藥學監(jiān)護與患者教育（一）

楊赴云, 審校 魯云蘭

CE課堂

藥學監(jiān)護與患者教育（一）

楊赴云, 審校 魯云蘭

為了方便廣大執(zhí)業(yè)藥師進行繼續(xù)教育學習，《中國執(zhí)業(yè)藥師》雜志特意為訂閱本刊的執(zhí)業(yè)藥師開辟了“CE課堂”這個欄目，每期刊登與執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)活動密切相關的繼續(xù)教育的文章，每篇文章末尾將附上相應的測試題，以期刊答題的形式授予執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學分。請參與答題的執(zhí)業(yè)藥師在認真學習“CE課堂”的內(nèi)容后，將答案寄回本刊編輯部。根據(jù)《執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育管理暫行辦法》的規(guī)定，考核合格者，將授予全國有效的執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學分（每題0.1～0.5學分，全年最高記5學分） 和學分證明。

本期的自修課程為《藥學監(jiān)護與患者教育》，全文分期連載，測試題刊登在文章結尾處，請清楚回答后寄回本刊編輯部，合格者將授予繼續(xù)教育自修學分。

學習目的：1.掌握患者教育的目的與意義；2.掌握如何促進藥師與患者間的治療關系；3.了解患者的權利和責任。

1 患者教育的目的與意義

1.1 依從性（Compliance）問題

依從性是患者疾病治療和康復的一個非常重要的因素。世界衛(wèi)生組織將其定義為：“患者的醫(yī)療行為（包括服用藥品，遵照飲食建議以及生活方式的改變等）與醫(yī)務人員給予的治療方案達成共識的符合程度。”國內(nèi)外文獻報道患者用藥的依從性問題仍然比較嚴重，有30%～70%的患者沒有按照醫(yī)囑用藥。據(jù)美國FDA的官員估計，美國每年不遵醫(yī)囑用藥而浪費的處方藥品費用達65億美元。

患者沒有遵醫(yī)囑服藥的原因很多，從患者主觀角度看，不明白或者錯誤地理解用藥說明，遺忘、害怕產(chǎn)生藥品不良反應，不相信藥物的治療效果，自認為已經(jīng)治愈（例如體溫下降了即認為感染已經(jīng)得到控制）而自行停藥，以及由于經(jīng)濟困難而導致不能堅持用藥等原因均影響患者的用藥依從性，從而造成治療效果差，醫(yī)療資源的浪費以及產(chǎn)生不必要的不良反應等。因此，提高患者的用藥依從性非常重要，是所有醫(yī)務人員，尤其是臨床藥師不可推卸的責任。

1.2 合作性（Concordance）

21世紀初，英國學者Steiner等指出“依從性”和“符合性（Adherence）”這樣的詞匯夸大了醫(yī)生在治療中的控制作用，這些詞匯暗示患者必須按照醫(yī)囑服用藥品，否則就是“不依從”和“不符合”等不容分辯的結論來評價不按醫(yī)囑服藥的患者。他認為，這樣的詞匯沒有準確反映患者選擇服用藥物的主觀能動性。近十年來，患者和醫(yī)生之間的溝通以及醫(yī)療的模式正在發(fā)生著變化，例如，強調(diào)患者參與制訂治療方案，強調(diào)了患者的觀點和正確服用藥品的主觀能動性。蘇格蘭的治療指南“哮喘的管理”中，首次引入了“合作性”一詞，不僅強調(diào)了對于醫(yī)務人員的尊重，同樣也強調(diào)了對患者的尊重，標志著治療是要在雙方的共識下進行的?！安缓献鳌彼枋龅氖请p方?jīng)]有達成共識，而不僅僅是患者不遵守醫(yī)生的指導。

