格拉司瓊復(fù)合利多卡因靜脈預(yù)處理減輕異丙酚所致注射痛和嘔吐的臨床觀察

傅海青

（浙江舟山人民醫(yī)院麻醉科，舟山市 316000）

異丙酚作為一種常用的靜脈麻醉藥，有很多優(yōu)點(diǎn)，如誘導(dǎo)平順、起效迅速和麻醉后蘇醒時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，但臨床過程中也有一些缺陷。其中，注射中產(chǎn)生局部疼痛是最主要的缺陷[1]。臨床已經(jīng)嘗試采取各種不同措施來減輕異丙酚注射痛的發(fā)生，如將制劑冷卻使用、稀釋使用、或者配合其它各種藥物使用；其中，以聯(lián)合局麻藥利多卡因?yàn)樽畛Ｓ肹2]。筆者采用隨機(jī)、對照、雙盲的臨床試驗(yàn)研究方法，以特異性5-HT受體拮抗藥格拉司瓊復(fù)合局麻藥利多卡因進(jìn)行靜脈預(yù)處理，觀察這種措施減輕異丙酚靜脈注射過程中產(chǎn)生注射痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行腹腔鏡膽囊摘除手術(shù)患者400例，美國麻醉學(xué)會(huì)（ASA）術(shù)前患者情況評級[1]I～Ⅱ級，所有病例既往均無藥物過敏史，尤其是特異性5-HT受體拮抗藥格拉司瓊、局麻藥利多卡或異丙酚過敏史，所有病例均沒有合并外周血管相關(guān)疾病、無合并慢性疼痛綜合征或無外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，并排除在術(shù)前24 h內(nèi)有口服止痛藥或接受了其他鎮(zhèn)痛治療的患者。隨機(jī)分為對照組（A組）、利多卡因組（B組）、格拉司瓊組（C組）和格拉司瓊復(fù)合利多卡因組（D組）4組，每組100例。靜脈預(yù)處理液分別為：A組氯化鈉注射液3 mL；B組利多卡因20 mg；C組格拉司瓊2 mg；D組2 mg格拉司瓊和20 mg利多卡因混合液。4組中，藥液不足3 mL的均以氯化鈉注射液稀釋為3 mL。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已與患者簽定知情同意書。

1.2 所用藥品

特異性5-HT受體拮抗藥格拉司瓊為西安力邦制藥有限公司所生產(chǎn)的鹽酸格拉司瓊注射液（3 mg/3 mL），利多卡因選用重慶太極制藥有限公司生產(chǎn)的10 mL包裝規(guī)格的利多卡因，異丙酚采用西安力邦制藥有限公司所生產(chǎn)的20 mL包裝規(guī)格普魯泊福。本研究中的全部配置和使用均在室溫下進(jìn)行（20℃左右）。

1.3 麻醉方法

全部患者在術(shù)前6 h禁食，術(shù)前停用其它藥物，入手術(shù)室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（1～3 L·min－1）。連接監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓、血氧飽和度（SpO2）等。在手背淺靜脈建立靜脈通道，置人20 G套管針推注5 mL氯化鈉注射液后固定備用。為了減少局部器官靜脈所含血液對藥物的稀釋，所有患者在麻醉前均先關(guān)閉輸液通道，并將上臂高舉15～20 s。然后將患者前臂結(jié)扎以阻斷該患肢局部的回流靜脈，首先緩慢（1 min）注射預(yù)處理液3 mL后將止血帶松開，開始注射異丙酚，推注速度為0.5 mL·s－1。在注入量達(dá)到患者全部預(yù)計(jì)用藥量的1/4時(shí)（約2 mg·kg－1），開始對患者注射部位局部進(jìn)行疼痛情況評分[1]，繼續(xù)給予藥物剩余量以及2～3 mg·kg－1芬太尼、2 mg·kg－1琥珀膽堿、0.05 mg·kg－1咪唑安定誘導(dǎo)插管后開始進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中以七氟醚、瑞芬太尼、維庫溴銨進(jìn)行維持麻醉，監(jiān)測患者血壓、ECG、SpO2調(diào)節(jié)異丙醇的用量。術(shù)后60 min開始隨訪局部疼痛情況。主要內(nèi)容為：是否產(chǎn)生局部疼痛，有無紅腫、風(fēng)團(tuán)產(chǎn)生等各種反應(yīng)，同時(shí)還要關(guān)注患者是否產(chǎn)生寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛、嘔吐等狀況。為了避免偏倚產(chǎn)生，本研究中由一名高年資麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)并完成所有藥品的配置，另一名醫(yī)師專職負(fù)責(zé)給藥、局部疼痛評分和對患者進(jìn)行術(shù)后不良反應(yīng)情況的隨訪觀察。

