標(biāo)明RCT的中醫(yī)藥治療癌痛文獻(xiàn)94篇質(zhì)量分析

癌性疼痛是中晚期癌癥患者難以解決的并發(fā)癥,給患者帶來(lái)難以忍受的痛苦及精神折磨，如何有效地緩解或消除癌痛是臨床工作中十分棘手的問(wèn)題。近年來(lái)大量的臨床研究報(bào)道提示中醫(yī)藥治療癌痛確有療效，且其臨床試驗(yàn)報(bào)道的數(shù)量也呈逐年上升的趨勢(shì)，但有關(guān)癌痛的研究報(bào)告質(zhì)量卻參差不齊，如嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)臨床研究文獻(xiàn)較少，缺乏安全性評(píng)價(jià)等。由于臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)的不規(guī)范性，導(dǎo)致不能客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療癌痛的有效性及安全性，嚴(yán)重影響治療藥物療效的評(píng)價(jià)。本研究收集1989～2009年發(fā)表的中醫(yī)藥治療癌痛的臨床研究文獻(xiàn)，從幾個(gè)方面分析中醫(yī)藥治療癌痛臨床研究在科研方案設(shè)計(jì)方面的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，從而對(duì)研究文獻(xiàn)質(zhì)量的總體水平作出評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索范圍

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)全文版(CQVIP)1989～2009年的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以“癌痛”為第一檢索詞，以“中醫(yī)”或“中藥”或“中醫(yī)藥”為第二檢索詞，在結(jié)果中進(jìn)行第二次檢索。共檢索到與中醫(yī)藥治療癌痛相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)234篇。通過(guò)全文閱讀，將文中提到“隨機(jī)”、“隨機(jī)對(duì)照”、“隨機(jī)分配”字樣的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)納入，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT文獻(xiàn)94篇。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道、個(gè)案報(bào)道排除；重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)和重復(fù)數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容

參考《中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范》(CONSORT for TCM)清單項(xiàng)目[1]，確定本研究對(duì)RCT文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)估內(nèi)容，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)分配方法、盲法、對(duì)照、基線資料、樣本含量、不良反應(yīng)、統(tǒng)計(jì)方法、隨訪等11個(gè)方面。

以百分率表示文獻(xiàn)構(gòu)成比，進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

采用前述檢索策略于CNKI中檢到660篇，于CQVIP中檢到857篇文獻(xiàn)，按照上述排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行剔除后，最終獲得臨床試驗(yàn)研究文獻(xiàn)234篇，符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)94篇，按照評(píng)估內(nèi)容中11項(xiàng)條目進(jìn)行對(duì)比得出分析結(jié)果，見(jiàn)表1。

3 討論

通過(guò)對(duì)入選文獻(xiàn)的分析，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療癌痛標(biāo)明臨床RCT的文獻(xiàn)在質(zhì)量上尚存在一些不足，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)描述不清晰

診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)是試驗(yàn)納入研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)，可以使研究對(duì)象具有同一性。結(jié)果分析可見(jiàn)，在惡性腫瘤診斷方面有73篇文獻(xiàn)(77.66%)提及臨床診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)，其中僅有4篇參考《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》，4篇采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余只在文獻(xiàn)中簡(jiǎn)單提及經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)以及臨床證實(shí)為惡性腫瘤；而在疼痛程度判定方面有38篇文獻(xiàn)參考Venterffridda介紹的WHO批準(zhǔn)的VRS法，8篇采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)進(jìn)行判定。闡述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)為52篇，占55.32%，但仍有16篇文獻(xiàn)只是散在的描述，沒(méi)有具體列出條目。