1.3 患者教育（Patient Education）

文獻報道有很多改善患者用藥依從性的方法，如書面的用藥說明、家庭干預、及時的溝通與咨詢、簡化給藥方法、增加用藥的方便性等等。Barlett強調(diào)有效的促進依從性的方法是所有方法的聯(lián)合應用。Roter等在大范圍的人群中進行了聯(lián)合應用多種方法促進患者依從性的實驗，數(shù)據(jù)顯示，多種干預方式比單一的方式更加有效。Cramer和Mattson等總結最有效的促進依從性的方法是患者的用藥教育，優(yōu)化給藥方式以及與患者之間充分的溝通等。

患者教育是臨床藥師、醫(yī)生和護士持續(xù)不斷的重要工作，醫(yī)務人員要利用一切機會強調(diào)治療的重要性和治療的益處?；颊呓逃η蠛唵蚊髁瞬⑶曳匣颊叩男枨蟆ＥR床藥師要向患者解釋他們所患的疾病和藥物治療的目的，有關藥品的使用方法、操作以及儲存的方法，要告知患者常見的不良反應以及出現(xiàn)這些反應的處理辦法，減輕他們的焦慮情緒，增加依從性。

2 臨床藥師與患者間的治療關系

為優(yōu)化藥物治療，臨床藥師與患者之間需要建立比較緊密的關系，美國學者Cipolle.RJ將其定義為“治療關系”，有別于患者的其他關系，如家庭、朋友、客戶或職業(yè)關系等。治療關系的特定目的是通過信息和專業(yè)知識的互動而達到藥物治療的最佳效果。藥學監(jiān)護實踐的質(zhì)量很大程度上依賴于與患者之間的關系，臨床藥師與患者的關系越緊密，所獲得的患者信息越多，對于臨床的決策就會越有利。

2.1 治療關系的定義

Cipolle.RJ將治療關系定義為：實踐者和患者之間為了優(yōu)化患者藥物治療而建立的一種伙伴或者合作的關系。這種伙伴關系是對患者整個治療過程的評估和未來隨訪評價的基礎。實踐者和患者之間關系的優(yōu)劣是實踐者應負的責任，一種較好的關系意味著可以提供一個較好的治療，而優(yōu)秀的治療關系意味著優(yōu)秀的治療效果，然而，惡劣的治療關系常常導致患者不滿意，甚至訴諸法律。

獲取患者的信息是臨床藥師的一種技能，在臨床藥師和患者之間進行。這種治療關系必須建立在真誠、同情、尊重、合作和保密等相互信任的基礎上，是一種積極的互動過程，是對患者個人的一種關愛，所側(cè)重的是患者整個人而不是某一個生物樣本、器官系統(tǒng)、疾病狀態(tài)或者治療藥品。臨床藥師這些能力的培養(yǎng)需要時間，藥學監(jiān)護實踐的過程可以促進這種關系的優(yōu)化。

2.2 臨床藥師與患者間治療關系的建立

由于每個患者是不同的，因此所建立的治療關系也是不盡相同的，與患者面對面的互動是建立和維持有效的治療關系的方法。臨床藥師的某些品質(zhì)和行為可以幫助建立與患者之間的治療關系。這些特點見表1。

表1 臨床藥師所需要的品質(zhì)和行為

2.3 患者在治療關系中的作用

患者是所有醫(yī)務人員治療的最初信息來源。提到獲取患者信息，我們會經(jīng)常想到他們所使用的藥品、實驗室的檢查數(shù)據(jù)、病歷或者醫(yī)生，但是，所有這些信息都是二手信息，都是患者疾病治療信息的轉(zhuǎn)換。作為臨床藥師，完全可以自己獲取一手信息，例如血壓、血糖、血脂等數(shù)據(jù)。與患者的治療關系越緊密，就會越多地收集患者的用藥史，也就能夠做出更加合理的臨床決策。應該向患者解釋藥物治療的目標、強度、風險以及治療的時間，確?；颊呙靼字委熌繕瞬⒎e極參與治療。任何低估患者的需求，低估患者在藥物治療中的作用，以及低估他們在鑒別和解決藥物治療問題的想法都是錯誤的。應該清楚的是，大約75%以上的用藥相關問題是通過直接與患者的溝通解決的。