1.4 注射局部疼痛的評估

對患者注射部位產(chǎn)生的局部疼痛選用最常用的ASA評分系統(tǒng)進(jìn)行評分[1]。其中，患者經(jīng)詢問后主訴無疼痛者為0分；疼痛存在，但是患者無任何表情和行為的異常表現(xiàn)者為1分；不經(jīng)醫(yī)生詢問即明確表示局部疼痛的存在，或者主訴存在疼痛并同時(shí)伴有輕度行為和表情的異常者為2分；主訴存在疼痛且有手臂退縮、面部流淚和痛苦等表情者為3分。在整個(gè)注射過程中及時(shí)對患者訴說的疼痛級別進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中對所有各組全部數(shù)據(jù)均用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，對所有計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 各組病例一般情況及各組病例用藥情況比較

A、B、C、D組患者年齡、體質(zhì)量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中各組患者所注射的異丙酚的用量差別也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 各組病例一般情況及各組病例用藥情況比較Tab 1 Comparison of general information and medication condition among those groups

2.2 異丙酚注射痛發(fā)生情況

各組患者注射痛程度及發(fā)生率見表2。

表2 各組異丙酚注射痛發(fā)生情況比較（n，%）Tab 2 Comparison of propofol injection pain among those groups（n，%）

B、C、D組與A組比，未產(chǎn)生注射痛的病例數(shù)較多，產(chǎn)生重度注射疼痛的病例數(shù)較少，各組與A組間注射痛發(fā)生的數(shù)量和程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D組與B、C組比較，不產(chǎn)生注射痛的病例數(shù)較多，產(chǎn)生中度注射疼痛的病例數(shù)較少，各組間注射痛發(fā)生的數(shù)量和程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組與C組組間比較，注射痛發(fā)生的數(shù)量和程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

所以，筆者認(rèn)為B、C、D組方法與A組方法比較發(fā)生異丙酚局部注射痛程度較輕，3種方法均可有效減輕異丙酚局部注射痛的產(chǎn)生，其中以D組進(jìn)行靜脈預(yù)處理的效果更好。

2.3 各項(xiàng)指標(biāo)比較

與術(shù)前比較，A組和B、C組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）較術(shù)前均稍有下降，但無顯著性差異（P＞0.05）；心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）；D組SBP、DBP、HR及SpO2較術(shù)前均明顯下降（P＜0.05），B、C、D組與A組比較，SpO2較術(shù)前均明顯下降（P＜0.05），D組術(shù)后SpO2低于格B、C組（P＜0.05），詳見表3。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)

全部病例在術(shù)后1 h開始進(jìn)行隨訪，D組惡心嘔吐和寒戰(zhàn)發(fā)生率低于B組和C組（P＜0.05），結(jié)果見表4。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of KPIs

表4 各組術(shù)后不良反應(yīng)比較（n，%）Tab 4 Comparison of adverse reaction after operation（n，%）

