān)鍵詞為“抗精神病藥”、“成本”、“效果”，搜尋10年內(nèi)與關(guān)鍵詞有關(guān)的國內(nèi)公開發(fā)表文獻(xiàn)共18篇，其中綜述6篇，研究11篇（重復(fù)文獻(xiàn)1篇）。在11篇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)文獻(xiàn)中，第二代抗精神病新藥利培酮、喹硫平與第一代抗精神病藥（5篇）、第二代藥物之間（6篇）相互比較；評價(jià)方法采用最小成本（6/11）、成本效果（3/11）、成本效益（1/11）、成本比較（1/11）；病例為門診或住院病人，樣本量在40～600人之間；研究多為回顧性（5/11）、其次前瞻性（3/11）、混合（2/11）和前后對照（1/11）；急性期研究8wk～3個(gè)月（5/11），維持期研究 5個(gè)月 ～3年（6/11）；成本以直接+間接成本為主（5/11）、其次是直接成本（2/11）、直接醫(yī)療成本（2/11）、藥費(fèi)（/11）；效果指標(biāo)有有效率（7/11）、PASS減分率（3/11）、BPRS減分率（2/11）、生活質(zhì)量（2/11）、再入院率（1/11）和復(fù)發(fā)率（1/11）；效益指標(biāo)有工資收入（1/11）；有4/11考慮了不良反應(yīng)。大多計(jì)算了成本效果比（2/3）和增量成本效果比（1/3），有5篇（45%）文章進(jìn)行了敏感度分析（表3）。

大多研究表明：雖然傳統(tǒng)藥費(fèi)低于新型藥，與新型藥比較差異有顯著性，但是，傳統(tǒng)藥常因?qū)π难芟到y(tǒng)和粒細(xì)胞的影響致使檢驗(yàn)費(fèi)增加，并造成家屬缺勤、交通費(fèi)用增加、財(cái)物損失等；又因過度鎮(zhèn)靜、錐體外系的副作用而需要家人照顧的費(fèi)用高于新型藥，這是致使傳統(tǒng)藥組間接費(fèi)用增加的主要原因。新型藥在有效改善癥狀的同時(shí)，可較好地恢復(fù)患者的認(rèn)知功能，使患者藥物治療的依從性也較高，再住院這一隱性費(fèi)用低于傳統(tǒng)藥，且無傳統(tǒng)藥的抗膽堿能作用。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，新型抗精神病藥似更適合于大多數(shù)患者（4/5）。也有研究表明第二代抗精神病藥物與傳統(tǒng)藥物療效相當(dāng)，費(fèi)用較高（1/5）。在第二代藥物相互比較中，認(rèn)為利培酮優(yōu)于老藥氯氮平（2/6），優(yōu)于喹硫平（4/6）、優(yōu)于奧氮平（2/6），也有人為利培酮與氯氮平相當(dāng)（3/6）（表 3）。

表2 國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)結(jié)果

4.2 第一代、第二代抗精神病藥物急性期成本效果評價(jià)

4.2.1 第一代、第二代抗精神病藥物急性期成本（療程費(fèi)用）

比較根據(jù)國家發(fā)改委公布的抗精神病藥物最高限定零售價(jià)格及WHO公布的藥物DDD（限定日劑量），我們可計(jì)算出DDC（日用藥費(fèi)用）及急性期（按8周計(jì)）用藥費(fèi)用（見表4）。

由表4可知，第一代GMP藥物的日用藥費(fèi)用在0.16～3.92元之間，相差23.3倍，均數(shù)1.40元，急性期平均藥費(fèi)78.18元；非GMP藥物日用藥費(fèi)用在0.12～2.80元之間，均數(shù)1.01元，急性期平均藥費(fèi)56.62元。第二代抗精神病GMP藥物的日用藥費(fèi)用在0.52～124.8元之間，相差241.9倍，均數(shù)31.64元，急性期平均藥費(fèi)1 771.82元。第二代抗精神病藥物日用藥費(fèi)用比第一代抗精神病藥物高，平均日用藥費(fèi)用貴22.6倍。且在第二代藥物內(nèi)日用藥費(fèi)用差別很大。氯氮平的DDC（0.58元）接近甚至低于第一代抗精神病用藥，喹硫平日用藥費(fèi)用可高達(dá)124.8元，且不同規(guī)格之間差別很大，31.2～124.8元不等。注射劑大多比片劑貴，氯丙嗪、氟哌啶醇的注射劑比片劑日用藥費(fèi)用相差10倍以上。由此可見，藥廠有利用藥品規(guī)格和劑型的差異申請較高價(jià)格之嫌。