患者是自身疾病治療的最終決策者。醫(yī)生選擇治療的藥品和給藥的方法，而患者可以做出其他所有的決定?；颊咦罱K決定服用還是不服用醫(yī)生處方的藥品，患者也可以決定服多少量，服用多少次，服用多長時間。因為只有那些服用了的藥物才會對患者的病情有療效，因此了解患者的決定過程非常重要。要積極勸告患者遵守醫(yī)囑，這就要求臨床藥師與患者建立一個很好的治療關系。臨床藥師如果對患者服用藥物的影響有限，就應該重新評價與患者的關系，這也可能是患者不遵醫(yī)囑用藥的部分原因?；颊哂袝r會對藥物治療的危險性感到困惑和害怕，臨床藥師應該通過密切的、相互尊重的治療關系來解除患者的這種情緒，幫助患者取得盡可能積極的治療效果。

患者是臨床藥師的老師。臨床藥師從患者身上學到的東西要遠比從書本里獲得的多。書籍、教授以及專家只教給你人群普遍存在的情況，只有你的病人能夠教給你所需的藥物治療的實際效果。永遠不要假設患者與你有相同的見解和觀念，要了解患者的觀點并且根據(jù)他們自身的情況確立治療的目標，確保積極的結果。有些患者的疾病知識和用藥知識非常豐富，尤其那些慢性病患者，他們常?；加卸喾N疾病，使用多種藥物治療，他們有自身用藥的感受和藥物治療對于他們?nèi)粘Ｉ畹挠绊?，因此，從患者處獲得他們對自身疾病和對藥物治療的體會，是一種快速高效的學習方法，與書本知識相比，臨床藥師可以獲得很多的經(jīng)驗。

3 患者的權利和責任

3.1 患者期待臨床藥師服務

盡管有些患者先前沒有接觸過藥學監(jiān)護，但是他們接受過其他醫(yī)務人員的服務，他們會期待醫(yī)務人員的某些作為。這些期待通常是沒有講出來的，但是，可以肯定的是，每次臨床藥師接觸患者時，患者會期待臨床藥師某種行為?；颊叩钠诖团R床藥師滿足他們的能力會顯著影響與患者的治療關系。

3.2 患者期待臨床藥師關注他們的需求

有經(jīng)驗的臨床藥師知道患者需要什么并且直接滿足他們的需要。患者可能不會用復雜的臨床術語表達他們的需求，也不會像醫(yī)務人員一樣明白什么是最好的治療，但是他們知道自己需要什么。當患者感到他們得到了自己所需，通常是滿意的。有時候患者想要的，和臨床藥師自己認為患者所需要的是有沖突的，這時候最成功的解決辦法是將患者放在第一位，依據(jù)患者的需要確立臨床藥師的工作順序和臨床行為。當臨床藥師完全懂得了患者的需要并且全力以赴，就會明白什么是以患者為中心的實踐，這就是藥學監(jiān)護的核心。

3.3 患者期望得到臨床藥師的理解和尊重

所有的患者都是不同的個體。他們每個人都有各自的信仰、經(jīng)驗、感情及對于健康和藥物治療的理解。應該高度尊重患者的個人信仰和習慣。臨床藥師必須對患者的文化背景、信仰和習慣有所了解并且反映他們的愿望?；〞r間了解患者個體的藥物治療情況，反映了臨床藥師對患者的關心的程度。

3.4 患者要求臨床藥師正確選擇治療藥物

患者希望臨床藥師擁有知識、技能和臨床經(jīng)驗并且有信心將知識運用到他們的治療中。同情心只是患者的部分期望，臨床藥師必須勝任自己的工作?；颊呦ＭR床藥師擁有相當?shù)慕?jīng)驗和水平，達到一定的標準，有能力評價他們所達到的治療目標的情況。