3.2 研究方案設(shè)計(jì)方面存在的問(wèn)題

3.2.1 隨機(jī)分配方法及盲法應(yīng)用的缺失

隨機(jī)是指不受研究者的主觀愿望或客觀上無(wú)意識(shí)的影響，使每個(gè)受試者對(duì)象都有完全均等的機(jī)會(huì)被抽取或分配到對(duì)照組或試驗(yàn)組中去。雖然隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已被公認(rèn)為干預(yù)性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，也是評(píng)價(jià)新藥最符合需要的研究方式，但不意味著只要文獻(xiàn)中提到“隨機(jī)”、“隨機(jī)地”、“隨機(jī)化”等詞語(yǔ)就表示該文獻(xiàn)為真正的RCT文獻(xiàn)。我們檢索的94篇RCT文獻(xiàn)中僅有12篇文章具體地描述了隨機(jī)方法(見(jiàn)表1)，另有10篇文獻(xiàn)是按照患者入院先后順序隨機(jī)分組的，此種方法產(chǎn)生的隨機(jī)序列因分配順序不能被充分隱藏故稱為“半隨機(jī)或假隨機(jī)”[3]。其余文獻(xiàn)未能對(duì)隨機(jī)步驟進(jìn)行詳細(xì)描述，這樣會(huì)降低隨機(jī)化的可信度，因此研究者在臨床總結(jié)報(bào)告中應(yīng)將具體的隨機(jī)分配方法描述清楚。整個(gè)臨床試驗(yàn)過(guò)程中采用隨機(jī)分配隱藏和盲法是為了克服研究者或受試者的偏倚和主觀偏見(jiàn)。分析結(jié)果可見(jiàn)，僅有7篇文獻(xiàn)采用了盲法給藥。然而考慮到中藥給藥的特殊性，尤其是口服湯劑，如何采用盲法仍是需要繼續(xù)探討的問(wèn)題。

表1 中醫(yī)藥治療癌痛臨床RCT文獻(xiàn)分析結(jié)果

3.2.2 統(tǒng)計(jì)方法描述不詳細(xì)

統(tǒng)計(jì)分析錯(cuò)誤可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論，在臨床總結(jié)報(bào)告中應(yīng)避免這類問(wèn)題發(fā)生。因此在描述和使用統(tǒng)計(jì)方法時(shí)，應(yīng)該具體說(shuō)明統(tǒng)計(jì)哪種數(shù)值使用何種統(tǒng)計(jì)方法，以便增強(qiáng)可重復(fù)性。納入的94篇文獻(xiàn)中有58篇文獻(xiàn)(61.70%)對(duì)所使用的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行了說(shuō)明，36篇文獻(xiàn)沒(méi)有說(shuō)明統(tǒng)計(jì)方法。

3.2.3 不良反應(yīng)及隨訪重視不足

不良反應(yīng)是試驗(yàn)的效應(yīng)指標(biāo)，反映試驗(yàn)藥物的有效性及安全性，與試驗(yàn)的結(jié)論相關(guān)。根據(jù)藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)的要求,要對(duì)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)告和觀察。從分析結(jié)果可知60.64%的文獻(xiàn)具體描述了治療中發(fā)生的不良反應(yīng)，但絕大多數(shù)為化療后及對(duì)照藥物引起的副反應(yīng)。本項(xiàng)研究中57篇記錄了不良事件的具體報(bào)告，其中僅有29篇文獻(xiàn)記錄各組不良事件的癥狀和例數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；28篇文獻(xiàn)只提到不良事件的癥狀但未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。另37篇文獻(xiàn)未進(jìn)行不良事件的觀察。此外，94篇文獻(xiàn)中有52篇為單純中醫(yī)藥治療癌痛的文獻(xiàn)，其余均為中醫(yī)藥聯(lián)合西藥(阿片類藥物)以及西醫(yī)療法治療癌痛的臨床研究文獻(xiàn)。而癌痛患者長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用阿片類藥物會(huì)引起不同程度的不良反應(yīng)，通常會(huì)影響患者生活質(zhì)量，因此癌痛患者在進(jìn)行臨床試驗(yàn)結(jié)束后應(yīng)定期進(jìn)行家庭隨訪，對(duì)阿片類藥物引起的不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療，以提高患者的生活質(zhì)量。但納入的所有文獻(xiàn)中僅有一篇提及隨訪及確切的隨訪時(shí)間。

綜上所述，國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥治療癌痛的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)呈逐年增多的趨勢(shì)，但質(zhì)量仍有需要進(jìn)一步提高和改進(jìn)，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，缺乏安全性評(píng)價(jià)等，需要在今后的研究中加以重視。中醫(yī)藥學(xué)者在今后的工作中應(yīng)根據(jù)中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范的要求，清楚、正確、規(guī)范地報(bào)告中醫(yī)臨床研究設(shè)計(jì)的方法與結(jié)果，力求獲得的研究結(jié)論真實(shí)、客觀和具有說(shuō)服力，以便讀者能夠更準(zhǔn)確地理解中醫(yī)藥臨床總結(jié)報(bào)告，將研究成果更好地推廣與應(yīng)用，提高中醫(yī)藥治療水平。

[1]吳泰相，李幼平，卞兆祥，等.中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2007, 7 (8)：601-605.

[2]毛兵，王剛，陳小東，等.《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》發(fā)表隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2006, 6 (4)：297-304.

[3]劉君玉，張利平，文仁都，等.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文評(píng)估[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2006, 21 (24)：16.