表3 國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)結(jié)果

表4 抗精神病用藥規(guī)格及價(jià)格

4.2.2第一代、第二代抗精神病藥物的效果及不良反應(yīng)比較根據(jù)Davis等(2003)對142項(xiàng)非典型抗精神病藥治療精神分裂癥臨床試驗(yàn)療效的薈萃分析，氯氮平、阿密舒必利、利培酮和奧氮平比經(jīng)典抗精神病藥的療效更優(yōu)，且阿密舒必利、利培酮和奧氮平之間的療效比較無顯著差異性，其他6種非典型抗精神病藥包括佐替平、阿立哌唑、舍吲哚、喹硫平、齊拉西酮和瑞莫必利(Ramoxipride)與經(jīng)典抗精神病藥的療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（表5）。

根據(jù)Kane對抗精神病藥不良反應(yīng)的分級，假定各不良反應(yīng)權(quán)重相等，按高=3、中=2、低=1，對不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評分，并將總分轉(zhuǎn)化為0～1分，見表6[12]。

4.2.3急性期常用抗精神病藥物的成本效果分析結(jié)合Davis對藥物療效的評價(jià)和Kane對藥物不良反應(yīng)的評價(jià)，對抗精神病藥物的效果進(jìn)行綜合評分（假定療效的權(quán)重為0.8，不良反應(yīng)的權(quán)重為0.2），并計(jì)算成本效果比，見表7。

由表7可知，與第一代抗精神病藥物相比（平均療程費(fèi)用78.18元，效果綜合評分為0×0.8－0.52×0.2=-0.10），氯氮平不僅費(fèi)用更低（32.59元），而且效果增加23%；利培酮、奧氮平比第一代抗精神病藥物效果更優(yōu)，利培酮與奧氮平相比，效果相似，成本更低；喹硫平與第一代抗精神病藥物效果沒有顯著差異，且費(fèi)用更高，與第二代其他藥物相比，喹硫平效果更差，費(fèi)用更高，沒有成本效果優(yōu)勢。

表5 第二代抗精神病藥物療效比較[11,33]

4.2.4敏感度分析

4.2.4.1 藥品價(jià)格的變動(dòng) 如果采用非GMP價(jià)格計(jì)算，第一、二代藥物成本效果比見表8：

4.2.4.2 療效的變動(dòng) 假定療效為95%CI的低限和高限，第一、二代藥物成本效果比見表7。

表6 抗精神病藥物不良反應(yīng)比較

表7 第二代抗精神病藥物的成本效果分析

4.2.4.3 療效與不良反應(yīng)權(quán)重的變動(dòng) 假定療效權(quán)重為1（即不考慮不良反應(yīng)），第一、二代藥物成本效果比見表9。

假定療效和不良反應(yīng)權(quán)重為0.7、0.3時(shí)，奧氮平與喹硫平和第一、二代抗精神病藥物相比，既無效果優(yōu)勢，也無成本優(yōu)勢。藥物成本效果比見表10。

6 討論

本研究采用meta分析療效和不良反應(yīng)，并收集藥品的急性期療程費(fèi)用，對抗精神病藥物急性期的成本效果進(jìn)行了初步的評價(jià)。本研究存在很多局限性：首先，本研究只收集藥品費(fèi)用，未收集其他治療費(fèi)用（包括不良反應(yīng)）和間接成本數(shù)據(jù)；其次，本研究采用限定零售價(jià)格計(jì)算藥品費(fèi)用，未考慮各地招標(biāo)采購的實(shí)際價(jià)格；再次，本研究的療效指標(biāo)采用meta分析結(jié)果（RR），是一相對指標(biāo)，療效與不良反應(yīng)的權(quán)重人為設(shè)定，因此采用敏感度分析對其進(jìn)行評價(jià)。

根據(jù)急性期評價(jià)結(jié)果，第二代抗精神病藥物按成本效果排序依次為：氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平，現(xiàn)有證據(jù)表明喹硫平的效果與第一代抗精神病藥物無顯著差異，費(fèi)用更貴，今后需要更多試驗(yàn)來驗(yàn)證其成本效果，故建議謹(jǐn)慎推薦使用。

表8 價(jià)格對第二代抗精神病藥物的成本效果評價(jià)的影響

表9 第二代抗精神病藥物的成本效果分析（療效權(quán)重為1）

表10 第二代抗精神病藥物的成本效果分析（療效、不良反應(yīng)權(quán)重為 0.7、0.3）

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