因為臨床藥師擁有知識和技能，患者有權利要求保證達到治療目標。患者希望不要冒不必要的風險。如果藥物治療無效，需要換其他藥物，他們希望臨床藥師能夠找到有效的藥物。如果劑量不合適，他們希望臨床藥師能夠調(diào)整劑量，保證治療的有效和安全。

3.5 患者希望臨床藥師誠實告知藥物治療效果

所有的患者都想要在某種程度上了解治療的目標以及藥物治療的效果，有的患者希望知道他們藥物治療的所有情況，如，藥品是怎樣起作用的，包括積極的和消極的作用。然而，有的患者只想了解怎樣服用這些藥品，而不想聽過多的解釋。臨床藥師必須知道患者所希望了解的藥物治療的程度。

應該明白的是，當臨床藥師給患者講解用藥的療效時，實際的療效往往不能完全確定。越是有經(jīng)驗的臨床藥師，越能夠很好地解釋療效。很多藥物的治療還在研究中，有關藥物的療效往往沒有確切的答案，應該及時地做出臨床判斷，向患者解釋藥物治療的效果和風險的實際情況。例如，如果數(shù)據(jù)顯示，藥品的有效率為75%，臨床藥師就可以向患者解釋4例中可能有3例會是有效的。

3.6 患者希望臨床藥師盡心盡力

患者對臨床藥師的要求和對其他醫(yī)務人員的要求是一樣的。他們要求臨床藥師尊重他們的價值觀、信念和愿望；希望臨床藥師能盡可能地使用最佳的藥物治療，高度保證他們的安全；希望他們的需要能夠成為臨床藥師工作中最為關注的事情，為他們的藥物相關需要而做出努力。

3.7 患者希望臨床藥師對決策的結果承擔責任

不論患者藥物治療結果如何，積極的或者消極的，臨床藥師必須要負責任。應該鼓勵患者不管發(fā)生任何用藥問題，都要與臨床藥師取得聯(lián)系，要讓患者知道的是不管結果如何，臨床藥師總能在他們的身邊，會找到解決問題的辦法。

3.8 患者并不希望臨床藥師是全才

臨床藥師不要試圖成為一個營養(yǎng)學家或者心理學家。臨床藥師應該清楚自己的專業(yè)領域和責任范圍是藥物治療，臨床藥師的責任是應用藥物治療學改善患者的健康和生活質(zhì)量，這樣的專業(yè)側(cè)重是將藥物治療的作用得到最大的發(fā)揮。

3.9 患者希望保護其隱私

患者隱私的保護是對尊重患者的測試。如果聲稱自己是尊重患者的，是以患者為中心的，并且治療效果是積極的，但是，如果患者的隱私?jīng)]有被保護，那么他們所有的努力都是白費的?；颊哂袡嘁笸ㄟ^特定的方式與醫(yī)務人員溝通，如通過信件或者電子郵件，或者在某個工作地點等。

3.10 患者應該承擔的責任

患者的期望和他們的責任同樣非常重要，要讓患者明白，達到治療的目標需要他們的參與和合作。例如，提供準確的全面的患者信息；參與制訂治療的目標；參與監(jiān)護計劃的制訂和實施（包括患者教育和患者指導，收集重要的臨床數(shù)據(jù)等）；堅持記錄藥品的使用情況，患者的體征、癥狀和檢查結果的日記，用于評價藥物治療的有效性、安全性和依從性。一旦出現(xiàn)藥物治療的某些變化或者問題，要在傷害發(fā)生之前盡快與臨床藥師取得聯(lián)系，不管什么時候有問題可隨時咨詢。

（待續(xù)）

楊赴云，女，副主任藥師。研究方向：臨床藥學?，F(xiàn)在加拿大溫哥華社區(qū)藥房任職，曾赴英國學習臨床藥學2年。E-mail：fyy0326@sina.com