3 討論

3.1 異丙酚產(chǎn)生注射痛的機(jī)制

異丙酚是一種新型的非巴比妥類靜脈全麻藥，它對心血管有負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)及負(fù)性變時(shí)的作用；對外周血管有直接擴(kuò)張作用，降低外周血管阻力；對肺循環(huán)影響不明顯。但是，該藥在靜脈注射中產(chǎn)生局部疼痛是其最大的缺點(diǎn)。目前，研究認(rèn)為異丙酚注射局部產(chǎn)生注射痛可能是因?yàn)楫惐訉ρ鼙谔弁锤惺芷鞯闹苯哟碳ぷ饔?，也有可能是因激活緩激肽系統(tǒng)導(dǎo)致各種致痛細(xì)胞因子等介質(zhì)的釋放進(jìn)而對血管內(nèi)痛覺感受器產(chǎn)生刺激等。有研究[2]表明，通過降低給藥速度、給予不同的載液進(jìn)行異丙酚沖洗減少藥物在血管內(nèi)皮上的滯留時(shí)間、稀釋藥物的濃度、降低異丙酚保存和注射的環(huán)境溫度、鎮(zhèn)痛藥物與異丙酚混合注射等方法干預(yù)，可明顯降低異丙酚注射局部產(chǎn)生注射痛的發(fā)生率，各種措施中以局麻藥利多卡因的復(fù)合效果最為明顯[3，4]。

3.2 目前對異丙酚注射痛的預(yù)防

目前有很多的方法用于預(yù)防異丙酚注射痛，包括與利多卡因、硫酸鎂等混合注射，注藥前靜注芬太尼、非甾體類抗炎藥等。其他方法還可以通過降低異丙酚溫度、應(yīng)用載液、加快注藥速度、稀釋藥液、選擇較粗的肘前靜脈給藥等減輕異丙酚注射痛[5]。

3.3 格拉司瓊復(fù)合利多卡因防治異丙酚注射痛的機(jī)制

目前，有效預(yù)防異丙酚注射痛的方法是用利多卡因混合異丙酚靜脈注射[6]。利多卡因又名賽羅卡因（xylocaine），是目前應(yīng)用最多的局麻藥，可用于多種形式的局部麻醉，主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉[7]。利多卡因進(jìn)行靜脈預(yù)處理后再給予異丙酚，能有效降低異丙酚注射痛的發(fā)生和減輕疼痛的程度[8]。格拉司瓊是一種特異性5-HT受體拮抗藥，對因手術(shù)引起的惡心和嘔吐具有良好的預(yù)防和治療作用。近年研究表明[9，10]，格拉司瓊還具有抗傷害性疼痛的作用。其發(fā)生作用的機(jī)制可能是通過阻斷痛覺傳導(dǎo)信號通路相關(guān)的Na+通道以及作用于5-HT受體。本試驗(yàn)中，應(yīng)用格拉司瓊和利多卡因后注射部位注射痛的發(fā)生率顯著低于對照組，說明格拉司瓊與利多卡因均可較好的減輕異丙酚應(yīng)用過程中所發(fā)生的注射部位局部注射痛。其中，格拉司瓊復(fù)合利多卡因組注射局部發(fā)生注射痛的發(fā)生率比單用格拉司瓊、利多卡因組均低，說明格拉司瓊與利多卡因同時(shí)應(yīng)用進(jìn)行靜脈預(yù)處理能取得更好的降低局部注射痛的效果。另外，格拉司瓊組及格拉司瓊復(fù)合利多卡因組術(shù)后各種不良反應(yīng)，如嘔吐、寒戰(zhàn)等發(fā)生率也顯著低于對照組和利多卡因組，這與格拉司瓊通過拮抗中樞化學(xué)感受區(qū)及外周迷走神經(jīng)末梢的特異性5-HT受體，抑制惡心、嘔吐的發(fā)生相關(guān)[11]。

綜上所述，特異性5-HT受體拮抗藥格拉司瓊復(fù)合局麻藥利多卡因進(jìn)行靜脈預(yù)處理很好的降低異丙酚注射局部注射痛的發(fā)生以及疼痛程度，還具有預(yù)防術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)、嘔吐、惡心等各種不良反應(yīng)的能力，具有比較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但因樣本及條件限制，臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步證實(shí)。

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